วันอาทิตย์ที่ 7 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Paroxysmal Hemicrania (PH): Clinical, Diagnosis

Paroxysmal Hemicrania (PH): Clinical, Diagnosis

Paroxysmal hemicrania (PH) เป็นหนึ่งในกลุ่ม Trigeminal Autonomic Cephalalgias (TACs) มีลักษณะเด่นคือ ปวดศีรษะรุนแรงข้างเดียว ระยะสั้น เกิดบ่อยหลายครั้งต่อวัน ร่วมกับ cranial autonomic symptoms และตอบสนองต่อ indomethacin อย่างสมบูรณ์ (absolute response) ซึ่งถือเป็น hallmark ของโรค

Clinical Pearls

"Shorter, more frequent, and indomethacin-responsive cluster headache"

หากพบ

  • unilateral orbital headache
  • duration 2–30 นาที
  • 5 attacks/day

ต้องนึกถึง PH เสมอ โดยเฉพาะหาก cluster headache treatment ไม่ได้ผล

Epidemiology

  • เป็นโรคที่พบได้น้อยมาก
  • ประมาณ 0.3–3% ของ cluster headache
  • prevalence ประมาณ 1/17,000 คน
  • อายุเริ่มต้นเฉลี่ย 34–41 ปี
  • พบได้ทุกช่วงอายุ (1–81 ปี)

เดิมเชื่อว่าพบในผู้หญิงมากกว่า แต่ข้อมูลล่าสุดพบใกล้เคียงกัน (1:1)

Clinical Features

Headache Characteristics

Pain quality

มักรุนแรงมาก (excruciating)

ผู้ป่วยอธิบายว่า

  • Sharp
  • Stabbing
  • Burning
  • Shooting
  • Boring

Location

พบบ่อย

  • Orbital
  • Retro-orbital
  • Supraorbital
  • Temporal
  • Frontal

อาจลามไป

  • Occiput
  • Neck
  • Ear
  • Teeth
  • Shoulder
  • Arm

ได้บ้าง

Laterality

  • Strictly unilateral
  • ไม่ค่อยสลับข้าง (>95%)

ต่างจาก cluster headache ที่ side-shift พบได้มากกว่า

Cranial Autonomic Symptoms

พบร่วมกับ attack

Common

  • Lacrimation
  • Conjunctival injection
  • Rhinorrhea
  • Nasal congestion
  • Ptosis
  • Facial flushing

Less common

  • Eyelid edema
  • Forehead sweating
  • Facial sweating
  • Miosis
  • Mydriasis
  • Aural fullness

Migrainous Features

พบได้บ่อยกว่าที่คิด

  • Photophobia
  • Nausea

พบได้ถึง 87%

แต่

  • Vomiting
  • Phonophobia

พบไม่บ่อย

Behavioral Features

ระหว่าง attack

  • Restlessness
  • Agitation
  • Pacing

พบประมาณ 80%

คล้าย cluster headache มาก

Temporal Pattern

Duration

โดยทั่วไป

2–30 นาที

เฉลี่ย

13–20 นาที

บางรายนานถึง 2 ชั่วโมงได้

Frequency

จุดเด่นที่สุดของ PH

เฉลี่ย

6–14 attacks/day

อาจมากถึง

40–50 attacks/day

ได้

Circadian Pattern

ต่างจาก Cluster Headache

PH

❌ ไม่มี nocturnal predominance

❌ ไม่มี seasonal periodicity ชัดเจน

อาการเกิดได้ตลอด 24 ชั่วโมง

Triggers

ส่วนใหญ่ spontaneous

สิ่งกระตุ้นที่พบได้

  • Stress
  • Relaxation after stress
  • Exercise
  • Alcohol
  • Neck movement

ต่างจาก trigeminal neuralgia

❌ Touch trigger

❌ Chewing trigger

❌ Talking trigger

พบได้น้อยมาก

Classification

Chronic Paroxysmal Hemicrania (CPH)

ประมาณ 80%

  • ไม่มี remission >3 เดือน
  • หรือไม่มี remission เลย

Episodic Paroxysmal Hemicrania (EPH)

ประมาณ 20%

  • Bout 7 วัน–1 ปี
  • remission ≥3 เดือน

ICHD-3 Diagnostic Criteria

ต้องมีครบทุกข้อ

A

≥20 attacks

B

Severe unilateral orbital/supraorbital/temporal pain

นาน

2–30 นาที

C

อย่างน้อย 1 ข้อ

Cranial autonomic symptom

  • lacrimation
  • conjunctival injection
  • rhinorrhea
  • nasal congestion
  • eyelid edema
  • sweating
  • miosis
  • ptosis

