Migraine: Prevention
การรักษาเชิงป้องกัน (preventive
therapy) มีเป้าหมายเพื่อลดความถี่ ความรุนแรง และระยะเวลาของ migraine
attack ลด disability และป้องกันการเปลี่ยนจาก
episodic migraine ไปเป็น chronic migraine
ข้อบ่งชี้ในการเริ่ม Preventive
Therapy
พิจารณาเมื่อมีอย่างใดอย่างหนึ่ง
1. Frequent migraine
โดยทั่วไป
- ≥4
headache days/month
2. Significant disability
แม้ได้รับ acute treatment อย่างเหมาะสมแล้ว
3. Acute treatment failure
- ตอบสนองไม่ดี
- มี contraindication
- มี adverse effect มาก
4. Medication overuse risk
5. Special migraine syndromes
- Hemiplegic
migraine
- Migraine
with brainstem aura
- Persistent
aura without infarction
- Migrainous
infarction
เป้าหมายการรักษา
- ลด frequency
- ลด severity
- ลด duration
- เพิ่ม response ต่อ acute treatment
- ลด disability
- ป้องกัน chronic migraine
เป้าหมายที่ใช้ในงานวิจัยส่วนใหญ่
≥50% reduction in monthly migraine days (MMD)
First-Line Preventive Agents
ปัจจุบันถือเป็น first-line
Antidepressants
- Amitriptyline
- Venlafaxine
Beta-blockers
- Propranolol
- Metoprolol
Anticonvulsant
- Topiramate
CGRP antagonists
- Erenumab
- Fremanezumab
- Galcanezumab
- Eptinezumab
- Atogepant
- Rimegepant
วิธีเลือกยาให้เหมาะกับผู้ป่วย
|
Comorbidity |
Drug ที่เหมาะ |
|
Hypertension |
Propranolol, Metoprolol |
|
Depression |
Amitriptyline, Venlafaxine |
|
Anxiety |
Venlafaxine |
|
Insomnia |
Amitriptyline |
|
Obesity |
Topiramate |
|
Epilepsy |
Topiramate, Valproate |
|
Raynaud phenomenon |
Verapamil |
|
Childbearing age |
หลีกเลี่ยง Valproate,
Topiramate ถ้าตั้งครรภ์ได้ |
หลักการใช้ Preventive Therapy
Start low, go slow
เริ่มขนาดต่ำก่อน
เพิ่มทีละน้อยจน
- ได้ผล
- เกิด side effect
- ถึง target dose
ประเมินผลช้า
- อย่างน้อย 8–12 สัปดาห์
- หลายยาต้องใช้ 3–6 เดือนจึงเห็นผลเต็มที่
ระยะเวลาการรักษา
หากควบคุมอาการได้ดี
มักพิจารณาลดยาหลัง
- 6–12
เดือนของการควบคุมอาการที่ดี
Beta Blockers
มีหลักฐานดีที่สุด
Propranolol
เริ่ม
- 20
mg bid
Dose
- 40–240
mg/day
Metoprolol
เริ่ม
- 25
mg bid
Dose
- 50–200
mg/day
Nadolol
- 20–240
mg/day
Atenolol
- 25–100
mg/day
ข้อควรระวัง
หลีกเลี่ยงใน
- Bradycardia
- Hypotension
- Asthma
- Severe
depression
- Raynaud
phenomenon
ไม่ใช่ตัวเลือกแรกใน
- อายุ >60 ปี
- Smokers
Calcium Channel Blockers
Verapamil
เริ่ม
- 120
mg/day
Dose
- 120–240
mg/day
บางรายใช้ได้ถึง
- 480
mg/day
หลักฐานสนับสนุนไม่แข็งแรงเท่า beta
blocker หรือ topiramate
ARB / ACEI
Candesartan
หลักฐานค่อนข้างดี
Dose
- 8–16
mg/day
Response rate
≈50%
ข้อดี
- ทนยาได้ดี
- Side
effect ต่ำ
Lisinopril
Dose
- 10–20
mg/day
มีข้อมูลสนับสนุนแต่ยังน้อยกว่า candesartan
Amitriptyline
หนึ่งในยาที่ใช้บ่อยที่สุด
เริ่ม
- 10
mg hs
Dose
- 20–50
mg hs
- บางรายใช้ได้ถึง 100 mg/day
เหมาะกับ
- Insomnia
- Anxiety
- Depression
Side effects
- Sedation
- Dry
mouth
- Constipation
- Weight
gain
- Orthostatic
hypotension
- Urinary
retention
Venlafaxine
เริ่ม
- 37.5
mg/day
Dose
- 75–150
mg/day
เหมาะกับ
- Depression
- Anxiety
- Panic
disorder
- PPPD
(Persistent Postural-Perceptual Dizziness)
Topiramate
หนึ่งในยาที่มี efficacy สูงที่สุด
เริ่ม
- 25
mg/day
เพิ่มทุก 1 สัปดาห์
Target
- 50
mg bid
- รวม 100 mg/day
ประสิทธิภาพ
ประมาณ 50%
จะมี
≥50% reduction ของ migraine
