Snakebite: Clinical Manifestations & Diagnosis
อ้างอิงจากบทความที่ผู้ใช้แนบ
Epidemiology ที่ควรรู้
- งูกัดทั่วโลก >5 ล้านครั้ง/ปี
- เกิด envenomation ~2.5 ล้านราย/ปี
- เสียชีวิต 81,000–138,000 ราย/ปี
- พบบ่อยใน:
- South
Asia (India, Sri Lanka, Bangladesh, Pakistan)
- Southeast
Asia
- Sub-Saharan
Africa
- Latin
America
- WHO จัดให้ snakebite envenomation เป็น neglected
tropical disease
กลุ่มงูพิษสำคัญ
1. Elapidae
เช่น
- Cobra (งูเห่า)
- Krait (งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา)
- Mamba (งูแมมบ้า - แอฟริกา)
- Coral
snake (งูปล้องหวาย งูคอแดง)
- Taipan (ไทปัน - ออสเตรเลีย)
- Tiger
snake (ไทเกอร์ - ออสเตรเลีย)
- Sea
snake (งูทะเล)
ลักษณะเด่น
- เขี้ยวสั้น
- หัวไม่เป็นสามเหลี่ยมชัด
- Neurotoxicity
พบได้บ่อย
อาการเด่น
- Ptosis
- Ophthalmoplegia
- Bulbar
palsy
- Respiratory
paralysis
แต่บางชนิดอาจมี
- Coagulopathy
- Necrosis
- Rhabdomyolysis
ได้เช่นกัน
2. Viperidae
เช่น
- Russell's
viper (งูแมวเซา)
- Saw-scaled
viper (งูพิษเกล็ดเลื่อย - เอเชียใต้
ตะวันออกกลาง)
- Malayan
pit viper (งูกะปะ)
- Rattlesnake
(งูหางกระดิ่ง - ทวีปอเมริกา)
- Habu
(งูฮาบุ - ญี่ปุ่น)
ลักษณะเด่น
- หัวสามเหลี่ยม
- เขี้ยวยาวพับได้
อาการเด่น
- Pain
- Swelling
- Blister
- Tissue
necrosis
- Coagulopathy
- Hemorrhage
- AKI
- Rhabdomyolysis
Venom Syndromes สำคัญ
1. Local tissue toxicity
เกิดจาก
- PLA2
- Metalloproteinases
- Proteases
อาการ
- Pain
- Swelling
- Ecchymosis
- Blister
- Necrosis
2. Neurotoxicity
Presynaptic toxin
เช่น
- Krait
- Taipan
- Tiger
snake
กลไก
- ทำลาย terminal axon
ลักษณะ
- Antivenom
ช่วยได้จำกัดเมื่อ paralysis เกิดแล้ว
- Neostigmine
มักไม่ได้ผล
Postsynaptic toxin
เช่น
- Cobra
หลายชนิด
กลไก
- Block
ACh receptor
ลักษณะ
- ตอบสนองต่อ antivenom ได้ดี
- อาจตอบสนองต่อ neostigmine
3. Hemotoxic / Coagulopathic venom
อาจทำให้
- VICC
(Venom-induced consumptive coagulopathy)
- Hypofibrinogenemia
- DIC-like
picture
อาการ
- Gum
bleeding
- Epistaxis
- Hematemesis
- Hematuria
- Intracranial
hemorrhage
Labs
- PT ↑
- INR ↑
- aPTT
↑
- Fibrinogen
↓
- D-dimer
↑
4. Myotoxicity
อาการ
- Myalgia
- Muscle
tenderness
- Weakness
- Dark
urine
Labs
- CK สูงมาก
- Myoglobinuria
ภาวะแทรกซ้อน
- Hyperkalemia
- AKI
- Arrhythmia
5. AKI
กลไก
- Direct
nephrotoxicity
- Shock
- Hemolysis
- Rhabdomyolysis
- Coagulopathy
งูที่สัมพันธ์มาก
- Russell's
viper
- Sea
snake
- Some
vipers
ประวัติที่สำคัญ
ถามเสมอ
Exposure
- ถูกกัดที่ไหน
- เวลาใด
- ถ่ายรูปงูไว้หรือไม่
Symptoms
- เริ่มมีอาการเมื่อไร
- อาการกำลังแย่ลงหรือไม่
First aid
- Tourniquet?
