Sexual assault
1) หลักคิดสำคัญ
Sexual assault คือ deliberate
sexual act ที่เกิดขึ้นโดยไม่มี explicit consent หรือผู้ถูกกระทำไม่สามารถให้ consent / refuse ได้
จุดสำคัญที่ต้องย้ำทั้งต่อทีมรักษาและต่อผู้ป่วยคือ
- sexual
assault ไม่ใช่ความผิดของผู้ป่วย
- การดูแลต้องใช้ trauma-informed approach
- เป้าหมายไม่ใช่แค่ตรวจร่างกาย แต่รวมถึง
- รักษาการบาดเจ็บ
- ป้องกัน pregnancy
- ป้องกัน/รักษา STI
- เก็บ forensic evidence
- ดูแล mental health
- ประเมิน safety ก่อนจำหน่าย
2) เป้าหมายของการประเมินในห้องฉุกเฉิน
การประเมินผู้ป่วยหลัง sexual assault ควรครอบคลุม 6 ด้าน
1.
Assessment and treatment of physical injury
2.
Psychological assessment and support
3.
Pregnancy assessment and prevention
4.
Evaluation / treatment / prevention of STIs
5.
Forensic evaluation
6.
Safety assessment prior to discharge
3) Provider preparedness
สถานพยาบาลควรมีระบบรองรับไว้ล่วงหน้า โดยเฉพาะ
- การเข้าถึง SANE/SAFE หรือผู้ตรวจที่ผ่านการฝึก
- sexual
assault evidence kits
- forensic
forms
- camera
/ colposcopy / UV light ตามที่ระบบรองรับ
- interpreter
- local
crisis support services
- policy
เรื่อง mandatory reporting
- ระบบคุ้มครอง privacy ของผู้ป่วย
ถ้ามี SANE (Sexual Assault Nurse
Examiner) หรือ SAFE (Sexual Assault Forensic
Examiner) ควรให้เป็นผู้ทำ complete forensic evaluation
เมื่อผู้ป่วย stable แล้ว เพราะช่วยให้
- คุณภาพการเก็บหลักฐานดีขึ้น
- chain
of custody ถูกต้อง
- ลด retraumatization
- เชื่อมต่อผู้ป่วยกับ advocacy/community resources ได้ดีขึ้น
4) Initial approach ใน ER
4.1 Prioritize medical stabilization first
ก่อน forensic evaluation ต้องประเมินและรักษาเรื่องเร่งด่วนก่อนเสมอ
เช่น
- hemorrhage
- head
injury
- fractures
- strangulation
injury
- airway
compromise
- significant
genital trauma
หากมีประวัติ strangulation ร่วมกับ
- loss
of consciousness
- bowel/bladder
incontinence
- voice
change
- dysphagia
- dyspnea
ต้องประเมินอย่างจริงจัง และส่ง imaging ตามข้อบ่งชี้
5) Trauma-informed history taking
หลักการสำคัญ
- ใช้ supportive, nonjudgmental language
- ไม่ถามแบบ leading questions
- ไม่บังคับตรวจหรือรักษา
- ให้ผู้ป่วยมี control ในกระบวนการ
- ควรมี chaperone / advocate อยู่ด้วย
ประวัติที่แพทย์ ER ควรถาม
ถ้าผู้ป่วยจะได้รับ SANE/SAFE evaluation
แพทย์ ER ไม่จำเป็นต้องซัก full
forensic history ถ้าไม่จำเป็น เพราะอาจทำให้ผู้ป่วย re-traumatized
สิ่งที่ควรถามคือข้อมูลที่จำเป็นต่อการดูแลทางการแพทย์ เช่น
- เวลาเกิดเหตุ
- site ของ assault: oral / vaginal / anal
- มี ejaculation หรือไม่
- มี condom use หรือไม่
- มี bleeding หรือ genital pain หรือไม่
- มี strangulation, head injury, LOC, amnesia หรือไม่
- recent
consensual sex ก่อนหรือหลังเหตุ
- มีการ shower / change clothes / brush teeth / douche /
tampon change หลังเหตุหรือไม่
- LMP,
pregnancy risk, contraception use
- allergy
/ vaccination history / HBV immunization
- medication
history
- suicidal
ideation / safety concern
6) Documentation
คำที่ควรใช้
- Sexual
assault
- Evaluation
following sexual assault
- Assault
คำที่ควรหลีกเลี่ยง
- alleged
sexual assault
- rule
out sexual assault
- reported
sexual assault
