Neuromuscular Junction Disorders from Toxins
ภาพรวม NMJ Toxicology
Neuromuscular junction (NMJ) เป็นจุดเชื่อมระหว่าง
- Motor
neuron
- Skeletal
muscle
ความผิดปกติจาก toxin แบ่งตามตำแหน่งออกฤทธิ์ได้เป็น
|
Presynaptic |
Postsynaptic |
|
Botulism |
Myasthenia gravis |
|
Tick paralysis |
Snake α-neurotoxin |
|
Presynaptic snake toxin |
Curare-like toxin |
|
Hypermagnesemia |
|
|
Organophosphate (บางส่วน) |
Organophosphate (บางส่วน) |
Clinical Clue สำคัญ
Presynaptic disorder
- ACh
release ลดลง
- Reflex
มักลด
- Weakness
รุนแรง
- Recovery
ช้า
ตัวอย่าง
- Botulism
- Tick
paralysis
- Krait
bite
- Taipan
bite
- Hypermagnesemia
Postsynaptic disorder
- ACh
receptor ถูก block
ตัวอย่าง
- Cobra
neurotoxin
- Myasthenia
gravis
มักตอบสนองต่อ
- Anticholinesterase
- Antivenom
(บางชนิด)
1. Botulism
กลไก
Botulinum toxin
ตัด SNARE proteins
ได้แก่
- SNAP-25
- Syntaxin
- VAMP
ทำให้
❌ ACh release ไม่ได้
→
Presynaptic blockade
Clinical Features
Classic triad
- Cranial
neuropathy
- Descending
paralysis
- No
sensory loss
อาการเริ่มต้น
- Diplopia
- Blurred
vision
- Ptosis
- Dysarthria
- Dysphagia
ต่อมา
- Descending
weakness
- Respiratory
failure
Clues
Foodborne
- Nausea
- Vomiting
ก่อน neuro symptoms
Wound botulism
- Fever
อาจพบได้
Diagnosis
Clinical diagnosis สำคัญที่สุด
Lab confirmation
- Serum
toxin
- Stool
toxin
- Culture
ใช้เวลาหลายวัน
EMG
ลักษณะเด่น
- Low
CMAP
- Incremental
response
- Postactivation
facilitation
- No
postactivation exhaustion
Treatment
Botulinum antitoxin
ให้ทันทีเมื่อสงสัย
ไม่ต้องรอผลตรวจ
2. Tick Paralysis
กลไก
Tick toxin
ยับยั้ง
Voltage-gated calcium channel
ที่ presynaptic terminal
↓
ACh release ลดลง
Clinical Features
Classic
Ascending flaccid paralysis
ต่างจาก botulism
ที่เป็น
Descending paralysis
อาการ
- Weakness
- Ataxia
- Nystagmus
- Hyporeflexia
เริ่มหลัง tick เกาะ
3–7 วัน
Diagnosis
ต้องตรวจร่างกายหาตัว tick
โดยเฉพาะ
- Scalp
- Ear
canal
- Genital
area
EMG
- Low
CMAP
- RNS ปกติ
Treatment
Tick removal
คือ definitive treatment
อาการมักดีขึ้นเร็ว
หลังเอา tick ออก
3. Neurotoxic Snakebite
Presynaptic toxin
ตัวอย่าง
- Krait
- Taipan
- Tiger
snake
- Brazilian
rattlesnake
กลไก
PLA2 toxin
↓
ทำลาย motor nerve terminal
↓
ACh release หยุด
↓
Terminal degeneration
Clinical
เริ่มจาก cranial nerve
- Ptosis
- Ophthalmoplegia
- Dysarthria
- Dysphagia
แล้วตามด้วย
- Limb
weakness
- Respiratory
failure
จุดสำคัญ
Antivenom
ช่วยเฉพาะก่อน toxin เข้า nerve
terminal
เมื่อ paralysis เกิดแล้ว
มัก reverse ไม่ได้
Postsynaptic snake toxin
เช่น
- Cobra
- Coral
snake บางชนิด
กลไก
จับ ACh receptor
↓
Block neuromuscular transmission
Clinical
คล้าย MG มาก
- Ptosis
- Ophthalmoplegia
- Bulbar
weakness
EMG
เหมือน MG
- Decremental
response
Treatment
- Antivenom
- Neostigmine
มักได้ผล
Botulism vs Tick vs Snake
|
Feature |
Botulism |
