Cluster Headache: Treatment, Prognosis
หลักการสำคัญ
การรักษา Cluster headache ต้องแบ่งเป็น 2 ส่วนเสมอ
1. Acute treatment
หยุดอาการปวดที่กำลังเกิดขึ้น
2. Preventive treatment
ป้องกันการเกิด attack ซ้ำระหว่าง
cluster period
เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีอาการได้ถึง 1–8 ครั้ง/วัน การใช้ abortive therapy เพียงอย่างเดียวมักไม่เพียงพอ
จึงควรเริ่ม preventive therapy ตั้งแต่เริ่ม cluster
period โดยไม่ต้องรอ
Acute Treatment
First-line
Oxygen 100%
ถือเป็นการรักษาแรกที่ควรให้หากมีพร้อม
วิธีให้
- 100%
oxygen
- Non-rebreather
mask
- Flow
rate ≥12 L/min
- นั่งตัวตรง
- ให้ต่อเนื่อง 15 นาที
หากตอบสนองไม่ดี
- เพิ่ม flow เป็น 15 L/min ได้
Evidence
RCT พบว่า
- Pain
free/adequate relief ที่ 15 นาที
- Oxygen
78%
- Placebo
20%
ข้อดี
- ออกฤทธิ์เร็ว
- ไม่มี systemic adverse effects
- ใช้ได้ใน ER
ข้อควรระวัง
หลีกเลี่ยงใน
- Severe
COPD
- Hypercapnic
respiratory failure
เนื่องจากเสี่ยง CO₂
narcosis
Triptans
เป็น first-line ร่วมกับ oxygen
Sumatriptan SC
ยาออกฤทธิ์ดีที่สุด
Dose
- 6 mg
SC
บางรายตอบสนองตั้งแต่
- 3 mg
SC
Efficacy
Pain free ภายใน 20 นาที
≈75%
Maximum
- 12
mg/day
(2 doses/day ตามฉลาก)
แต่ใน clinical practice อาจจำเป็นต้องมากกว่าในช่วงรอ
preventive therapy ออกฤทธิ์
Intranasal Sumatriptan
- 20 mg
Response 57%
เทียบ placebo 26%
Intranasal Zolmitriptan
- 5 mg
มีประสิทธิภาพรองลงมา
เทคนิคสำคัญ
Intranasal triptan
ให้พ่น
รูจมูกด้านตรงข้ามกับด้านที่ปวด
เนื่องจากด้านที่ปวดมักมี
- nasal
congestion
- rhinorrhea
ทำให้การดูดซึมลดลง
Contraindications ของ Triptan
- CAD
- Ischemic
heart disease
- Stroke/TIA
- Prinzmetal
angina
- Uncontrolled
hypertension
Alternative Acute Therapies
Intranasal Lidocaine
Dose
- Lidocaine
4%
- 1 mL
- หยอดด้านเดียวกับอาการ
ประสิทธิภาพประมาณ 1 ใน 3
ของผู้ป่วย
ข้อดี
- ปลอดภัย
- ไม่มี systemic effect มากนัก
Dihydroergotamine (DHE)
IV DHE
- 1 mg
IV
- Repeat
ได้หลัง 1 hr
Maximum
- 3
mg/day
ข้อห้าม
ห้ามใช้ร่วมกับ triptan ภายใน
24 ชั่วโมง
เนื่องจากเสี่ยง severe vasospasm
Octreotide
Dose
- 100
mcg SC
Response
52%
เทียบ placebo 36%
เหมาะในผู้ป่วยที่ใช้ triptan ไม่ได้ เช่น CAD หรือ stroke history
Preventive Treatment
Verapamil = Drug of Choice
ถือเป็น first-line preventive therapy
ทั้ง
- Episodic
CH
- Chronic
CH
Verapamil Dosing
เริ่ม
80 mg TID
(240 mg/day)
เพิ่ม
+120 mg/day ทุก 2 สัปดาห์
Effective dose
ส่วนใหญ่
240–480 mg/day
Refractory cases
อาจต้องถึง
480–960 mg/day
บางรายใช้ได้ถึง
1200 mg/day
ภายใต้การติดตามอย่างใกล้ชิด
ECG Monitoring
จำเป็นมาก
เพราะเสี่ยง
- Bradycardia
- AV
block
- Heart
block
แนะนำ
ECG baseline
และ
ECG ทุกครั้งหลังเพิ่มขนาดยา
เมื่อ dose >480 mg/day
Adverse Effects
- Constipation
- Edema
- Gingival
hyperplasia
- Bradycardia
- AV
