Hypersensitivity Pneumonitis (HP): Clinical Manifestations, Diagnosis
ภาพรวม
Hypersensitivity pneumonitis (HP) เป็น immune-mediated
interstitial lung disease (ILD) จากการสูดดม antigen ซ้ำ ๆ ปัจจุบันแบ่งเป็น
- Nonfibrotic
HP (predominantly inflammatory)
- Fibrotic
HP (มี pulmonary fibrosis)
การแบ่งชนิดนี้มีความสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคมากกว่าการแบ่งแบบเดิม
(acute/subacute/chronic)
Clinical manifestations
อาการ
อาการที่พบบ่อยที่สุด
- Progressive
dyspnea
- Dry
cough
อาการร่วม
- Chest
tightness
- Fever
- Chills
- Malaise
- Weight
loss
ลักษณะการเริ่มอาการ
- Acute
(วัน–สัปดาห์)
- Recurrent
episodes
- Chronic
(หลายเดือน–หลายปี)
Nonfibrotic HP มักมีอาการเฉียบพลันและมี
systemic symptoms
Fibrotic HP มักเริ่มช้าและค่อย ๆ
เหนื่อยมากขึ้น
Physical examination
อาจพบ
- Tachypnea
- Fine
crackles
- Mid-inspiratory
squeaks (squawks) เป็น clue สำคัญของ
HP
- Clubbing
(advanced disease)
ไม่ค่อยพบ wheezing
Chest X-ray
อาจปกติได้
หรือพบ
- Micronodules
- Reticular
opacity
Distribution แตกต่างกัน
- Bird
fancier's disease →
upper lung
- Summer-type
HP → lower lung
CXR sensitivity ต่ำ
ไม่ควรใช้ยืนยันหรือ exclude โรค
Initial evaluation
ควรสงสัย HP เมื่อ
- มีประวัติสัมผัส antigen
- มี ILD ที่อธิบายไม่ได้
วัตถุประสงค์
1.
หา antigen
2.
ประเมินความรุนแรง
3.
หา imaging pattern
4.
พิจารณา BAL/biopsy หากยังไม่ชัดเจน
Exposure history (สำคัญที่สุด)
ถามละเอียดเกี่ยวกับ
- อาชีพ
- งานอดิเรก
- บ้าน
- สัตว์เลี้ยง
- นก
- Feather
pillow
- Humidifier
- Hot
tub
- Mold
- Farm
- Chemicals
อย่างไรก็ตาม
ประมาณ 60% หา antigen
ไม่พบ แม้ซักประวัติอย่างละเอียด
Laboratory
Serum specific IgG
เช่น
- Ouchterlony
precipitin
- ELISA
- ImmunoCAP
ข้อควรจำ
Positive
≠ HP
เพราะบ่งบอกเพียงว่า
เคยสัมผัส antigen
Negative
≠ exclude HP
เนื่องจากมี false negative สูง โดยเฉพาะ chronic/fibrotic HP
ไม่แนะนำ
- Skin
test
- IgE
test
เพราะ HP เป็น IgG-mediated
ไม่ใช่ IgE-mediated
Inflammatory markers
อาจสูง
- ESR
- CRP
- LDH
- Rheumatoid
factor
แต่ ไม่มี diagnostic value
Pulmonary function test
พบบ่อย
- Restrictive
defect
- ↓DLCO
- Desaturation
บางราย
- Obstructive
- Mixed
pattern
DLCO มักลดแทบทุกราย
HRCT (การตรวจสำคัญที่สุด)
Nonfibrotic HP
ลักษณะเด่น
- Ground-glass
opacity
- Poorly
defined centrilobular nodules
- Mosaic
attenuation
- Air
trapping
Three-density pattern (Headcheese sign)
เป็น imaging finding ที่จำเพาะมากสำหรับ
HP
ประกอบด้วย
- Ground
glass
- Normal
lung
- Air
trapping
อยู่ร่วมกันในภาพเดียว
Fibrotic HP
พบ
- Reticulation
- Architectural
distortion
- Traction
bronchiectasis
- Honeycombing
(พบได้แต่ไม่เด่น)
- Mosaic
attenuation
- Air
trapping
- Centrilobular
nodules
ลักษณะที่ช่วยแยกจาก IPF คือ
Fibrosis + small airway disease
เช่น
- Mosaic
attenuation
- Three-density
pattern
- Air
trapping
BAL
ไม่จำเป็นทุกราย
แต่ช่วยเมื่อ
- Diagnosis
ไม่ชัด
- HRCT
ไม่จำเพาะ
Finding
BAL lymphocytosis
20%
มักพบ
50%
ใน nonfibrotic HP
แต่ chronic fibrotic HP อาจมี
lymphocyte ต่ำได้ โดยเฉพาะหากหยุดสัมผัส antigen มานาน
Lung biopsy
ข้อบ่งชี้
เมื่อ
- HRCT ไม่จำเพาะ
- Exposure
history ไม่ชัด
- Differential
diagnosis ยังมาก
Histopathology ของ Nonfibrotic HP
Classic triad
1.