การบันทึกควรเป็น objective, ระบุคำพูดผู้ป่วยตามจริงเมื่อจำเป็น และบันทึกการตรวจพบอย่างละเอียด
ถ้ามีการบาดเจ็บอื่น เช่น
- fracture
- closed
head injury
- strangulation
injury
- vascular
injury
- contusion
ควรลง diagnosis แยกให้ชัด
7) Physical examination
หลักการ
- ตรวจในห้องที่ private, quiet, safe
- ใช้ gloves/mask
- เปลี่ยน gloves ทุกขั้นตอนของ evidence
collection
- ให้ผู้ป่วยถอดเสื้อผ้าบนผ้าปูเพื่อเก็บ debris ที่ตกลงมา
- ให้ gown, socks, warm blanket เพื่อความสบาย
สิ่งที่ต้องประเมิน
General / extragenital exam
บาดเจ็บนอกอวัยวะเพศพบได้บ่อยกว่า anogenital
injury
ตำแหน่งที่พบบ่อย
- thigh
- upper
arm
- face
- neck
Genital / anal exam
ใช้หลัก TEARS mnemonic
- Tears
- Ecchymoses
- Abrasions
- Redness
- Swelling
Female exam
ตรวจ
- breasts
- external
genitalia
- vagina
- perineum
- anus
/ rectum
ตำแหน่งบาดเจ็บที่พบบ่อย
- posterior
fourchette
- labia
minora
Male exam
ตรวจ
- thighs
- penis
- glans
- frenulum
- urethral
meatus
- scrotum
- perineum
- anus
/ rectum ถ้ามี anal penetration
Photography
หากผู้ป่วยยินยอม ควรถ่ายภาพด้วย hospital-approved
equipment
- ถ่าย full view แล้วค่อย close-up
- ใช้ ruler/scale
- ถ่ายตั้งฉาก 90 องศา
- เก็บภาพทั้งหมดไว้ตามระบบ
Tools ที่ช่วยเพิ่ม detection
- colposcopy
- UV/Wood’s
lamp
- บางที่ใช้ toluidine blue
แต่ต้องทราบ limitation โดยเฉพาะ
false positive และข้อจำกัดในผิวสีเข้ม
8) Forensic evaluation
หลักสำคัญ
- ควรเสนอ แต่ ไม่บังคับ
- ต้องมี informed consent
- ผู้ป่วยสามารถ ยอมบางส่วน ปฏิเสธบางส่วน ได้
- ต้องรักษา chain of custody
- เขตอำนาจศาลบางแห่งอนุญาตให้เก็บหลักฐานไว้ก่อน
โดยยังไม่ต้องแจ้งความทันที
ตัวอย่างสิ่งที่เก็บใน evidence kit
- clothing
- sheets/debris
จากการขนย้าย
- buccal,
vaginal, rectal swabs
- swabs
จากบริเวณถูก lick/kiss/bite/touch
- fingernail
scrapings/clippings
- blood
sample
- saliva
sample
- hair
combings ตาม protocol ของพื้นที่
Timing ของ evidence collection
yield ของหลักฐานลดลงตามเวลาและพฤติกรรมหลังเหตุ
เช่น showering, changing clothes, brushing teeth
แต่โดยทั่วไป เมื่อสงสัยว่ามีประโยชน์ ควรเก็บไว้ก่อน
แนวทางทั่วไป
- oral/anal
evidence มักเก็บได้ประโยชน์น้อยหลัง ~24 ชั่วโมง
- vaginal
DNA อาจเก็บได้ถึง ~5 วัน
- หลายพื้นที่ใช้ cutoff ถึง 7 วัน
9) Laboratory testing
9.1 Pregnancy test
ควรทำในทุกคนที่สามารถตั้งครรภ์ได้
9.2 STI testing
แนวคิดสำคัญคือ empiric treatment มักสำคัญกว่าการตรวจ เพราะผู้ป่วยจำนวนมากไม่กลับมาติดตาม
อย่างไรก็ตาม สามารถตรวจได้ในกรณีที่
- มีอาการ STI
- ผู้ป่วยร้องขอตรวจ
- ผู้ป่วยปฏิเสธ prophylaxis
- ต้องการ baseline
การตรวจที่พิจารณา
- NAAT
for gonorrhea/chlamydia
- serology
for HIV, HBV, syphilis
- wet
prep ตามระบบ
- HCV
testing โดยทั่วไป ไม่ใช่มาตรฐาน routine
ใน sexual assault evaluation เพราะไม่มี
PEP และความเสี่ยง sexual transmission ต่ำ
9.3 Toxicology / drug-facilitated assault
ควรพิจารณาเมื่อมี
- amnesia
- sedation
- suspicion
of being drugged
ต้องเข้าใจว่า
- forensic
toxicology กับ hospital toxicology ไม่เหมือนกัน
- urine
drug screen ใน รพ. มี limitation สูง
- alcohol
เป็นสารที่พบได้บ่อยที่สุด
- benzodiazepines
และ sedatives อื่น ๆ อาจเกี่ยวข้อง
