วันอังคารที่ 9 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Polyneuropathy (Peripheral Neuropathy)

Polyneuropathy (Peripheral Neuropathy)

Polyneuropathy คือโรคของเส้นประสาทส่วนปลายหลายเส้นแบบ diffuse และค่อนข้าง symmetric โดยมักเริ่มที่ปลายเท้าก่อน (length-dependent neuropathy) แล้วลามขึ้นมา และในระยะหลังจึงมีอาการที่มือ ("stocking-glove pattern")

Classification ที่สำคัญ

1. ตามพยาธิสรีรวิทยา

Axonal neuropathy

Demyelinating neuropathy

พบบ่อยที่สุด

พบน้อยกว่า

เริ่มที่ sensory symptoms

มักมี weakness เด่น

NCS: CMAP/SNAP amplitude ต่ำ

NCS: conduction velocity ช้า

ตัวอย่าง: DM, alcohol, CKD, B12 deficiency, toxic neuropathy

GBS, CIDP, CMT1

2. ตามระยะเวลา

Acute (<4 สัปดาห์)

  • Guillain-Barré syndrome (GBS)
  • Toxic neuropathy
  • Porphyria
  • Vasculitic neuropathy

Subacute (4–8 สัปดาห์)

  • Toxic
  • Nutritional deficiency
  • Paraneoplastic

Chronic (>8 สัปดาห์)

  • Diabetes
  • Alcohol
  • Uremia
  • Hypothyroidism
  • CIDP
  • Hereditary neuropathy
  • Idiopathic neuropathy

สาเหตุสำคัญที่ควรนึกถึง

Common causes

Metabolic/Systemic

  • Diabetes mellitus (พบบ่อยที่สุด)
  • CKD/Uremia
  • Hypothyroidism
  • Amyloidosis
  • Critical illness polyneuropathy

Nutritional

  • Vitamin B12 deficiency
  • Folate deficiency
  • Vitamin E deficiency
  • Copper deficiency

Toxic

  • Alcohol
  • Chemotherapy
  • Heavy metals

Drug-induced

  • Metronidazole
  • Nitrofurantoin
  • Isoniazid
  • Fluoroquinolones
  • Amiodarone
  • Colchicine
  • Phenytoin
  • Excess pyridoxine (Vitamin B6)

Infectious

  • HIV
  • Lyme disease
  • Hepatitis B/C

Autoimmune

  • GBS
  • CIDP
  • Vasculitic neuropathy
  • Sjögren syndrome

Hematologic

  • MGUS
  • Multiple myeloma
  • Waldenström macroglobulinemia

Hereditary

  • Charcot-Marie-Tooth disease

Clinical Presentation

Typical distal symmetric polyneuropathy

อาการเริ่มจากปลายเท้าก่อน

Sensory symptoms

  • ชา
  • Tingling
  • Burning feet
  • Electric shock sensation
  • Painful neuropathy

Motor symptoms

  • ปลายเท้าอ่อนแรง
  • Foot drop
  • เดินสะดุด

Large fiber involvement

  • สูญเสีย vibration
  • สูญเสีย proprioception
  • Sensory ataxia

Small fiber involvement

  • Burning pain
  • Allodynia
  • Hyperalgesia

Autonomic symptoms

ควรค้นหาเสมอ

  • Orthostatic hypotension
  • Erectile dysfunction
  • Urinary retention
  • Constipation
  • Gastroparesis
  • Abnormal sweating

หากเด่นมาก → ต้องหาสาเหตุเฉพาะ เช่น

  • Amyloidosis
  • Diabetic autonomic neuropathy
  • Autoimmune autonomic neuropathy

Physical Examination

Sensory

  • Pinprick ↓
  • Temperature ↓
  • Vibration ↓
  • Proprioception ↓

Reflexes

ลักษณะคลาสสิก

  • Ankle reflex หายก่อน
  • ต่อมาจึง diffuse hyporeflexia

Motor

  • Distal weakness
  • Intrinsic foot muscle wasting
  • Hand muscle wasting ในรายรุนแรง

Red Flags ที่ต้องรีบ workup

หากมีลักษณะต่อไปนี้ ไม่ใช่ typical diabetic neuropathy

  • Asymmetric neuropathy
  • Acute onset
  • Rapid progression
  • Motor predominant
  • Non-length dependent pattern
  • Marked autonomic dysfunction
  • Sensory ataxia

