วันเสาร์ที่ 4 กรกฎาคม พ.ศ. 2569

Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) in Heart Failure

Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) in Heart Failure

Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) เป็นการรักษาด้วยการกระตุ้นหัวใจทั้งสองห้องล่าง (biventricular pacing) หรือ conduction system pacing เพื่อแก้ไข ventricular dyssynchrony ในผู้ป่วย HFrEF ที่มี QRS กว้าง โดยช่วยลดอัตราตาย ลดการนอนโรงพยาบาล และเพิ่ม LVEF ในผู้ป่วยที่เหมาะสม

Mechanism

ในผู้ป่วยที่มี

  • LBBB
  • Ventricular dyssynchrony

จะเกิด

  • LV contraction ไม่มีประสิทธิภาพ
  • Functional MR เพิ่มขึ้น
  • LV remodeling แย่ลง
  • Cardiac output ลดลง

CRT ช่วย

  • Synchronize LV และ RV
  • เพิ่ม cardiac output
  • เพิ่ม systolic BP
  • เพิ่ม contractility
  • ลด LV remodeling

โดย ไม่เพิ่ม myocardial oxygen consumption

Clinical benefits

CRT ช่วย

  • ↑ LVEF
  • ↓ LV end-systolic volume
  • ↓ Functional MR
  • ↓ HF hospitalization
  • ↓ All-cause mortality
  • ↑ NYHA functional class
  • ↑ Exercise capacity
  • ↑ Quality of life

General approach before CRT

ก่อนพิจารณาใส่ CRT ควร

1. รักษาสาเหตุที่แก้ไขได้

เช่น

  • Ischemia
  • Tachyarrhythmia
  • Hyperthyroidism
  • Toxin-induced cardiomyopathy
  • Severe aortic regurgitation

2. ให้ Guideline-directed medical therapy (GDMT)

ควรได้รับยาอย่างเหมาะสม เช่น

  • ARNI / ACEI / ARB
  • Beta-blocker
  • MRA
  • SGLT2 inhibitor

แล้วจึงประเมินซ้ำ

  • LVEF
  • NYHA class
  • QRS morphology
  • QRS duration

3. ประเมินข้อห้าม

Relative contraindications

  • Severe COPD (อาการหลักไม่ได้เกิดจาก HF)
  • Advanced CKD / Hemodialysis
  • Limited life expectancy
  • CRT upgrade ที่มีความเสี่ยงสูงกว่า de novo implantation

Absolute contraindications

  • Active infection
  • ไม่สามารถดมยาสลบได้
  • ไม่สามารถมาติดตาม device ได้
  • Stage D HF ที่ต้องพึ่ง continuous inotrope
  • กำลังจะทำ LVAD เร็ว ๆ นี้

Major indications

Class I (ข้อบ่งชี้หลัก)

ผู้ป่วยต้องมีครบ

  • HFrEF
  • LVEF ≤35%
  • NYHA II–ambulatory IV
  • Sinus rhythm
  • LBBB
  • QRS ≥150 ms
  • ได้รับ GDMT แล้ว

→ แนะนำ CRT

LBBB + QRS 120–149 ms

สามารถพิจารณา CRT

โดยเฉพาะหากมี

  • QRS ใกล้ 150 ms
  • HF รุนแรง
  • LVEF ต่ำมาก
  • ต้องใส่ pacemaker/ICD อยู่แล้ว

LBBB + QRS <120 ms

ไม่แนะนำ CRT

เนื่องจาก

  • ไม่มีประโยชน์ชัดเจน
  • อาจเพิ่ม adverse outcomes ได้

Non-LBBB

เช่น

  • RBBB
  • Nonspecific intraventricular conduction delay

พิจารณาเป็นรายบุคคล

ปัจจัยที่สนับสนุน

  • QRS >150 ms
  • HF รุนแรง
  • LVEF ต่ำ
  • ต้องใส่ CIED อยู่แล้ว

RBBB มีหลักฐานสนับสนุนน้อยกว่า LBBB

Asymptomatic LV dysfunction

ผู้ป่วย

  • NYHA I
  • LVEF ≤35%
  • LBBB
  • QRS ≥150 ms

อาจพิจารณา CRT

เพื่อลด HF hospitalization แม้ผลต่อ mortality ยังไม่ชัดเจน

LVEF 36–50%

หากมีข้อบ่งชี้ต้องใส่

  • Pacemaker
    หรือ
  • ICD

อยู่แล้ว

ควรพิจารณา CRT แทน RV pacing เพื่อลด pacing-induced LV dysfunction

ไม่ควรทำ CRT

  • Nonambulatory NYHA IV
  • Inotrope-dependent HF
  • กำลังเตรียม LVAD หรือ Heart transplantation

