Snakebite: Management
อ้างอิงจากบทความที่ผู้ใช้แนบ
หลักสำคัญที่สุด
การรักษางูพิษกัดมี 3 เสาหลัก
1.
ABC resuscitation
2.
Antivenom ให้เร็วเมื่อมีข้อบ่งชี้
3.
Supportive care ตาม syndrome
"Airway first, Antivenom early, Support organs"
First Aid ที่ถูกต้อง
ควรทำ
1. พาผู้ป่วยออกจากบริเวณงู
- หลีกเลี่ยงการถูกกัดซ้ำ
2. ให้ผู้ป่วยอยู่นิ่ง
- ลดการเคลื่อนไหว
- ลด lymphatic spread ของ venom
3. ถอด
- แหวน
- นาฬิกา
- รองเท้า
ก่อนเกิด swelling
4. Splint immobilization
แขน
- sling
+ splint
ขา
- splint
ข้อเท้าและเข่า
5. รีบนำส่งโรงพยาบาล
ห้ามทำเด็ดขาด
❌ กรีดแผล
❌ ดูดพิษ
❌ ใช้ suction
device
❌ ประคบน้ำแข็ง
❌ ไฟฟ้าช็อต
❌ Tourniquet
❌ ผ่าตัดแผลตั้งแต่แรก
เพราะเพิ่ม
- tissue
injury
- ischemia
- infection
โดยไม่ช่วยลดพิษอย่างมีนัยสำคัญ
Pressure Immobilization Bandage (PBI)
ใช้เมื่อ
งูที่ทำให้
- Neurotoxicity
เด่น
- Local
injury น้อย
เช่น
- Krait
- Coral
snake
- Australian
elapids
- Taipan
ไม่ควรใช้
งูที่มี local necrosis มาก
เช่น
- Cobra
หลายชนิด
- Pit
viper
- Russell's
viper
- Malayan
pit viper
เพราะอาจทำให้
- tissue
necrosis แย่ลง
- compartment
pressure สูงขึ้น
Initial ED Management
ABCDE
Airway
หากมี
- Ptosis
- Dysphagia
- Bulbar
palsy
- Respiratory
weakness
ให้เตรียม
- RSI
- Mechanical
ventilation
ทันที
Breathing
เฝ้าระวัง
- RR
- ETCO2
- NIF (negative
inspiratory force)
- Pulse
oximetry
จำไว้ว่า
O2 sat ต่ำเป็น late sign
Circulation
Shock อาจเกิดจาก
- Vasodilation
- Hemorrhage
- Third
spacing
- Myocardial
depression
ให้
- Balanced
crystalloid
- Blood
products ตามข้อบ่งชี้
- Vasopressor
ถ้ายัง shock
Indications for Antivenom
ให้ทันทีเมื่อมี
Neurotoxicity
- Ptosis
- Ophthalmoplegia
- Dysarthria
- Dysphagia
- Respiratory
weakness
Coagulopathy
- Active
bleeding
- PT/INR
prolonged
- Fibrinogen
ต่ำ
- VICC
Shock
- Hypotension
- Cardiovascular
collapse
AKI
- Venom-associated
AKI
Rapid progressive local effect
- Extensive
swelling
- Rapid
bruising
- Blistering
- Necrosis
หลักการสำคัญ
ไม่มี pediatric dose
เด็กและผู้ใหญ่
ใช้ antivenom dose เท่ากัน
เพราะ dose ขึ้นกับ
ปริมาณพิษงู ไม่ใช่น้ำหนักตัว
Administration
Route
Preferred
IV infusion
30–60 นาที
เตรียมพร้อมเสมอ
- Adrenaline
- Airway
equipment
- Resuscitation
cart
ก่อนเริ่มให้
Response ที่คาดหวัง
Coagulopathy
- bleeding
ดีขึ้น ~20–30 นาที
- coagulation
test ดีขึ้นภายใน 6–8 ชั่วโมง
Shock
ดีขึ้นภายใน
20–30 นาที
Postsynaptic neurotoxicity
เริ่มดีขึ้นได้
30 นาที–หลายชั่วโมง
Neurotoxic Snakebite
Presynaptic toxin
เช่น
- Krait
- Taipan
- Tiger
snake
- Mamba
หลักสำคัญ
Antivenom ต้องให้เร็ว
เพราะ
Antivenom ไม่สามารถ reverse paralysis ที่เกิดขึ้นแล้ว
หลัง toxin เข้า nerve
terminal
ผู้ป่วยอาจต้องใช้ ventilator
หลายวันถึงหลายสัปดาห์
Postsynaptic toxin
เช่น
- Cobra
บางชนิด
- Death
adder บางชนิด
สามารถตอบสนองต่อ
- Antivenom
- Neostigmine
Neostigmine Therapy
ใช้เมื่อ
- Postsynaptic
neurotoxicity
- Antivenom
ไม่มี
- หรือ response ไม่ดี
Trial
Atropine 0.5 mg IV
ตามด้วย
Neostigmine 0.5 mg IV
ประเมิน
- Ptosis
- Eye
movement
- Respiratory
effort
ถ้าตอบสนอง
Neostigmine ซ้ำทุก 20 นาทีจนดีขึ้น
จากนั้นทุก 2–4 ชั่วโมงตามอาการ
Coagulopathy Management
Main treatment
Antivenom
เท่านั้น
หากยังมี bleeding
ให้คิดถึง
1.
