วันเสาร์ที่ 6 มิถุนายน พ.ศ. 2569

Craniofacial Pain: Overview

Craniofacial Pain: Overview

Craniofacial pain เป็นกลุ่มอาการปวดบริเวณศีรษะ ใบหน้า ช่องปาก หู และคอส่วนบน ที่มีสาเหตุได้หลากหลาย ตั้งแต่ cranial neuralgia, neuropathic pain, headache disorders, vascular disease, TMJ disorders, dental disease, neoplasm และ central nervous system lesions การซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการวินิจฉัยที่ถูกต้อง

หลักการประเมินผู้ป่วย Craniofacial Pain

แยก "Neuralgic pain" ออกจาก "Non-neuralgic pain"

Neuralgic pain

ลักษณะเด่น

  • Paroxysmal
  • Maximal at onset
  • Electric shock-like
  • Lancinating
  • Stabbing
  • Jabbing

ระยะเวลา

  • fraction of second ถึงไม่กี่วินาที
  • อาจมี refractory period

พบ trigger zone ได้บ่อย

Non-neuralgic pain

ลักษณะ

  • Dull
  • Aching
  • Burning
  • Throbbing
  • Pressure-like

มักเป็น continuous pain

การแยกสองกลุ่มนี้ช่วย narrowing diagnosis ได้มากที่สุด

Cranial Nerves ที่เกี่ยวข้องกับ Craniofacial Pain

เส้นประสาทรับความรู้สึกสำคัญ

CN V (Trigeminal nerve)

  • Facial sensation ส่วนใหญ่

CN VII (Nervus intermedius)

  • Deep ear pain

CN IX (Glossopharyngeal)

  • Tonsil
  • Tongue base
  • Pharynx

CN X (Vagus)

  • Ear canal
  • Pharynx

Upper cervical roots (C2-C3)

  • Occipital nerve
  • Great auricular nerve

Important Cranial Neuralgias

1. Trigeminal Neuralgia (TN)

Clinical features

  • Sudden electric shock-like pain
  • Severe intensity
  • Seconds duration
  • Recurrent attacks

Common triggers

  • Touching face
  • Chewing
  • Brushing teeth
  • Talking

Distribution

  • V2 > V3 > V1

First-line treatment

  • Carbamazepine
  • Oxcarbazepine

ถือเป็น cranial neuralgia ที่พบบ่อยที่สุด

2. Painful Trigeminal Neuropathy

เดิมเรียก anesthesia dolorosa

Clinical features

Pain + sensory loss

พบ

  • Hypesthesia
  • Anesthesia
  • Dysesthesia

พร้อมกับ facial pain

Causes

  • Herpes zoster
  • Trauma
  • Tumor infiltration
  • Surgical injury

3. Postherpetic Neuralgia (PHN)

Definition

Neuropathic pain

Persist >3 months หลัง herpes zoster

Features

  • Burning
  • Allodynia
  • Hyperalgesia

Treatment

  • Gabapentin
  • Pregabalin
  • TCA

4. Glossopharyngeal Neuralgia

Pain location

  • Ear
  • Tonsillar fossa
  • Base of tongue
  • Angle of jaw

Trigger

  • Swallowing
  • Speaking
  • Coughing
  • Yawning

Treatment

เหมือน TN

  • Carbamazepine
  • Oxcarbazepine

5. Nervus Intermedius Neuralgia

หรือ

  • Geniculate neuralgia
  • Hunt neuralgia

Features

Deep ear pain

  • Brief
  • Severe
  • Stabbing

พบไม่บ่อยมาก

6. Occipital Neuralgia

Features

  • Shooting pain
  • Stabbing pain
  • Occipital region

ตาม distribution ของ

  • GON
  • LON
  • TON

Examination

  • Occipital tenderness
  • Tinel sign

Diagnosis

ตอบสนองต่อ

  • Occipital nerve block

Auricular Neuralgias

Great Auricular Neuralgia

Pain บริเวณ

  • Preauricular region
  • Jaw angle
  • Mastoid

Trigger

  • Head turning
  • Neck movement
  • Jaw movement

สาเหตุสำคัญ

  • Neck surgery
  • Parotid surgery
  • Carotid surgery
  • Trauma

Auriculotemporal Neuralgia

Pain

  • Ear
  • Temple
  • Preauricular area

เกี่ยวข้องกับ

  • TMJ disease
  • Entrapment
  • Condylar fracture
  • Perineural tumor spread

Cluster-Tic Syndrome

เป็น coexistence ของ

Cluster headache

  •  

Trigeminal neuralgia

มีทั้ง

  • Neuralgic attacks
  • Cluster-like attacks
  • Autonomic symptoms

เช่น

  • Lacrimation
  • Rhinorrhea
  • Ptosis
  • Miosis

ต้องรักษาทั้งสองโรคพร้อมกัน

Painful Ophthalmoplegic Disorders

Tolosa-Hunt Syndrome

Features

  • Orbital pain
  • CN III, IV, VI palsy

สาเหตุ

  • Granulomatous inflammation

บริเวณ

  • Cavernous sinus
  • Superior orbital fissure

Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy (RPON)