หรือ

Restlessness/agitation

D

Frequency

5 attacks/day

มากกว่าครึ่งของช่วง active disease

E

ตอบสนองต่อ indomethacin อย่างสมบูรณ์

F

ไม่มีโรคอื่นอธิบายได้ดีกว่า

Indomethacin Trial (Diagnostic Test)

ถือเป็น Gold Standard

Regimen

Step 1

Indomethacin

25 mg TID

(75 mg/day)

3 วัน

Step 2

ถ้ายังไม่หาย

50 mg TID

(150 mg/day)

3–10 วัน

Step 3

ถ้ายังสงสัยสูง

75 mg TID

(225 mg/day)

10 วัน

Hallmark Response

ผู้ป่วย PH แท้

มัก

Complete resolution

ภายใน

1–2 วัน

หลังถึง effective dose

หากไม่ตอบสนอง

ต้องทบทวน diagnosis ใหม่

Neuroimaging

ควรทำ

MRI Brain + Gadolinium

ในผู้ป่วยทุกราย

แม้ตอบสนองต่อ indomethacin

เนื่องจากมี secondary PH จำนวนไม่น้อย

Red Flags

หากมี

  • Neurologic deficit
  • Atypical pain pattern
  • Escalating indomethacin requirement
  • Bilateral symptoms

ควรพิจารณาเพิ่มเติม

  • Pituitary hormone profile
  • CBC
  • Vasculitis workup
  • LP with opening pressure
  • Chest X-ray

Secondary Causes

Vascular

  • Cerebral AVM
  • Cerebral infarction
  • Carotid aneurysm intervention

Tumors

  • Pituitary adenoma
  • Meningioma
  • Sellar tumor
  • Pancoast tumor
  • Frontal lobe tumor

Other

  • Intracranial hypertension
  • Herpes zoster ophthalmicus
  • Maxillary cyst
  • Post-traumatic headache
  • Drug-induced headache

Differential Diagnosis

Cluster Headache

Feature

PH

CH

Duration

2–30 min

15–180 min

Frequency

>5/day

1 every 2 days–8/day

Nocturnal pattern

ไม่เด่น

เด่น

Seasonal pattern

ไม่มี

มี

Indomethacin

ตอบสนอง 100%

ไม่ตอบสนอง

SUNCT / SUNA

Feature

PH

SUNCT/SUNA

Duration

นาที

วินาที

Frequency

หลักสิบ/วัน

หลักร้อย/วัน

Indomethacin

ตอบสนอง

ไม่ตอบสนอง

Trigeminal Neuralgia

Feature

PH

TN

Duration

2–30 min

<5 sec

Autonomic symptoms

เด่น

น้อย

Trigger zone

ไม่มี

มี

Response

Indomethacin

Carbamazepine

Hemicrania Continua

ทั้งคู่ตอบสนองต่อ indomethacin

Hemicrania continua

  • ปวดต่อเนื่องตลอดเวลา
  • Exacerbation หลายชั่วโมง

PH

  • Pain-free ระหว่าง attacks
  • Exacerbation สั้นเพียงไม่กี่นาที

สรุปเปรียบเทียบ TACs ที่พบบ่อย

Feature

Cluster

PH

SUNCT/SUNA

Duration

15–180 min

2–30 min

1–600 sec

Frequency

≤8/day

5–40/day

ถึง 200/day

Restlessness

มาก

มาก

น้อย

Indomethacin

ไม่ตอบสนอง

ตอบสนองสมบูรณ์

ไม่ตอบสนอง

Oxygen/Triptan

ดี

ไม่ค่อยได้ผล

ไม่ค่อยได้ผล

Take Home Messages

✅ PH คือ TAC ที่มี attack สั้น (2–30 นาที) แต่เกิดบ่อยมาก (>5/day)

✅ ปวด unilateral orbital/temporal ร่วมกับ autonomic symptoms

✅ อาจมี photophobia และ nausea ได้

✅ Absolute response to indomethacin คือ hallmark ของโรค

✅ หากสงสัย TAC ที่ attack สั้นและบ่อย ควรทำ indomethacin trial

✅ MRI brain with gadolinium ควรทำในผู้ป่วยทุกคนเพื่อคัดกรอง secondary causes โดยเฉพาะ pituitary lesion

✅ ความผิดพลาดที่พบบ่อยที่สุดคือวินิจฉัยเป็น Cluster Headache ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับ indomethacin ซึ่งเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงสุด

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)