Antivenom ไม่พอ
2.
Wrong antivenom
ก่อนคิดเรื่อง FFP
Blood products
ใช้เมื่อ
- Life-threatening
bleeding
- Intracranial
hemorrhage
- Massive
GI bleeding
ไม่แนะนำ
FFP routine
เพียงเพื่อแก้ค่า INR
Rhabdomyolysis
Monitoring
- CK
- K
- Cr
- Urine
output
- ECG
Treatment
Normal saline aggressive hydration
เป้าหมาย
Urine output
- ผู้ใหญ่ 200–300 mL/hr
- เด็ก 4 mL/kg/hr
จำไว้
Antivenom ป้องกันการดำเนินโรคได้ แต่ไม่ reverse
rhabdomyolysis ที่เกิดแล้ว
AKI
สาเหตุ
- Hypotension
- Rhabdomyolysis
- DIC/VICC
- Direct
nephrotoxicity
Management
- Fluid
optimization
- Monitor
urine output
- Dialysis
ถ้าจำเป็น
Compartment Syndrome
พบน้อยกว่าที่คิด
ห้ามทำ fasciotomy จาก clinical
impression อย่างเดียว
ต้อง
วัด compartment pressure ก่อน
และ
แก้ coagulopathy ก่อนผ่าตัด
มิฉะนั้นอาจเกิด catastrophic bleeding
Antibiotics
ไม่ให้ prophylaxis routine
ไม่มีหลักฐานว่าช่วยลด infection
ให้เฉพาะเมื่อมี
- Cellulitis
- Abscess
- Secondary
infection
Tetanus
Snakebite = tetanus-prone wound
พิจารณา
- Td/Tdap
- TIG
ตาม guideline ปกติ
Pearls สำหรับ ER
1. Ptosis = early neurotoxicity
อย่ารอ respiratory failure ก่อนให้ antivenom
2. Presynaptic paralysis reverse ไม่ได้
Krait / Taipan
ต้องให้ antivenom ตั้งแต่เริ่มมี
ptosis
3. Persistent bleeding หลัง antivenom
คิดถึง
- insufficient
dose
- wrong
antivenom
ก่อนให้ FFP
4. เด็กใช้ antivenom dose เท่าผู้ใหญ่
5. Compartment syndrome จริงพบไม่บ่อย
อย่ารีบ fasciotomy
6. Tourniquet, incision, suction
เป็นอันตรายและไม่ควรทำ
Emergency Department Checklist
✅ ABC stabilization
✅ Mark swelling progression
✅ CBC, PT/INR, aPTT, fibrinogen,
D-dimer
✅ Cr, electrolytes, CK, UA
✅ Monitor neuro signs (ptosis,
EOM, swallowing)
✅ Give antivenom when indicated
✅ Prepare adrenaline before
antivenom
✅ Admit if any systemic
envenomation
✅ Observe dry bite อย่างน้อย
12–24 ชั่วโมงในพื้นที่ที่มีงู neurotoxic หรือ coagulopathic species
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น