เดิมเรียก

"Ophthalmoplegic migraine"

Features

  • Recurrent unilateral headache
  • CN III palsy เป็นหลัก

MRI

พบ enhancement ของ affected cranial nerve ได้

Treatment

  • Prednisone

Burning Mouth Syndrome

Clinical features

Burning sensation ในช่องปาก

โดยไม่มี lesion ตรวจพบ

Diagnostic criteria

  • Daily >2 hr/day
  • 3 months
  • Oral mucosa ปกติ
  • Neurologic exam ปกติ

Differential diagnosis

  • B12 deficiency
  • Iron deficiency
  • Zinc deficiency
  • Diabetes
  • Xerostomia
  • Oral candidiasis
  • Reflux

Treatment

  • Gabapentin
  • Pregabalin
  • Amitriptyline
  • Clonazepam

Persistent Idiopathic Facial Pain (PIFP)

เดิมเรียก

Atypical facial pain

Clinical features

  • Daily pain >3 months
  • Poorly localized
  • ไม่ตาม nerve distribution
  • Dull aching quality

Neurologic exam

ปกติ

First-line treatment

  • Amitriptyline

Alternatives

  • Duloxetine
  • Venlafaxine
  • Gabapentin
  • Pregabalin

เป็น diagnosis of exclusion

Central Neuropathic Facial Pain

เกิดจาก lesion ของ CNS

Causes

Multiple sclerosis

Stroke

โดยเฉพาะ

  • Medulla
  • Pons
  • Thalamus

Clinical features

  • Burning
  • Crushing
  • Freezing sensation
  • Dysesthesia

มักมี

  • Hypesthesia
  • Sensory deficit

ร่วมด้วย

Treatment

  • Amitriptyline
  • Gabapentin
  • Pregabalin

หากเป็น neuralgiform attacks

  • Carbamazepine

Secondary Causes ที่ต้องไม่พลาด

Dental disease

พบบ่อยที่สุด

ถามเรื่อง

  • Toothache
  • Recent dental procedure
  • Heat/cold sensitivity

TMJ Syndrome

Features

  • Preauricular pain
  • Jaw pain
  • Temple pain

Pain

  • Dull
  • Deep
  • Continuous

มักแย่ตอนเช้า

Giant Cell Arteritis

Clues

  • Age >50 years
  • New headache
  • Jaw claudication
  • Visual symptoms
  • Elevated ESR/CRP

Carotid/Vertebral Dissection

Clues

  • Acute neck pain
  • Facial pain
  • Horner syndrome
  • Neurologic deficit

Cancer-related pain

คิดถึงเมื่อมี

  • Weight loss
  • Progressive symptoms
  • Cranial neuropathy

Practical Approach สำหรับแพทย์

Step 1: Pain Character

Electric shock-like

→ Neuralgia

Burning pain

→ Neuropathic pain

Dull aching pain

→ TMJ, PIFP, musculoskeletal

Throbbing pain

→ Migraine

Step 2: Distribution

Location

Diagnosis

V1/V2/V3

TN

Tongue base/tonsil

Glossopharyngeal neuralgia

Deep ear

Nervus intermedius neuralgia

Occiput

Occipital neuralgia

Diffuse face

PIFP

Step 3: Look for Red Flags

  • Neurologic deficit
  • Horner syndrome
  • Visual loss
  • Cancer history
  • Immunocompromised state
  • Weight loss
  • New headache >50 years

พบข้อใดข้อหนึ่งควรพิจารณา MRI/vascular imaging และค้นหา secondary cause ทันที

Key Clinical Pearls

1.       Facial pain ที่เป็น electric shock-like → คิดถึง neuralgia ก่อนเสมอ

2.       Dental disease และ TMJ syndrome เป็นสาเหตุ facial pain ที่พบบ่อยที่สุด

3.       TN, Glossopharyngeal neuralgia และ Occipital neuralgia มักตอบสนองต่อ carbamazepine หรือ nerve block

4.       Burning mouth syndrome และ Persistent Idiopathic Facial Pain เป็น diagnosis of exclusion

5.       Facial pain ร่วมกับ Horner syndrome, cranial neuropathy หรือ sensory loss ต้องรีบหาสาเหตุจาก CNS, vascular lesion หรือ neoplasm

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)