Migraine: Pathophysiology, Clinical, Diagnosis
Migraine เป็น primary headache
disorder ที่พบได้บ่อย เกิดจากความผิดปกติของ neuronal
network และ trigeminovascular system มากกว่าความผิดปกติของหลอดเลือดเพียงอย่างเดียว
ผู้ป่วยมักมีอาการปวดศีรษะเป็นๆหายๆ ร่วมกับ nausea, photophobia และ phonophobia และอาจมี aura นำมาก่อนอาการปวดศีรษะได้
Epidemiology
- พบประมาณ 12–15% ของประชากร
- พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย
- Female
~17%
- Male
~6%
- พบบ่อยที่สุดช่วงอายุ 30–39 ปี
- Migraine
without aura คิดเป็นประมาณ 75% ของผู้ป่วยทั้งหมด
- เป็นสาเหตุสำคัญอันดับต้น ๆ ของ disability ทั่วโลก
Pathophysiology
1. Cortical Spreading Depression (CSD)
เป็นคลื่น depolarization ของ
neuron และ glia ที่แพร่กระจายผ่าน cerebral
cortex
เกี่ยวข้องกับ
- Migraine
aura
- การกระตุ้น trigeminal afferent
- การเปลี่ยนแปลง blood-brain barrier
เชื่อว่าเป็นกลไกสำคัญที่เชื่อม aura กับ migraine headache
2. Trigeminovascular System
ประกอบด้วย sensory fibers จาก
- Trigeminal
ganglion
- Upper
cervical roots
ไปเลี้ยง
- Dura
mater
- Cerebral
vessels
- Venous
sinus
เมื่อถูกกระตุ้นจะหลั่ง neuropeptide ได้แก่
- CGRP
- Substance
P
- Neurokinin
A
ส่งผลให้
- Vasodilation
- Neurogenic
inflammation
- Pain
transmission
เป็นกลไกสำคัญของ migraine pain
3. CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide)
CGRP มีบทบาทสำคัญมากใน migraine
- เป็น potent vasodilator
- เพิ่ม neurogenic inflammation
- ระดับสูงขึ้นระหว่าง migraine attack
- CGRP
infusion สามารถกระตุ้น migraine ได้
จึงเป็นเป้าหมายของยาใหม่ เช่น
- Erenumab
- Fremanezumab
- Galcanezumab
- Eptinezumab
- Gepants
4. Sensitization
เกิดทั้ง
Peripheral sensitization
บริเวณ trigeminal afferent
Central sensitization
ที่ trigeminal nucleus caudalis และ CNS
อธิบายอาการ
- Throbbing
headache
- Pain
with movement
- Hyperalgesia
- Allodynia
Genetics
- Heritability
ประมาณ 40–50%
- ญาติสายตรงมีความเสี่ยงมากกว่าคนทั่วไปประมาณ 3 เท่า
- เป็น polygenic disorder
- GWAS
พบ loci ที่เกี่ยวข้อง >100 ตำแหน่ง
Hemiplegic migraine มีความสัมพันธ์กับ mutation
ของ
- CACNA1A
- ATP1A2
- SCN1A
- PRRT2
Trigger Factors
พบบ่อยที่สุด
|
Trigger |
ความถี่ |
|
Emotional stress |
80% |
|
Hormonal change |
65% |
|
Fasting/not eating |
57% |
|
Weather change |
53% |
|
Sleep disturbance |
50% |
|
Odor |
44% |
|
Bright light |
38% |
|
Alcohol |
38% |
|
Smoke |
36% |
ปัจจัยที่มีหลักฐานสนับสนุน
- Stress
- Menstruation
- Visual
stimuli
- Weather
change
- Nitrates
- Fasting
- Wine
- Sleep
disturbance
ปัจจัยที่สัมพันธ์กับ migraine severity
- Poor
sleep quality
- Obesity
Clinical Features
Migraine attack แบ่งเป็น 4 ระยะ
1. Prodrome
เกิดก่อน headache 24–48 ชั่วโมง
พบบ่อย
- Fatigue
- Neck
pain
- Mood
change
- Irritability
- Food
craving
- Yawning
- Light
sensitivity
- Sound
sensitivity
2. Aura
พบประมาณ 25%
ลักษณะสำคัญ
- Fully
reversible
- ค่อย ๆ เป็น (gradual progression)
- นาน 5–60 นาที
- Positive
symptoms ตามด้วย negative symptoms
Visual aura (พบบ่อยที่สุด)
- Scintillation
- Zigzag
line
- Fortification
spectrum
- Scotoma
Sensory aura
- Tingling
- Paresthesia
- Numbness
Language aura
- Dysphasia
- Word-finding
difficulty
Motor aura
- Hemiplegic
migraine
Aura without headache
พบได้โดยเฉพาะในผู้สูงอายุที่เคยมี migraine
with aura มาก่อน