- Incision?
- Suction?
- Herbal
treatment?
PMH
- Anticoagulant
- Beta
blocker
- Previous
antivenom exposure
- Horse/sheep
allergy
Clinical Manifestations
Local findings
ดู
- Fang
marks
- Swelling
progression
- Ecchymosis
- Blister
- Necrosis
- Lymphadenopathy
วัดเส้นรอบวงและ mark ขอบบวมไว้เสมอ
Neurotoxicity
Early signs
- Ptosis
- Diplopia
- Ophthalmoplegia
Progression
- Dysarthria
- Dysphagia
- Drooling
- Neck
weakness
- Limb
weakness
- Respiratory
failure
Classic pattern
Descending flaccid paralysis
Coagulopathy
หา
- Gum
bleeding
- Epistaxis
- Oozing
from IV sites
- Hematuria
- GI
bleeding
Shock
สาเหตุ
- Vasodilation
- Hemorrhage
- Third
spacing
- Myocardial
depression
อาการ
- Hypotension
- Altered
mental status
- Oliguria
Rhabdomyolysis
อาการ
- Muscle
pain
- Weakness
- Tea-colored
urine
Investigation
Baseline Labs ทุกคนที่สงสัย significant
envenomation
- CBC
- PT/INR
- aPTT
- Fibrinogen
- D-dimer/FDP
- Electrolytes
- BUN/Cr
- CK
- UA
ติดตามซ้ำตามความรุนแรง
20-minute Whole Blood Clotting Test (20WBCT)
ใช้ได้ใน resource-limited setting
Positive
เลือดไม่แข็งตัวในหลอดแก้วหลัง 20 นาที
→ ถือว่ามี significant coagulopathy
Limitation
- Sensitivity
ต่ำ
- Negative
test ไม่ได้ exclude envenomation
Neostigmine Test
ใช้ใน neurotoxic snakebite ที่สงสัย postsynaptic blockade
ก่อนให้
Atropine 0.6 mg IV
Neostigmine
0.02 mg/kg IV
ประเมิน
- Ptosis
- Eye
movement
- Respiratory
strength
ภายใน 30–60 นาที
มีแนวโน้มตอบสนอง
- Cobra
มักไม่ตอบสนอง
- Krait
- Taipan
- Tiger
snake
Severe Envenomation Red Flags
Local
- Rapidly
progressive swelling
- Extensive
bruising
- Blistering
- Necrosis
Systemic
- Ptosis
- Dysphagia
- Respiratory
symptoms
- Persistent
bleeding
- Shock
- Seizure
- Dark
urine
- AKI
พบข้อใดข้อหนึ่ง → เตรียม antivenom
และ admit เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
Pearls สำหรับ ER
1.
ไม่มีอาการบวม
ไม่ได้แปลว่าไม่มีพิษ
o Krait
o Taipan
o Sea
snake
o Coral
snake
2.
Ptosis คือ early sign ที่สำคัญที่สุดของ neurotoxicity
3.
VICC พบได้บ่อยใน viper
bites
o ตรวจ PT/INR และ fibrinogen ซ้ำเสมอ
4.
Dark urine = คิดถึง rhabdomyolysis
หรือ hemolysis
5.
Neurotoxic snakebite ทำให้เกิด descending
paralysis
o ต่างจาก Guillain-Barré ที่มัก ascending
paralysis
6.
การตัดสินใจให้ antivenom
ต้องอาศัย clinical envenomation
o ไม่ใช่เพียงแค่ถูกงูกัด
7.
Airway management สำคัญที่สุด
o ผู้ป่วย neurotoxic bite อาจเข้าสู่ respiratory
failure ได้อย่างรวดเร็วแม้แผลดูเล็กมาก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น