10) Management in ER
10.1 Treat injuries first
รวมทั้ง
- soft
tissue injury
- fracture
- genital
injury
- strangulation-related
injury
- tetanus
prophylaxis ถ้ามีข้อบ่งชี้
11) Empiric STI prophylaxis
เพราะ follow-up ต่ำ
แนวทางส่วนใหญ่แนะนำ empiric treatment
Recommended empiric regimen
Gonorrhea
- Ceftriaxone
500 mg IM once
- ถ้าน้ำหนัก >150 kg: 1 g IM once
Chlamydia
- Doxycycline
100 mg PO bid for 7 days
- ถ้า adherence ไม่น่าดี: Azithromycin
1 g PO once เป็น alternative
- Pregnancy:
prefer azithromycin
Trichomoniasis
- Metronidazole
500 mg PO bid for 7 days
- ใช้ empiric ใน female
- empiric
treatment ใน male โดยทั่วไป ไม่แนะนำ
ให้คำแนะนำเรื่อง
- ห้ามดื่ม alcohol ระหว่างใช้ metronidazole
- อาจเกิด nausea/vomiting จากการรวม antibiotics
+ EC + HIV PEP
สิ่งที่ไม่แนะนำ prophylaxis routine
- Herpes
simplex
- Syphilis
12) Hepatitis B prophylaxis
การให้ HBV PEP ขึ้นกับ
- vaccination
history
- known
immunity
- assailant
HBV status
แนวทางย่อ
ไม่ต้องให้ PEP ถ้า
- เคยมี documented immunity (anti-HBs ≥10
mIU/mL)
- เคยติดเชื้อ HBV มาก่อน
ถ้าเคยฉีดวัคซีนแต่ไม่รู้ immune
status
- พิจารณา single HBV booster
ถ้า vaccination uncertain /
incomplete / unvaccinated
- treat
as unvaccinated
- เริ่ม/ให้ครบ HBV vaccine series
ให้ HBIG + vaccine ถ้า
- assailant
HBV positive หรือ unknown
- และผู้ป่วย nonimmune / unvaccinated / status unknown
13) HIV post-exposure prophylaxis (HIV PEP)
หลักการ
ควรพูดคุยเรื่อง HIV PEP กับผู้ป่วยทุกราย หลัง sexual assault
Timing
- ดีที่สุด: เริ่ม ภายใน 4 ชั่วโมง
- ยังพิจารณาได้ถ้า ภายใน 72 ชั่วโมง
- โดยทั่วไป ไม่แนะนำถ้า >72 ชั่วโมง
Duration
- 28
days
Practical prescribing
ให้ได้ทั้ง
- starter
pack 3–7 วัน
หรือ - full
28-day supply
แต่ต้องนัด follow-up ใกล้ชิด
เพราะ completion rate ต่ำ
ปัจจัยที่ทำให้ HIV risk สูงขึ้น
- anal
assault
- genital/anal
trauma
- bleeding
- multiple
assailants
- assailant
from high HIV prevalence area
- male-to-male
assault
- known
HIV-positive assailant
14) Emergency contraception (EC)
ควรเสนอ EC แก่ทุกคนที่สามารถตั้งครรภ์ได้
Oral options
Ulipristal acetate 30 mg once
- มีประสิทธิภาพดีที่สุดในกลุ่ม oral
- ใช้ได้ถึง 120 ชั่วโมง
- efficacy
ดีกว่า levonorgestrel
Levonorgestrel
- ใช้ภายใน 72 ชั่วโมง
- efficacy
ลดลงตามเวลา
- efficacy
ต่ำลงใน overweight/obesity
Yuzpe method
- ใช้น้อย เพราะ efficacy ต่ำและ nausea สูง
Mifepristone
- ใช้ได้ในบาง setting ตาม availability
IUD as EC
- Copper
IUD และ LNG 52 mg IUD
- มีประสิทธิภาพสูงสุด
- ใส่ได้ถึง 5 วัน
- คงไว้เป็น long-term contraception ได้
หากผู้ป่วยเสี่ยงตั้งครรภ์สูงมากหรืออยากหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์อย่างจริงจัง
ควรพิจารณา gynecology consult เพื่อช่วยเรื่อง IUD
15) HPV vaccination
ควรพิจารณา HPV vaccination ในผู้ที่เข้าเกณฑ์และยังไม่ได้รับครบ
โดยเฉพาะผู้รอดชีวิตที่อายุน้อยตามเกณฑ์วัคซีน
และนัด follow-up เพื่อให้ครบ series
16) Psychosocial care
ผู้ป่วยต้องได้รับ emotional support อย่างจริงจัง
สิ่งที่ควรทำ
- ยืนยันชัดว่า ไม่ใช่ความผิดของผู้ป่วย
- ประเมิน acute distress
- เชื่อมต่อ rape crisis / counseling services
