วันอาทิตย์ที่ 7 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Migraine: Acute treatment

Migraine: Acute treatment

การรักษา migraine attack ควรให้ยา เร็วที่สุดตั้งแต่ระยะต้นของอาการ โดยเฉพาะก่อนเกิด central sensitization หรือ cutaneous allodynia เพราะประสิทธิภาพของยา โดยเฉพาะ triptans จะลดลงเมื่ออาการดำเนินไปแล้ว

หลักการสำคัญ

เป้าหมาย

  • Pain free ภายใน 2 ชั่วโมง
  • กลับไปทำกิจวัตรได้
  • ลด recurrence
  • ลด ER revisit
  • ป้องกัน medication overuse headache (MOH)

เลือกยาตามความรุนแรง

Mild migraine

First-line

  • NSAIDs
  • Acetaminophen

หากตอบสนองไม่ดี

→ เพิ่ม triptan

Moderate-Severe migraine

First-line

  • Triptan ± NSAID

หากใช้ triptan ไม่ได้

  • CGRP antagonist (gepant)
  • Lasmiditan
  • DHE

Severe nausea/vomiting

ใช้ non-oral route

  • SC sumatriptan
  • Intranasal triptan
  • Intranasal zavegepant
  • IV/IM antiemetics
  • IV DHE

NSAIDs

ใช้ใน mild-moderate migraine

ยาที่มีหลักฐานสนับสนุน

Drug

Dose

Aspirin

900–1000 mg

Ibuprofen

400–600 mg

Naproxen

275–825 mg

Diclofenac

50–100 mg

Celecoxib

ตาม formulation

Ketorolac

30 mg IV หรือ 60 mg IM

Ketorolac เหมาะใน ED

ข้อควรระวัง

  • CKD
  • GI bleeding
  • Elderly
  • Anticoagulant use

Acetaminophen

ขนาด

  • 1000 mg PO

เหมาะใน

  • Mild migraine
  • Pregnancy
  • NSAID contraindication

อาจใช้ร่วมกับ

  • NSAID
  • Caffeine

เพื่อเพิ่ม efficacy

Triptans

กลไก

5HT1B/1D agonist

  • ลด CGRP release
  • ยับยั้ง trigeminovascular transmission
  • ลด neurogenic inflammation

ยาที่ใช้บ่อย

Sumatriptan

PO

  • 50–100 mg
  • Repeat หลัง 2 hr
  • Max 200 mg/day

SC

  • 6 mg
  • Repeat หลัง 1 hr
  • Max 12 mg/day

Nasal

  • 20 mg
  • Max 40 mg/day

Rizatriptan

  • 10 mg PO

Zolmitriptan

  • 2.5–5 mg PO หรือ nasal

Eletriptan

  • 40 mg PO

มี efficacy สูงที่สุดตัวหนึ่งในกลุ่ม triptan

จุดสำคัญ

ให้เร็วที่สุด

ก่อนเกิด allodynia

หากตัวหนึ่งไม่ได้ผล

→ ลอง triptan ตัวอื่นได้

ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ sumatriptan อาจตอบสนองต่อ naratriptan หรือ rizatriptan ได้

Contraindications

หลีกเลี่ยงใน

  • Ischemic heart disease
  • Prior stroke/TIA
  • Prinzmetal angina
  • Uncontrolled hypertension
  • Hemiplegic migraine
  • Migraine with brainstem aura

ห้ามใช้ร่วมกับ

  • Ergotamine/DHE ภายใน 24 ชั่วโมง

Triptan + NSAID

มีประสิทธิภาพดีกว่าใช้เดี่ยว

สูตรที่มีข้อมูลดีที่สุด

Sumatriptan + Naproxen

  • Sumatriptan 85 mg
  • Naproxen 500 mg

ข้อดี

  • Pain-free rate สูงขึ้น
  • Recurrence ต่ำลง
  • Sustained response ดีกว่า

Antiemetics

ใช้ได้ทั้ง

  • แก้ nausea/vomiting
  • รักษา migraine โดยตรง

Metoclopramide

IV 10 mg

ข้อดี

  • ลดปวด
  • ลดคลื่นไส้

Prochlorperazine

IV/IM 10 mg

มีหลักฐานใน ED ดีมาก

บางการศึกษาดีกว่า

  • SC sumatriptan
  • Hydromorphone

Diphenhydramine

ให้ร่วมกับ dopamine antagonist

  • 12.5–25 mg IV

เพื่อลด

  • Akathisia
  • Acute dystonia

QT prolongation drugs

ควรระวัง

  • Haloperidol
  • Droperidol
  • Chlorpromazine
  • Ondansetron

โดยเฉพาะ

  • QTc >500 ms
  • Congenital long QT
  • Electrolyte abnormality

CGRP Antagonists (Gepants)

