Trigeminal Neuralgia (TN)
Definition
Trigeminal neuralgia (TN) เป็นกลุ่มอาการปวดใบหน้าที่เกิดจากความผิดปกติของเส้นประสาทสมองคู่ที่
5 (trigeminal nerve) โดยมีลักษณะเด่นคือ
- ปวดเป็นช่วงสั้น ๆ (paroxysmal pain)
- ปวดรุนแรงคล้ายไฟช็อต (electric shock-like)
- ปวดเฉียบพลันและหยุดทันที
- มักถูกกระตุ้นโดยสิ่งเร้าที่ไม่เจ็บปวด (innocuous stimuli)
- เกิดใน distribution ของ V1, V2 หรือ V3 อย่างน้อย 1 แขนง
Anatomy ที่ควรรู้
Trigeminal nerve แบ่งเป็น 3 แขนง
V1 (Ophthalmic)
- Forehead
- Cornea
- Tip
of nose
V2 (Maxillary)
- Cheek
- Upper
lip
- Upper
teeth
- Lateral
nose
V3 (Mandibular)
- Chin
- Lower
lip
- Lower
teeth
- Anterior
2/3 tongue
- Muscles
of mastication
ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือ
V2 และ V3
ส่วน isolated V1 พบ
<5%
Pathophysiology
1. Neurovascular Compression (พบบ่อยที่สุด)
คิดเป็น
ประมาณ 80-90%
ของผู้ป่วยทั้งหมด
มักเกิดจาก
Superior cerebellar artery
กด trigeminal root entry zone
ทำให้เกิด
- Focal
demyelination
- Ephaptic
transmission
- Ectopic
impulse generation
ส่งผลให้เกิดอาการปวดแบบไฟช็อต
2. Secondary TN
เกิดจาก structural lesion
เช่น
- Multiple
sclerosis
- Meningioma
- Vestibular
schwannoma
- Epidermoid
cyst
- AVM
- Brainstem
tumor
3. Idiopathic TN
ไม่พบ
- Neurovascular
compression
- Structural
lesion
จาก MRI
คิดเป็นประมาณ 10% ของผู้ป่วย
Epidemiology
- Incidence
4-13/100,000 ต่อปี
- Female
> Male
- Female:Male
≈
1.5-1.7 : 1
- มักเริ่มอายุ >50 ปี
Risk factors
- Hypertension
- Migraine
Clinical Features
Characteristic Pain
ลักษณะจำเพาะ
Electric shock-like pain
หรือ
Stabbing pain
หรือ
Shooting pain
ปวดรุนแรงมาก
มัก maximal ตั้งแต่เริ่มปวด
Duration
แต่ละครั้งนาน
Fraction of second ถึง 2 นาที
ส่วนใหญ่เพียงไม่กี่วินาที
Frequency
ตั้งแต่
- ไม่กี่ครั้งต่อวัน
จนถึง
- 50 ครั้ง/วัน
หลังแต่ละ episode
มักมี
Refractory period
ไม่สามารถกระตุ้นให้เกิดอาการซ้ำได้ชั่วคราว
Trigger Factors
พบในผู้ป่วยเกือบทุกราย
ได้แก่
- Light
touch
- Talking
- Chewing
- Brushing
teeth
- Washing
face
- Wind
- Cold
air
- Smiling
Clinical pearl
TN ที่ไม่มี trigger ควรพิจารณา
diagnosis อื่นร่วมด้วย
Distribution
Unilateral เป็นส่วนใหญ่
พบประมาณ 80%
หากเป็น
Bilateral TN
ให้คิดถึง
- Multiple
sclerosis
- Sjögren
syndrome
- Sarcoidosis
- SLE
มากขึ้น
Red Flags ของ Secondary TN
ควรสงสัย structural lesion หากพบ
- Age
<40-50 ปี
- Bilateral
symptoms
- Objective
sensory loss
- Neurologic
deficit
- Atypical
facial pain
- Progressive
symptoms
ICHD-3 Diagnostic Criteria
ต้องมี
A
Paroxysmal unilateral facial pain
ใน trigeminal distribution
B
Pain ต้องมีทั้งหมด
- Duration
<2 นาที
- Severe
intensity
- Electric
shock-like / stabbing
C
Triggered by innocuous stimuli
D
ไม่มี diagnosis อื่นอธิบายได้ดีกว่า
Investigation
MRI Brain + MRA
แนะนำ
ผู้ป่วยทุกราย
เพื่อค้นหา
- Neurovascular
compression
- Tumor
- Multiple
sclerosis
- AVM
MRI Protocol ที่เหมาะสม
- MRI
brain with contrast
- High-resolution
trigeminal sequences
- 3D
T2 (CISS/FIESTA)
- 3D
TOF MRA
Classification
Classic TN
พบ neurovascular compression
ร่วมกับ
- Distortion
- Atrophy
- Compression
ของ trigeminal nerve
คิดเป็น ~75%
Secondary TN
เกิดจาก
- MS
- Tumor
- AVM
คิดเป็น ~15%
Idiopathic TN
MRI ปกติ
คิดเป็น ~10%
Differential Diagnosis
Trigeminal Neuropathy
ต่างจาก TN