Cellular bronchiolitis
2.
Poorly formed non-necrotizing granulomas
3.
Chronic interstitial lymphocytic pneumonitis
Granuloma ของ HP
- เล็ก
- ไม่ชัด
- Poorly
formed
ต่างจาก
Sarcoidosis
ซึ่งเป็น
well-formed granuloma
Fibrotic HP pathology
พบ
- UIP-like
fibrosis
- NSIP-like
fibrosis
พร้อม
- Poorly
formed granuloma
- Giant
cells
- Organizing
pneumonia
Airway-centered fibrosis สนับสนุน HP แต่ไม่จำเพาะ
Trial of antigen avoidance
ถ้าหยุดสัมผัส antigen แล้ว
- อาการดีขึ้น
- CT ดีขึ้น
ช่วยสนับสนุน diagnosis
Fibrotic HP
อาจดีขึ้นเพียงบางส่วนหรือไม่ดีขึ้นเลย
Diagnostic approach
สามารถวินิจฉัยได้จาก
Typical HP
- Exposure
history
- Compatible
clinical picture
- Typical
HRCT
- ± ดีขึ้นหลัง antigen avoidance
ไม่จำเป็นต้อง biopsy
แต่ถ้า
- HRCT
ไม่จำเพาะ
- Exposure
ไม่ชัด
- BAL ไม่สนับสนุน
ควรทำ
- BAL
- Cryobiopsy/TBLB
- Surgical
lung biopsy
- Multidisciplinary
discussion (MDD)
Clinical clues ที่ช่วยวินิจฉัย HP
ได้แก่
- มี known antigen exposure
- อาการเป็นซ้ำหลังสัมผัส
- อาการเกิดภายใน 4–8 ชั่วโมง หลังสัมผัส
- Weight
loss
- Crackles
- Positive
serum precipitins (สนับสนุนการสัมผัส แต่ไม่ใช่การยืนยันโรค)
Differential diagnosis
ควรแยกจาก
- Idiopathic
pulmonary fibrosis (IPF)
- NSIP
- Organizing
pneumonia
- Sarcoidosis
- Organic
dust toxic syndrome (ODTS)
- Hot
tub lung
- Chronic
bronchitis
- Occupational
asthma
- Airway-centered
interstitial fibrosis
HP vs IPF
|
Feature |
HP |
IPF |
|
Exposure |
มักพบ |
ไม่มี |
|
Distribution |
Upper/mid lung หรือ
diffuse |
Basal predominant |
|
Air trapping |
พบบ่อย |
น้อย |
|
Mosaic attenuation |
พบบ่อย |
น้อย |
|
Three-density pattern |
จำเพาะ |
ไม่มี |
|
Centrilobular nodules |
พบบ่อย |
ไม่พบ |
|
BAL |
Lymphocytosis |
มักไม่เด่น |
|
Granuloma |
Poorly formed |
ไม่มี |
Key points สำหรับแพทย์
- การซักประวัติการสัมผัส antigen เป็นหัวใจของการวินิจฉัย
HP
- HRCT
เป็นการตรวจสำคัญที่สุด โดย nonfibrotic HP มี ground-glass opacity, centrilobular nodules, mosaic
attenuation และ air trapping ส่วน fibrotic
HP มี fibrosis ร่วมกับ small
airway disease
- Three-density
pattern (headcheese sign) เป็นลักษณะทาง HRCT ที่มีความจำเพาะสูงต่อ HP
- BAL
lymphocytosis >20% สนับสนุนการวินิจฉัย แต่ผลปกติ ไม่สามารถตัดโรคได้
โดยเฉพาะใน fibrotic HP
- Serum
specific IgG ใช้เป็นหลักฐานของ การสัมผัส antigen
ไม่ใช่การยืนยันโรค
- หากประวัติการสัมผัสและ HRCT มีลักษณะจำเพาะ
มักวินิจฉัยได้โดย ไม่ต้องตัดชิ้นเนื้อ แต่กรณีไม่ชัดเจนควรพิจารณา BAL,
lung biopsy และ multidisciplinary discussion (MDD)
เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น