เหมาะในผู้ที่

  • Triptan ineffective
  • Triptan contraindicated
  • CAD / Stroke risk

Ubrogepant

  • 50–100 mg PO
  • Repeat ได้หลัง 2 hr
  • Max 200 mg/day

Rimegepant

  • 75 mg PO single dose

Zavegepant

  • 10 mg intranasal

ข้อดี

  • เหมาะใน nausea/vomiting
  • ไม่ต้องกินยา

Lasmiditan

Selective 5HT1F agonist

ข้อดี

  • ไม่มี vasoconstriction
  • ใช้ได้ใน cardiovascular disease

Dose

  • 50–200 mg

ข้อควรระวัง

  • Dizziness
  • Somnolence

ห้าม

  • ขับรถ 8 ชั่วโมงหลังรับยา

Dihydroergotamine (DHE)

ใช้ใน

  • Refractory migraine
  • Status migrainosus

Dose

  • 1 mg IV + Metoclopramide 10 mg IV

ข้อดี

  • Recurrence ต่ำกว่า sumatriptan

Contraindications

  • CAD
  • Stroke
  • PVD
  • Pregnancy
  • Hemiplegic migraine
  • Brainstem aura

ห้ามใช้ภายใน 24 ชั่วโมงหลัง triptan

Status Migrainosus

นิยาม

  • Migraine >72 hr

แนวทางรักษา

1.       IV fluid

2.       Ketorolac

3.       Metoclopramide หรือ Prochlorperazine

4.       DHE ± Metoclopramide

5.       IV Valproate

6.       Dexamethasone ป้องกัน recurrence

ผู้ป่วยบางรายต้อง admit โรงพยาบาล

Emergency Department Protocol

First-line

Option 1

  • Sumatriptan SC 6 mg

Option 2

  • Metoclopramide 10 mg IV

หรือ

  • Prochlorperazine 10 mg IV/IM

ร่วมกับ

  • Diphenhydramine 25 mg IV

Option 3

  • Ketorolac 30 mg IV

Option 4

  • DHE 1 mg IV
  • Metoclopramide 10 mg IV

จากนั้น

  • Dexamethasone 4 mg IV

เพื่อลด relapse ภายใน 24–72 ชั่วโมง

Dexamethasone

ไม่มีผลต่อ immediate pain relief

แต่ช่วยลด recurrence

Dose ที่นิยม

  • Dexamethasone 4 mg IV single dose

NNT ≈ 9 ในการป้องกัน recurrent migraine หลังกลับบ้าน

IV Sodium Valproate

ทางเลือกใน refractory migraine

Dose

  • 500–1000 mg IV

ข้อควรระวัง

  • Pregnancy (contraindicated)
  • Nausea
  • Tremor

Neuromodulation

ใช้ในผู้ที่

  • ไม่ต้องการยา
  • ดื้อยา
  • Contraindication ต่อยา

ตัวอย่าง

  • Transcutaneous trigeminal stimulation
  • Remote electrical neuromodulation
  • Transcranial magnetic stimulation (TMS)
  • Noninvasive vagal nerve stimulation (nVNS)

Peripheral Nerve Block

ใช้ใน

  • Severe migraine
  • Refractory migraine
  • Status migrainosus

ตัวเลือก

  • Greater occipital nerve block
  • Supraorbital nerve block
  • Sphenopalatine ganglion block

มีข้อมูลสนับสนุนเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ โดยเฉพาะ occipital nerve block

สิ่งที่ไม่ควรใช้

Opioids

หลีกเลี่ยง

เพราะ

  • ประสิทธิภาพด้อยกว่า migraine-specific therapy
  • เพิ่ม ER revisit
  • เพิ่ม chronic migraine
  • เพิ่ม MOH
  • เพิ่ม dependence

Butalbital-containing drugs

หลีกเลี่ยง

เพราะ

  • ไม่มีหลักฐานสนับสนุนที่ดี
  • เพิ่ม MOH อย่างมาก

Pearls สำหรับเวชปฏิบัติ

  • Migraine-specific therapy ควรให้เร็วที่สุด
  • Triptan + NSAID เป็น combination ที่มีหลักฐานดีที่สุด
  • SC sumatriptan ออกฤทธิ์เร็วที่สุด
  • Metoclopramide และ prochlorperazine เป็น ED workhorse
  • Dexamethasone ช่วยลด recurrence แต่ไม่ช่วย immediate pain relief
  • CGRP antagonists เป็นทางเลือกสำคัญในผู้ป่วย CAD/Stroke risk
  • หลีกเลี่ยง opioid และ butalbital
  • จำกัด acute medication ส่วนใหญ่ <10 วัน/เดือน (NSAIDs <15 วัน/เดือน) เพื่อป้องกัน MOH

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)