อาจแยกจาก TIA ได้ยาก
Migraine Headache
ลักษณะคลาสสิก
- Unilateral
(แต่ไม่จำเป็นเสมอ)
- Pulsating/throbbing
- Moderate-severe
intensity
- Worse
with physical activity
Associated symptoms
- Nausea
- Vomiting
- Photophobia
- Phonophobia
- Osmophobia
ระยะเวลา
- 4–72
ชั่วโมง (หากไม่ได้รับการรักษา)
Postdrome
หลัง headache ดีขึ้น
อาจมี
- Fatigue
- Brain
fog
- Cognitive
slowing
- Food
craving
- Mild
euphoria
นานหลายชั่วโมงถึง 1 วัน
Cutaneous Allodynia
คือ
"Pain from normally nonpainful stimuli"
ตัวอย่าง
- หวีผมแล้วเจ็บ
- แตะหนังศีรษะแล้วเจ็บ
- ใส่แว่นแล้วปวด
พบได้ประมาณ 60–80%
มีความสำคัญทางคลินิกเพราะ
- บ่งบอก central sensitization
- Triptan
อาจได้ผลลดลงหากให้หลังเกิด allodynia แล้ว
ICHD-3 Diagnostic Criteria
Migraine Without Aura
ต้องมี ≥5 attacks
Headache duration
- 4–72 ชั่วโมง
อย่างน้อย 2 ข้อ
- Unilateral
- Pulsating
- Moderate-severe
- Worse
with activity
และมีอย่างน้อย 1 ข้อ
- Nausea/vomiting
- Photophobia
+ phonophobia
Migraine With Aura
ต้องมี ≥2 attacks
มี aura อย่างน้อย 1
ชนิด
- Visual
- Sensory
- Speech
- Motor
- Brainstem
- Retinal
และมีอย่างน้อย 3 ข้อ
- Spread
>5 นาที
- Symptoms
occur sequentially
- Duration
5–60 นาที
- Unilateral
- Positive
symptom
- Headache
ภายใน 60 นาทีหลัง aura
Red Flags ที่ควรส่งตรวจ Neuroimaging
ควรพิจารณา CT/MRI หากมี
- Abnormal
neurologic examination
- New
focal deficit
- Sudden
onset headache
- Thunderclap
headache
- Positional
headache
- Age
>50 ปี เริ่มปวดครั้งแรก
- Pregnancy
- Immunocompromised
state
- Recent
change in headache pattern
- Treatment-resistant
headache
Important Migraine Subtypes
Migraine with Brainstem Aura
Aura อาจมี
- Vertigo
- Diplopia
- Dysarthria
- Tinnitus
- Ataxia
- Altered
consciousness
ต้องไม่มี motor weakness
Hemiplegic Migraine
Aura มี
- Unilateral
weakness
อาจร่วมกับ
- Aphasia
- Sensory
symptoms
- Visual
aura
ต้องแยกจาก stroke เสมอ
Retinal Migraine
- Monocular
visual loss
- Scotoma
- Blindness
<1 ชั่วโมง
อาจเกิด permanent visual loss ได้ในบางราย
Vestibular Migraine
อาการเด่น
- Episodic
vertigo
ร่วมกับ
- History
of migraine
- Photophobia
- Phonophobia
- Aura
ต้องแยกจาก
- Meniere
disease
- Posterior
circulation disease
Chronic Migraine
นิยาม
- Headache
≥15
วัน/เดือน
- 3 เดือน
- อย่างน้อย 8 วัน/เดือน มีลักษณะ migraine
เป็นกลุ่มที่มี disability สูงและมักเกิด medication overuse ร่วมด้วย
Complications ของ Migraine
1.
Status migrainosus
o Attack
>72 ชั่วโมง
2.
Persistent aura without infarction
o Aura
>1 สัปดาห์
o MRI
ปกติ
3.
Migrainous infarction
o Aura
>1 ชั่วโมง
o MRI
พบ cerebral infarction
4.
Migraine aura-triggered seizure
Pearls สำหรับแพทย์
- Migraine
เป็น neuronal disorder มากกว่า vascular
disorder
- CGRP
เป็น mediator สำคัญที่สุดที่ทราบในปัจจุบัน
- Aura
แบบ migraine มัก ค่อย ๆ ลาม (marching
progression) ต่างจาก TIA ที่มักเกิดทันที
- Positive
symptoms (scintillation, paresthesia) สนับสนุน migraine
มากกว่า stroke/TIA
- Allodynia
บ่งชี้ central sensitization และสัมพันธ์กับการรักษาที่ยากขึ้น
- Neuroimaging
ไม่จำเป็นใน migraine ที่มีลักษณะคลาสสิกและ
neurological examination ปกติ
- ต้องระวัง stroke mimics โดยเฉพาะ hemiplegic
migraine และ migraine aura without headache ในผู้สูงอายุ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น