วันอังคารที่ 16 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Nystagmus

Nystagmus

Nystagmus คือการเคลื่อนไหวของลูกตาแบบเป็นจังหวะ (rhythmic oscillation) อาจเป็น jerk nystagmus (มี slow phase + corrective fast phase) หรือ pendular nystagmus (oscillation ไปกลับแบบ sinusoidal ไม่มี fast phase)

Classification

1. Jerk nystagmus

จำแนกตามทิศของ fast phase

  • Horizontal
  • Vertical
    • Downbeat
    • Upbeat
  • Torsional
  • Mixed

อาจพบใน primary gaze หรือถูกกระตุ้นโดย gaze/head position ต่างๆ

2. Pendular nystagmus

ไม่มี fast phase

พบได้หลายทิศทาง

  • Horizontal
  • Vertical
  • Torsional
  • Circular/elliptical

โรคสำคัญ

  • Acquired pendular nystagmus
  • Congenital nystagmus
  • Visual loss-associated nystagmus
  • Spasmus nutans
  • Oculopalatal myoclonus
  • See-saw nystagmus
  • Oculomasticatory myorhythmia (Whipple disease)

Vestibular Physiology ที่ต้องรู้

Vestibular apparatus

Otolith organs

  • Utricle
  • Saccule

ตรวจจับ

  • Linear acceleration
  • Gravity

ผ่านการเคลื่อนที่ของ otoconia บน hair cells

Semicircular canals

ตรวจจับ

  • Angular acceleration (head rotation)

มี 3 คู่

Plane

Canal pair

Horizontal

Right + Left horizontal

RALP

Right anterior + Left posterior

LARP

Left anterior + Right posterior

ทำงานแบบ push-pull system

  • ฝั่งหนึ่ง firing เพิ่ม
  • อีกฝั่ง firing ลด

เกิดข้อมูลการหมุนของศีรษะส่งไปยัง vestibulo-ocular reflex (VOR)

Vestibulo-ocular reflex (VOR)

หน้าที่

  • ทำให้ภาพนิ่งบน retina ขณะศีรษะเคลื่อนไหว

หลักการ

Head turn → eyes move equal and opposite direction

ตัวอย่าง

  • หันศีรษะขวา
  • ตาเคลื่อนซ้าย

เพื่อรักษา fixation ไว้ที่เดิม

Mechanism of Jerk Nystagmus

หลักคิดสำคัญ

Nystagmus เกิดจาก vestibular tone สองข้างไม่สมดุล

ตัวอย่าง

Right vestibular loss

  • Right vestibular firing ลด
  • Left vestibular tone เด่นกว่า

สมองตีความเหมือน
"กำลังหมุนศีรษะไปซ้าย"

จึงเกิด

  • Slow phase → ตา drift ไปขวา
  • Fast phase → corrective saccade ไปซ้าย

⇒ Left-beating nystagmus

Peripheral vs Central Nystagmus

Peripheral vestibular lesion

เช่น

  • Vestibular neuritis
  • Acute labyrinthitis

มักเกิด

Mixed horizontal-torsional nystagmus

ลักษณะเด่น

  • Horizontal + torsional
  • Suppressed by fixation
  • มี vertigo รุนแรง
  • มักเป็น unilateral lesion

Central lesion

Pure vertical nystagmus

  • Pure downbeat
  • Pure upbeat

ถือว่า

Brainstem/cerebellar lesion จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่

เนื่องจาก peripheral lesion แทบไม่สามารถสร้าง pure vertical nystagmus ได้

Pure torsional nystagmus

พบได้น้อยมาก

มักบ่งชี้

  • Brainstem pathology
  • Central vestibular lesion มากกว่า peripheral disease

Nystagmus Patterns ที่ควรจำ

Pattern

Localization

Horizontal-torsional

Peripheral vestibular lesion

Pure horizontal

Peripheral หรือ central

Pure vertical (upbeat/downbeat)

Central

Pure torsional

Central จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่

Direction-changing gaze-evoked

Cerebellar

Pendular

Brainstem/cerebellum/MS/visual loss

BPPV กับ Nystagmus

ต่างจาก vestibular loss

BPPV เป็น

Canal hyperfunction

จาก otoconia เคลื่อนใน semicircular canal

Posterior canal BPPV

→ เกิด

upbeat + torsional nystagmus

ขณะทำ Dix-Hallpike test

อาการสำคัญ

1. Vertigo

อาการเด่นที่สุดใน acute unilateral vestibular lesion

2. Oscillopsia

รู้สึกว่าสิ่งแวดล้อมสั่นหรือแกว่ง

3. Blurred vision

ภาพเบลอจาก retinal image smear

4. Abnormal head posture

ผู้ป่วยหันศีรษะเข้าหา null point เพื่อลด nystagmus

5. Imbalance

เกิดจาก vestibulospinal dysfunction ร่วมด้วย

Differential Diagnosis

Saccadic intrusions

  • Opsoclonus
  • Ocular flutter
  • Square-wave jerks
  • Macrosaccadic oscillation

ลักษณะ

  • Irregular
  • ไม่มี slow phase

มักบ่งชี้ cerebellar disease

Ocular bobbing

  • พบใน coma
  • Brainstem lesion

ไม่ใช่ nystagmus จริง

Oculogyric crisis

สาเหตุ

  • Dopamine-blocking drugs
  • Phenothiazines

ลักษณะ

  • Sustained eye deviation
  • ไม่ rhythmic

แนวทางรักษา

1. Treat underlying cause ก่อน

ค้นหา

  • Drug intoxication
  • Metabolic disorders
  • Infection
  • Structural lesion
  • Demyelinating disease

ก่อนรักษาตามอาการ

2. Symptomatic treatment

Medications

ขึ้นกับชนิดของ nystagmus
(เช่น gabapentin, memantine, baclofen ในบาง subtype)

Botulinum toxin

ฉีด extraocular muscle

ข้อเสีย

  • ลด nystagmus ได้
  • แต่ทำให้ eye movement อ่อนแรงร่วมด้วย

จึงใช้น้อย

Prism lenses

เหมาะในผู้ป่วยที่มี

  • Null point
  • Convergence suppresses nystagmus

ช่วยลด oscillopsia ได้

Surgery

ใช้มากใน congenital nystagmus

เช่น

  • Kestenbaum procedure
  • Four-muscle tenotomy

มีเป้าหมายย้าย null point มาอยู่ primary gaze และเพิ่ม visual acuity

Clinical Pearls

  • Peripheral vestibular lesion → horizontal-torsional nystagmus
  • Pure vertical nystagmus = central lesion จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
  • Direction-changing gaze-evoked nystagmus → cerebellar disease
  • BPPV posterior canal → upbeat-torsional nystagmus
  • Nystagmus = vestibular tone asymmetry
  • Fast phase เป็นตัวใช้ตั้งชื่อ nystagmus
  • Oscillopsia เป็นอาการที่รบกวนผู้ป่วยมากที่สุดและเป็นเป้าหมายสำคัญของการรักษา

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)