Tick paralysis |
Snake |
|
Weakness |
Descending |
Ascending |
Descending |
|
Sensory loss |
No |
No |
No |
|
Ptosis |
Common |
Rare |
Common |
|
Respiratory failure |
Common |
Possible |
Common |
|
Reflexes |
↓ |
↓ |
↓ |
|
Treatment |
Antitoxin |
Remove tick |
Antivenom |
4. Widow Spider (Latrodectism)
กลไก
Alpha-latrotoxin
กระตุ้น massive neurotransmitter
release
↓
ACh depletion
Clinical
เริ่ม
- Local
pain
ตามด้วย
- Muscle
spasm
- Rigidity
- Diaphoresis
- HT
- Tachycardia
อาจเหมือน acute abdomen
Treatment
- Opioid
- Benzodiazepine
- Antivenom
(severe case)
5. Organophosphate / Carbamate
กลไก
Acetylcholinesterase inhibition
↓
ACh คั่ง
↓
Muscarinic + Nicotinic toxicity
Clinical
Muscarinic
DUMBELS
- Diarrhea
- Urination
- Miosis
- Bronchorrhea
- Emesis
- Lacrimation
- Salivation
Nicotinic
- Fasciculation
- Weakness
- Paralysis
- HT
- Tachycardia
CNS
- Confusion
- Seizure
- Coma
Intermediate Syndrome
เกิด
24–96 ชั่วโมง
หลังพิษเฉียบพลัน
ลักษณะ
- Neck
weakness
- Proximal
weakness
- Respiratory
failure
- Cranial
neuropathy
Treatment
1. Decontamination
- ถอดเสื้อผ้า
- ล้างผิวหนัง
2. Atropine
แก้ muscarinic toxicity
เป้าหมาย
- secretion
แห้ง
- bronchospasm
ดีขึ้น
3. Pralidoxime (2-PAM)
ช่วย
- Muscarinic
- Nicotinic
ควรให้เร็ว
ก่อน enzyme aging
6. Hypermagnesemia
กลไก
Mg block calcium channel
↓
ACh release ลดลง
Clinical
- Proximal
weakness
- Hyporeflexia
- Respiratory
depression
ocular muscle มักไม่ค่อยมีอาการ
สาเหตุที่พบบ่อย
- MgSO4
infusion
- Renal
failure
- Antacid
overdose
7. Hypocalcemia
กลไก
Calcium ต่ำ
↓
Vesicle fusion ผิดปกติ
↓
ACh release ลดลง
Clinical
นอกจาก tetany
อาจเกิด
- Weakness
- NMJ
dysfunction
ได้
ตารางสรุปจำง่ายสำหรับ ER
|
Disease |
Weakness Pattern |
Mechanism |
Key Treatment |
|
Botulism |
Descending |
SNARE inhibition |
Antitoxin |
|
Tick paralysis |
Ascending |
↓
ACh release |
Remove tick |
|
Snake (presynaptic) |
Descending |
PLA2 nerve terminal injury |
Early antivenom |
|
Snake (postsynaptic) |
Descending |
ACh receptor blockade |
Antivenom + neostigmine |
|
Organophosphate |
Weakness + cholinergic crisis |
AChE inhibition |
Atropine + pralidoxime |
|
Hypermagnesemia |
Generalized weakness |
↓
ACh release |
Correct Mg |
|
Hypocalcemia |
Weakness/tetany |
↓
vesicle fusion |
Calcium replacement |
Pearls สำหรับแพทย์
- Botulism
และ neurotoxic snakebite มักเป็น descending
paralysis
- Tick
paralysis เป็น ascending paralysis และหายได้เพียงเอา
tick ออก
- Postsynaptic
snake toxin ตอบสนองต่อ neostigmine
- Presynaptic
snake toxin ไม่ตอบสนองต่อ neostigmine หรือ
antivenom เมื่อ paralysis เกิดแล้ว
- Organophosphate
= muscarinic + nicotinic + CNS symptoms พร้อมกัน
- Atropine
แก้ muscarinic symptoms แต่ไม่แก้ paralysis
ต้องให้ pralidoxime ร่วมด้วย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น