frequency
Side effects
พบบ่อย
- Paresthesia
- Weight
loss
- Cognitive
slowing
- Word-finding
difficulty
- Memory
problem
- Fatigue
- Taste
change
ข้อดี
- เหมาะใน obese patients
ข้อเสีย
- Cognitive
adverse effects
Pregnancy
ห้ามใช้
เนื่องจาก
- Oral
cleft risk
- Low
birth weight
Valproate
Dose
- 500–1500
mg/day
ประสิทธิภาพดี
แต่ปัจจุบันใช้ลดลง
เพราะ adverse effects มาก
Side effects
- Weight
gain
- Tremor
- Somnolence
- Hair
loss
- Nausea
Contraindication
ห้ามใช้ใน
หญิงวัยเจริญพันธุ์
และ
Pregnancy
เนื่องจาก
- Major
congenital malformation
- ลด IQ ของบุตร
CGRP Antagonists
ถือเป็น major advance ของ
migraine prevention
Monoclonal antibodies
Erenumab
CGRP receptor antibody
Dose
- 70–140
mg SC monthly
นิยม
- 140
mg/month
Side effects
- Constipation
- Injection
site reaction
- Hypertension
Fremanezumab
- 225
mg monthly
หรือ
- 675
mg ทุก 3 เดือน
Galcanezumab
Loading
- 240
mg
Maintenance
- 120
mg monthly
Eptinezumab
- 100
mg IV q3 months
- เพิ่มได้ถึง 300 mg
Oral CGRP antagonists (Gepants)
Rimegepant
- 75
mg every other day
Atogepant
- 10–60
mg/day
ข้อดี
- ไม่ต้องฉีด
- Tolerability
ดี
ข้อควรระวังของ CGRP Antagonists
หลีกเลี่ยงใน
- Pregnancy
- Recent
stroke
- Recent
MI
รายงาน adverse effect ที่พบได้
- Hypertension
- Raynaud
phenomenon
- Angioedema
- Anaphylaxis
แต่โดยรวมถือว่าปลอดภัยสูง
Agents ที่ไม่แนะนำใน Episodic
Migraine
Botulinum toxin
ไม่มีประสิทธิภาพชัดเจนใน episodic
migraine
แนะนำเฉพาะ
Chronic migraine
(≥15 headache days/month)
Nutraceuticals
Riboflavin (Vitamin B2)
- 400
mg/day
เริ่มเห็นผลหลัง
- 3 เดือน
Coenzyme Q10
- 100
mg tid
Magnesium
- Magnesium
oxide 400–600 mg/day
ผลการศึกษายังไม่สม่ำเสมอ
แต่นิยมใช้เพราะปลอดภัย
Nonpharmacologic Prevention
มีหลักฐานสนับสนุนระดับปานกลาง
Lifestyle
- Sleep
hygiene
- Regular
meals
- Regular
exercise
- Weight
control
- Trigger
avoidance
- Headache
diary
Behavioral therapies
- Biofeedback
- Relaxation
training
- CBT
Acupuncture
มีประโยชน์บางส่วน
แต่ไม่ได้เหนือกว่า sham acupuncture มากนัก
Neuromodulation
- Supraorbital
stimulation
- TMS
- Remote
electrical neuromodulation
อาจช่วยในผู้ป่วย selected cases
Practical Approach สำหรับแพทย์
Episodic migraine 4–14 วัน/เดือน
ตัวเลือกแรก
1.
Propranolol
2.
Metoprolol
3.
Amitriptyline
4.
Venlafaxine
5.
Topiramate
6.
CGRP antagonist
Obesity
→
Topiramate
Insomnia
→
Amitriptyline
Anxiety / Depression
→
Venlafaxine หรือ Amitriptyline
Hypertension
→
Propranolol / Metoprolol / Candesartan
Failed ≥2 preventive drugs
→ CGRP
antagonist
Key Pearls
- เริ่ม preventive therapy เมื่อมี ≥4
headache days/month หรือมี disability สูง
- First-line
ที่มีหลักฐานดีที่สุด: Topiramate, Amitriptyline,
Venlafaxine, Propranolol, Metoprolol, CGRP antagonists
- Topiramate
มี efficacy สูงแต่ cognitive
side effect พบบ่อย
- Amitriptyline
เหมาะในคนที่นอนไม่หลับ
- Candesartan
เป็นทางเลือกที่ efficacy ดีและ tolerability
สูง
- CGRP
antagonists เป็นยาที่มี efficacy และ tolerability
ดีที่สุดในปัจจุบัน แต่ราคาสูง
- Botulinum
toxin ไม่แนะนำใน episodic migraine แต่ใช้ใน
chronic migraine
- Lifestyle
modification และ headache diary ควรทำในผู้ป่วยทุกคน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น