Occipital Neuralgia (ON)
Occipital neuralgia คือ neuropathic
pain syndrome ที่เกิดจากการระคายเคืองหรือบาดเจ็บของ occipital
nerves ทำให้เกิดอาการปวดแบบ shooting, stabbing,
electric shock-like pain บริเวณท้ายทอยและหนังศีรษะด้านหลัง
มักตอบสนองดีต่อ occipital nerve block (ONB) ซึ่งมีบทบาททั้งในการวินิจฉัยและรักษา
Anatomy ที่สำคัญ
1. Greater occipital nerve (GON)
- มาจาก dorsal ramus ของ C2
- เลี้ยงความรู้สึก
- suboccipital
area
- posterior
scalp
- ถึง vertex
- เป็นสาเหตุประมาณ 90% ของ ON
2. Lesser occipital nerve (LON)
- มาจาก ventral rami ของ C2-C3
- เลี้ยง scalp ด้านข้างหลังหู
- เป็นสาเหตุประมาณ 10%
3. Third occipital nerve (TON)
- มาจาก dorsal ramus ของ C3
- เลี้ยง upper posterior neck และ lower
occipital scalp
- พบเป็น isolated ON ไม่บ่อย
Pathophysiology
เชื่อว่าเกิดจาก chronic irritation หรือ compression ของ occipital nerve
สาเหตุที่พบได้
Mechanical compression
- Cervical
spondylosis
- Osteophyte
- Facet
degeneration
Muscular causes
- Semispinalis
capitis spasm
- Trapezius
spasm
- Chronic
neck muscle tension
Trauma
- Whiplash
injury
- Cervical
strain
- Postoperative
scar
Vascular compression
- Occipital
artery
- Vascular
malformation
Other
- Meningioma
- Schwannoma
- Herpes
zoster
- Metastatic
infiltration
- Iatrogenic
injury
Rare central causes
- Cervical
cord demyelination
- Cervical
cord infarction
- Brainstem
lesions
Clinical Manifestations
Pain characteristics
ลักษณะคลาสสิก
✅ Severe
✅ Sharp
✅ Stabbing
✅ Electric shock-like
✅ Shooting
Distribution
เริ่มจาก
- upper
neck
- suboccipital
region
แล้วร้าวขึ้น
- vertex
(GON)
- หลังหู (LON)
Duration
- seconds
→ minutes
- recurrent
paroxysms
ระหว่าง attack อาจมี
- dull
aching pain
- background
discomfort
Trigger
- หวีผม
- สัมผัสหนังศีรษะ
- ใส่หมวก
- นอนทับ
- Cold
exposure
- Neck
movement
Associated symptoms
พบได้บ้าง
- Tinnitus
- Dizziness
- Nausea
อาจ coexist กับ
- Migraine
- Tension
headache
- Cluster
headache
Physical Examination
Characteristic findings
Tinel sign positive
เคาะเส้นประสาทแล้วปวดร้าวตาม distribution
Tenderness over nerve
- GON
- LON
- TON
Trigger point
กดแล้วกระตุ้นอาการได้
Sensory abnormality
พบได้บ่อย
- Hypesthesia
- Dysesthesia
- Allodynia
Neck findings
- Cervical
muscle spasm
- Restricted
ROM
Neurologic exam โดยทั่วไปปกติ
หากพบ focal deficit ต้องคิดถึง
secondary cause
ICHD-3 Diagnostic Criteria
ต้องมีครบ
A
Pain ใน distribution ของ
- GON
- LON
- TON
B
มี ≥2 ข้อ
- paroxysmal
attack
- severe
intensity
- shooting/stabbing/sharp
pain
C
มีทั้ง
Sensory abnormality
- dysesthesia
- allodynia
และ
Nerve tenderness
หรือ trigger point
D
Pain ดีขึ้นชั่วคราวหลัง local
anesthetic nerve block
E
ไม่มี diagnosis อื่นอธิบายได้ดีกว่า
Investigation
MRI Brain + Cervical Spine with contrast
แนะนำในผู้ป่วยทุกรายที่สงสัย ON
เพื่อหา
- Chiari
malformation
- Cervical
cord lesion
- Tumor
- Vascular
lesion
- Upper
cervical pathology
หาก MRI ทำไม่ได้
- CT
brain/cervical spine with contrast
Vascular imaging
พิจารณาเมื่อสงสัย
Vertebral artery dissection