Special situations

LBBB-induced cardiomyopathy

หากเชื่อว่า

LBBB เป็นสาเหตุหลักของ LV dysfunction

→ CRT มักให้ผลดี โดยเฉพาะเมื่อ

  • LV ยังไม่โตมาก
  • เป็นโรคไม่นาน (<24 เดือน)

Pacemaker-induced cardiomyopathy

หาก RV pacing มาก

↓

LVEF ลด

→ ควร upgrade เป็น CRT

Congenital complete heart block

หากต้อง pacing ระยะยาว

ควรพิจารณา CRT เพื่อลด dyssynchrony

Choice of CRT system

Standard CRT

Coronary sinus LV lead

เป็นวิธีมาตรฐาน

มี

  • Success rate >95%
  • หลักฐานรองรับมากที่สุด

Left bundle branch area pacing (LBBAP)

เป็นทางเลือกใหม่

ข้อดี

  • Physiologic pacing
  • อาจเพิ่ม LVEF ได้ดี

ข้อจำกัด

  • ต้องอาศัย operator experience สูง
  • ยังมีข้อมูลระยะยาวจำกัด
  • Success rate ประมาณ 85%

Epicardial LV lead

ใช้เมื่อ

  • ใส่ coronary sinus lead ไม่ได้
  • ผู้ป่วยต้องผ่าตัดหัวใจอยู่แล้ว

CRT-P vs CRT-D

CRT-P

  • Resynchronization อย่างเดียว
  • ไม่มี defibrillator

เหมาะเมื่อ

ไม่มีข้อบ่งชี้ ICD

CRT-D

  • CRT + ICD

เหมาะเมื่อ

ผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ ICD ร่วม

เช่น

  • Primary prevention
  • Secondary prevention ของ sudden cardiac death

โดยทั่วไปหากเข้าเกณฑ์ทั้ง CRT และ ICD จะเลือก CRT-D

Factors associated with better CRT response

ผู้ที่ตอบสนองดีที่สุด ได้แก่

  • LBBB
  • QRS ≥150 ms
  • Nonischemic cardiomyopathy
  • Female sex
  • LV pacing >95%
  • Lead อยู่บริเวณ latest activation

Nonresponders

ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วย

อาจไม่ตอบสนองต่อ CRT

และมีบางรายอาการแย่ลงหลังใส่เครื่อง จึงควรติดตามอาการ การทำงานของอุปกรณ์ และปรับโปรแกรมอย่างเหมาะสม

Pearls

  • CRT เป็นการรักษามาตรฐานร่วมกับ GDMT ในผู้ป่วย HFrEF + LBBB + QRS ≥150 ms + LVEF ≤35%
  • QRS กว้างและเป็น LBBB ยิ่งมาก ยิ่งได้ประโยชน์จาก CRT ส่วน QRS <120 ms ไม่ควรใส่ CRT
  • ก่อนใส่ CRT ต้องรักษาสาเหตุที่แก้ไขได้และให้ GDMT อย่างเต็มที่ แล้วประเมิน LVEF และ QRS ซ้ำ
  • Pacemaker-induced cardiomyopathy และผู้ป่วยที่ต้อง RV pacing เป็นเวลานาน ควรพิจารณา upgrade เป็น CRT
  • Coronary sinus biventricular pacing ยังเป็นมาตรฐาน ส่วน LBBAP เป็นเทคนิคใหม่ที่มีศักยภาพ แต่ยังต้องการข้อมูลระยะยาวเพิ่มเติม
  • หากมีข้อบ่งชี้ทั้ง CRT และ ICD ควรเลือก CRT-D ในผู้ป่วยส่วนใหญ่

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)