ควรส่ง EMG/NCS และสืบค้นเพิ่มเติมทันที

Diagnostic Approach

Step 1 : Confirm neuropathy

EMG/NCS

เป็น investigation หลัก

ช่วยแยก

  • Polyneuropathy vs myopathy
  • Polyneuropathy vs radiculopathy
  • Axonal vs demyelinating

NCS Findings

Demyelinating

  • Conduction velocity ↓
  • Distal latency ↑
  • Conduction block
  • Temporal dispersion

คิดถึง

  • GBS
  • CIDP
  • CMT1 (Charcot-Marie-Tooth)

Axonal

  • CMAP (Compound Muscle Action Potential) amplitude ↓
  • SNAP (Sensory nerve action potential) amplitude ↓
  • Conduction velocity relatively preserved

คิดถึง

  • DM
  • Alcohol
  • Uremia
  • Toxic neuropathy

Initial Laboratory Evaluation

ใน distal symmetric polyneuropathy

Yield สูงสุดจาก

1.       Blood glucose / HbA1c

2.       Vitamin B12

3.       Methylmalonic acid (MMA)

4.       SPEP ± Immunofixation

Laboratory panel ที่นิยม

  • CBC
  • CMP
  • HbA1c
  • B12
  • MMA
  • TSH
  • SPEP/UPEP + Immunofixation
  • ANA
  • ESR/CRP

พิจารณาเพิ่มเติม

  • HIV
  • HBV/HCV
  • Lyme
  • Sjögren antibodies
  • Heavy metals
  • Porphyrin studies

ตาม clinical suspicion

Small Fiber Neuropathy

ควรสงสัยเมื่อ

  • Burning pain เด่น
  • ชาแสบร้อน
  • EMG/NCS ปกติ

Diagnosis

  • Skin biopsy (gold standard)
  • Autonomic testing

Nerve Biopsy

ไม่ทำ routine

ข้อบ่งชี้สำคัญ

  • Vasculitic neuropathy
  • Amyloid neuropathy
  • Sarcoidosis
  • Leprosy

Treatment

1. Treat underlying cause

Diabetes

  • Optimize glycemic control

B12 deficiency

  • Replace vitamin B12

Alcohol

  • Abstinence

Drug-induced

  • Stop offending drug

Hypothyroidism

  • Thyroid replacement

Amyloidosis

  • Disease-specific therapy

2. Immune-mediated neuropathy

GBS

  • IVIG
  • Plasma exchange

CIDP

  • IVIG
  • Steroids
  • Plasma exchange

3. Neuropathic Pain Treatment

First-line

  • Gabapentin
  • Pregabalin
  • Duloxetine
  • TCA (amitriptyline/nortriptyline)

Second-line

  • Tramadol
  • Topical agents
  • Mexiletine (selected cases)

Practical Clinical Pearls

ชาปลายมือปลายเท้า + รีเฟล็กซ์หาย

คิดถึง polyneuropathy ก่อน

ชา + รีเฟล็กซ์ไว (hyperreflexia)

ไม่ใช่ polyneuropathy ทั่วไป

ต้องนึกถึง

  • Cervical myelopathy
  • B12 deficiency (subacute combined degeneration)
  • Nitrous oxide toxicity
  • CNS lesion

ชา + burning feet + EMG ปกติ

คิดถึง small fiber neuropathy

ชา + autonomic dysfunction เด่น

คิดถึง

  • Amyloidosis
  • Diabetes
  • Autoimmune autonomic neuropathy

Acute ascending weakness + areflexia

ถือเป็น GBS จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่

Key Take Home

Polyneuropathy ที่พบบ่อยที่สุดคือ distal symmetric axonal neuropathy จาก diabetes, alcohol และ metabolic causes โดยอาการเริ่มจากปลายเท้าเป็น stocking-glove pattern ร่วมกับ ankle reflex ลดลงหรือหาย การประเมินควรเริ่มจาก EMG/NCS เพื่อแยก axonal กับ demyelinating neuropathy และสาเหตุที่ต้องไม่พลาด ได้แก่ B12 deficiency, paraproteinemia (SPEP), CIDP, vasculitis, amyloidosis และ GBS ในรายที่มีอาการเฉียบพลันหรือดำเนินโรคเร็ว

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)