- ประเมิน human trafficking risk เมื่อเหมาะสม
- ให้ข้อมูลแหล่งช่วยเหลือฉุกเฉิน
อาการที่พบได้หลังเหตุ ได้แก่
- fear,
shame, guilt
- anxiety
- insomnia
- intrusive
thoughts
- pelvic/genital
pain
- anorexia
17) Safety planning
ก่อน discharge ต้องประเมิน
- suicidal
ideation
- self-harm
risk
- ผู้ป่วยยังอยู่กับ perpetrator หรือไม่
- safe
place to stay
- need
for police protection / shelter / advocate
18) Legal issues
ข้อกฎหมายต่างกันตามประเทศ/พื้นที่
หลักที่ควรรู้คือ
- ต้องรู้ mandatory reporting requirements ของพื้นที่
- forensic
evidence สามารถเก็บและเก็บรักษาไว้ได้
แม้ผู้ป่วยยังไม่พร้อมแจ้งความ ในหลายระบบ
- ต้องมี consent forms ก่อนเก็บหลักฐาน
- ต้องรักษา confidentiality
- medical
record ควรจำกัดการเข้าถึง
19) Follow-up care
ควรนัด 1–2 สัปดาห์ หลัง acute visit
จุดประสงค์ของ follow-up
- ทบทวน psychosocial support
- ติดตาม adherence ของยา
- review
test results
- ตรวจ pregnancy ซ้ำ
- ตรวจ STI ซ้ำในคนที่ไม่ได้รับ empiric
treatment
- ถ่ายภาพบาดแผลเพิ่มเติมเพื่อดู healing ได้ถ้าจำเป็น
Suggested follow-up testing
ถ้าไม่ได้ให้ empiric STI treatment
- ตรวจ gonorrhea/chlamydia/trichomonas/BV ที่ประมาณ 1 สัปดาห์
Serology
- RPR
ที่ 4–6 สัปดาห์ และ 3 เดือน
- HIV
follow-up testing ตาม protocol ช่วงเดียวกัน
Vaccines
- นัด completion ของ HBV และ HPV vaccine series ตาม schedule
20) Long-term sequelae ที่ควรอธิบายและเฝ้าระวัง
ผู้ป่วย sexual assault มีความเสี่ยงเพิ่มต่อ
- PTSD
- depression
- anxiety/phobias
- suicide
attempt
- revictimization
- substance
misuse
- chronic
pelvic pain
- dyspareunia
- urinary
symptoms
- sexual
dysfunction
- insomnia/nightmares
- functional
somatic syndromes
ดังนั้นการส่งต่อ mental health และ trauma-informed longitudinal care มีความสำคัญมาก
21) Practical ER checklist
A. Immediate priorities
- Stabilize
ABC / trauma
- Assess
genital bleeding / strangulation / head injury
- Pregnancy
risk
- STI/HIV/HBV
risk
- Safety
/ suicidality
B. During evaluation
- Trauma-informed
communication
- Consent
for each step
- Chaperone/advocate
present
- Minimal
medically necessary history if SANE/SAFE available
- Objective
documentation
- Careful
physical exam + photographs if consented
C. Treatment before discharge
- Empiric
STI prophylaxis
- HBV
vaccine ± HBIG
- HIV
PEP if within window
- Emergency
contraception
- Tetanus
if indicated
- Antiemetic
/ analgesia
- Crisis
support referral
D. Disposition
- Safe
discharge plan
- Written
instructions
- Follow-up
in 1–2 weeks
- Return
precautions
- Contact
information for advocacy / crisis service
22) Pearls ที่ควรจำ
- Medical
stabilization มาก่อน forensic exam เสมอ
- Trauma-informed
care สำคัญพอ ๆ กับการให้ยา
- ถ้ามี SANE/SAFE ควรใช้บริการ
- อย่าซัก forensic history ซ้ำโดยไม่จำเป็น
- ผู้ป่วยมีสิทธิ์ refuse บางส่วนของ exam
- ให้พิจารณา empiric STI treatment, HIV PEP, HBV
prophylaxis, EC ตั้งแต่ครั้งแรก
- ต้องประเมิน safety + suicidality ก่อน discharge
ทุกครั้ง
- การนัด follow-up สำคัญมาก
เพราะผลกระทบระยะยาวพบได้บ่อย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น