block
Prednisone Bridging Therapy
Verapamil ใช้เวลา 2–3 สัปดาห์จึงออกฤทธิ์
จึงนิยมใช้ steroid bridge
Regimen ที่นิยม
Prednisone
100 mg/day × 3 วัน
จากนั้น
ลด 10 mg ทุก 3 วัน
กรณีใช้ Steroid เดี่ยว
เหมาะสำหรับ
Episodic cluster headache
ที่
- cluster
period สั้น
- <4
สัปดาห์
เพราะสามารถ suppress attack ได้เร็วมาก
CGRP Monoclonal Antibody
Galcanezumab
ได้รับ FDA approval สำหรับ
episodic cluster headache
Dose
300 mg SC
(100 mg × 3 injections)
เดือนละครั้ง
จน cluster period สิ้นสุด
ประสิทธิภาพ
ลด attack ได้ประมาณ
-8.7 attacks/week
เทียบ placebo
-5.2 attacks/week
Second-line Preventive Therapy
Lithium
เหมาะสำหรับ
- Chronic
cluster headache
- Refractory
cases
Dose
900–1200 mg/day
Target level
0.6–0.8 mEq/L
Monitoring
- Lithium
level
- Renal
function
- Thyroid
function
- ECG
Adverse Effects
- Tremor
- Hypothyroidism
- CKD
- Arrhythmia
Topiramate
นิยมใช้ร่วมกับ verapamil
Dose
เริ่ม
25 mg/day
เพิ่มทีละ 25 mg/week
Target
100 mg/day
Adverse Effects
- Cognitive
slowing
- Paresthesia
- Weight
loss
- Nephrolithiasis
Greater Occipital Nerve Block
มีประโยชน์ใน
- Refractory
CH
- ใช้ bridge therapy
Response rate
47–100%
ออกฤทธิ์ภายใน
- ชั่วโมงถึงวัน
ผลอยู่ได้นาน
- วันถึงหลายเดือน
Refractory Cluster Headache
พิจารณา
Neuromodulation
- Greater
occipital nerve stimulation
- Sphenopalatine
ganglion stimulation
- Vagus
nerve stimulation
- Deep
brain stimulation
ยังถือเป็น
Investigational therapy
ทั้งหมด
Treatment Algorithm สำหรับ ER
Acute Attack
1.
Oxygen 100% NRB 12–15 L/min × 15 min
หากไม่ดีขึ้น
2.
Sumatriptan 6 mg SC
หากห้ามใช้ triptan
3.
Octreotide SC
หรือ
4.
Intranasal lidocaine
Treatment Algorithm สำหรับ OPD
Episodic CH (<4 weeks)
- Prednisone
taper
± Verapamil
Episodic CH (>4 weeks)
- Verapamil
+ Prednisone bridge
Chronic CH
- Verapamil
first-line
ถ้าไม่ตอบสนอง
- Galcanezumab
- Lithium
- Topiramate
- GON
block
Prognosis
- เป็นโรคเรื้อรังตลอดชีวิตในผู้ป่วยจำนวนมาก
- หลังเริ่มโรค 15 ปี ยังมีอาการใน ~80%
- คุณภาพชีวิตลดลงอย่างมาก
- Depression
และ suicidal ideation พบได้บ่อย
- เป็นหนึ่งใน headache disorders ที่สัมพันธ์กับ
suicide risk สูงที่สุด
Clinical Pearls
✅ Oxygen 100% via NRB 12–15 L/min
คือ acute treatment ที่ควรใช้ก่อนถ้ามี
✅ Sumatriptan SC 6 mg เป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็วและมี evidence ดีที่สุด
✅ เริ่ม preventive
therapy ตั้งแต่วันแรกของ cluster period
✅ Verapamil เป็น first-line
prophylaxis
✅ Prednisone ใช้เป็น
bridge ระหว่างรอ verapamil ออกฤทธิ์
✅ ตรวจ ECG ทุกครั้งเมื่อใช้ verapamil ขนาดสูง
✅ Galcanezumab เป็น
CGRP antibody ตัวเดียวที่มีข้อมูลสนับสนุนชัดเจนสำหรับ episodic
cluster headache
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น