ร่วมกับ
- Horner
syndrome
- Brainstem
symptoms
Giant cell arteritis
ร่วมกับ
- constitutional
symptoms
- visual
symptoms
ใช้
- CTA
- MRA
Occipital Nerve Block (ONB)
ถือเป็น diagnostic test ที่สำคัญ
Positive test
เกิด
- immediate
relief
หรือ - substantial
pain reduction
หลังฉีด local anesthetic
หาก block ไม่ได้ผล
ควรคิดถึง diagnosis อื่น โดยเฉพาะ cervicogenic
headache
Differential Diagnosis
1. Cervicogenic headache
จุดแยกสำคัญ
|
ON |
Cervicogenic |
|
Paroxysmal |
Continuous |
|
Neuralgic pain |
Deep aching |
|
Sensory change |
มักไม่มี |
|
ONB positive |
Cervical facet block positive |
2. Cervical muscle strain
- muscle
tenderness
- pain
หลังขยับคอ
- ไม่ใช่ neuralgic pain
3. Migraine
- throbbing
- หลายชั่วโมงถึงหลายวัน
- photophobia
4. Tension headache
- pressure/tightness
- bilateral
5. Vertebral artery dissection
- persistent
occipital pain
- Horner
syndrome
- posterior
circulation symptoms
6. Giant Cell Arteritis
- อายุ >50 ปี
- ESR/CRP
สูง
- jaw
claudication
- visual
symptoms
7. Chiari malformation
- occipital
headache
- valsalva-induced
pain
- cerebellar
signs
Treatment
First-line: Occipital Nerve Block (ONB)
เป็นทั้ง diagnostic และ therapeutic
treatment
Drugs
Local anesthetic
- Lidocaine
- Bupivacaine
± Corticosteroid
- Dexamethasone
Efficacy
Pain relief มักเกิดทันที
Duration
- หลายสัปดาห์
- หลายเดือน
สามารถ repeat ได้
- steroid-containing
block:
- ทุก ~3 เดือน
- anesthetic
only:
- repeat
ได้บ่อยกว่า
Oral Medications
ใช้ร่วมกับ ONB หรือใช้แทนในรายไม่ต้องการฉีด
Gabapentinoids
- Gabapentin
- Pregabalin
Sodium channel blocker
- Carbamazepine
Others
- Amitriptyline
- Baclofen
NSAIDs
มักได้ผลจำกัดและชั่วคราว
Botulinum Toxin
พิจารณาเมื่อ
- ONB ได้ผลไม่ดี
- recurrent
symptoms
ประโยชน์
- ลด shooting pain
- อาจออกฤทธิ์นานกว่า local anesthetic block
Refractory Occipital Neuralgia
Pulsed Radiofrequency (PRF)
- Non-destructive
neuromodulation
- ลด pain ได้หลายเดือน
- Response
~50-60% ในบาง series
Occipital Nerve Decompression Surgery
เหมาะในราย
- refractory
pain
- suspected
nerve entrapment
ผลลัพธ์หลาย series ดีพอสมควร
Occipital Nerve Stimulation
พิจารณาในราย severe refractory disease
หลักฐานยังจำกัด
Clinical Pearls
จุดที่ช่วยวินิจฉัย ON มากที่สุด
1.
ปวดแบบ electric shock /
stabbing
2.
ปวดเป็นช่วงสั้น ๆ (seconds–minutes)
3.
กด nerve แล้วปวดร้าวตาม
distribution
4.
มี dysesthesia/allodynia ของ scalp
5.
ดีขึ้นทันทีหลัง ONB
Red flags ที่ต้องหา secondary cause
- Neurologic
deficit
- Horner
syndrome
- Visual
symptoms
- Constitutional
symptoms
- Progressive
headache
- Cancer
history
- Immunocompromised
state
Practical ED/Clinic Approach
Occipital pain + neuralgic quality + tenderness over
GON/LON → คิดถึง Occipital Neuralgia ก่อน
ส่ง MRI brain + cervical spine เพื่อ exclude secondary lesion และพิจารณา occipital
nerve block ซึ่งเป็นทั้งการยืนยันการวินิจฉัยและการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุดในปัจจุบัน
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น