เพราะ
- Continuous
pain
- Burning
pain
- Sensory
loss ชัดเจน
Dental Pain
เช่น
- Caries
- Pulpitis
- Periodontal
abscess
ลักษณะเด่น
- Continuous
pain
- Throbbing
pain
ไม่ใช่ electric shock pain
SUNCT / SUNA (short-lasting unilateral neuralgiform
with conjunctival injection and tearing / short-lasting unilateral neuralgiform
with cranial autonomic symptoms)
ลักษณะ
- Short
attacks
- มี autonomic symptoms เด่น
เช่น
- Lacrimation
- Conjunctival
injection
ไม่มี refractory period
Glossopharyngeal Neuralgia
Pain trigger
- Swallowing
- Posterior
pharynx stimulation
ปวดที่
- Tonsil
- Tongue
base
- Ear
First-Line Treatment
Carbamazepine
เป็นยาที่มีหลักฐานดีที่สุด
Initial
100-200 mg PO bid
Titrate
เพิ่ม 200 mg ทุก 1-2
สัปดาห์
Maintenance
600-800 mg/day
Maximum
1200 mg/day
Oxcarbazepine
หลายคนนิยมมากกว่า carbamazepine
เนื่องจาก
- Drug
interaction น้อยกว่า
- Tolerability
ดีกว่า
Initial
150-300 mg bid
Maintenance
1200-1800 mg/day
HLA-B*15:02 Testing
ในผู้ป่วยเชื้อสาย
- East
Asian
- Southeast
Asian
ควรตรวจ
HLA-B*15:02
ก่อนเริ่ม
- Carbamazepine
- Oxcarbazepine
เนื่องจากเสี่ยง
- Stevens-Johnson
syndrome
- TEN
Second-Line / Adjunctive Therapy
Gabapentin
Initial
100-300 mg/day
Typical dose
900-2400 mg/day
ข้อดี
- Tolerability
ดี
- Drug
interaction ต่ำ
Lamotrigine
Target
200-400 mg/day
เหมาะใน
Refractory TN
แต่ titrate ช้า
เพราะเสี่ยง rash
Baclofen
Initial
5-10 mg/day
Maximum
80 mg/day
ข้อจำกัด
Sedation มาก
อื่น ๆ
- Pregabalin
- Botulinum
toxin A
- Phenytoin
- Tizanidine
หลักฐานยังน้อยกว่า
Acute Rescue Therapy
ใช้ใน
- Severe
breakthrough pain
- Waiting
for preventive medication effect
ตัวเลือก
IV Phenytoin/Fosphenytoin
Loading
15-18 mg/kg
IV Lacosamide
50-400 mg
IV Lidocaine
5 mg/kg over 1 hr
(ต้อง monitor ECG)
SC Sumatriptan
3 mg
Surgical Treatment
ข้อบ่งชี้
Refractory TN
หลัง failed medication
อย่างน้อย 1-2 ชนิด
1. Microvascular Decompression (MVD)
เป็น treatment ที่ดีที่สุดสำหรับ
Classic TN
ที่มี neurovascular compression
Initial pain relief
ประมาณ
90%
Pain-free
- 1 ปี ≈ 80%
- 5 ปี ≈ 73%
2. Rhizotomy
ได้แก่
- Radiofrequency
thermocoagulation
- Balloon
compression
- Glycerol
rhizolysis
Initial pain relief
≈90%
5 ปี
เหลือประมาณ
50%
3. Gamma Knife Radiosurgery
เหมาะกับ
- High
surgical risk
- Elderly
patients
Pain relief
ประมาณ
70-80%
ข้อเสีย
- ออกฤทธิ์ช้า
- Recurrence
สูงกว่า MVD
Prognosis
ลักษณะเด่น
Relapsing-remitting disease
มีช่วง
- Pain-free
interval
- Recurrence
สลับกัน
ผู้ป่วยส่วนใหญ่
ต้องการการรักษาระยะยาว
Key Points สำหรับแพทย์
1. TN เป็น electric shock-like
unilateral facial pain ที่ถูก trigger ได้ง่าย
2. V2 และ V3 เป็นตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด
3. MRI brain + MRA ควรทำในผู้ป่วยทุกราย
4. First-line treatment คือ Carbamazepine
หรือ Oxcarbazepine
5. ผู้ป่วยเอเชียควรตรวจ HLA-B*15:02 ก่อนใช้ Carbamazepine/Oxcarbazepine
6. Persistent sensory loss, bilateral symptoms หรืออายุน้อย ควรคิดถึง secondary TN
7. Acute severe attack สามารถใช้ IV
phenytoin/fosphenytoin, IV lacosamide หรือ IV lidocaine ได้
8. Microvascular decompression เป็น definitive
treatment ที่มี long-term outcome ดีที่สุดใน
classic TN ที่มี neurovascular compression
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น