Cognitive Impairment and Dementia: Evaluation
Dementia (Major Neurocognitive Disorder) คือภาวะที่มีความบกพร่องของการรู้คิด (cognition) อย่างมีนัยสำคัญจากระดับเดิม
และรุนแรงจนกระทบต่อการดำรงชีวิตประจำวัน (ADLs/IADLs) ส่วน Mild
Cognitive Impairment (MCI) มีความบกพร่องของการรู้คิดเช่นกัน
แต่ ยังคงทำกิจวัตรประจำวันได้เป็นอิสระ
นิยามสำคัญ
Dementia
ต้องมี
- Cognitive
decline จาก baseline
- ความผิดปกติอย่างน้อย 1 cognitive domain
- รบกวนการใช้ชีวิตประจำวัน
- ไม่อธิบายด้วย delirium หรือโรคจิตเวชอื่น
Mild Cognitive Impairment (MCI)
มี
- Objective
cognitive impairment
- Functional
status ยังปกติ
- อาจเป็น
- ระยะก่อน dementia
- ภาวะที่กลับคืนได้ เช่น depression, medication หรือหลัง acute illness
สาเหตุของ Dementia
Neurodegenerative (พบบ่อยที่สุด)
- Alzheimer
disease (60–80%)
- Vascular
dementia
- Dementia
with Lewy bodies (DLB)
- Parkinson
disease dementia
- Frontotemporal
dementia (FTD)
Reversible / Treatable causes
- Hypothyroidism
- Vitamin
B12 deficiency
- Normal
pressure hydrocephalus (NPH)
- Chronic
subdural hematoma
- HIV
- Neurosyphilis
- Drug-induced
cognitive impairment
Mixed dementia
พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ
เช่น
AD + Vascular dementia
Clinical Presentation
ผู้ป่วยส่วนใหญ่
ไม่ได้มาพบแพทย์เพราะจำไม่ได้
แต่ญาติเป็นผู้สังเกตเห็น
อาการสำคัญ
- จำเรื่องใหม่ไม่ได้
- จัดการเรื่องการเงินไม่ได้
- แก้ปัญหาไม่ได้
- หลงทาง
- พูดหาคำไม่เจอ
- Personality/behavior
change
อาการต้อง
ค่อย ๆ เป็นมากขึ้น
และเปลี่ยนจาก baseline
Differential Diagnosis
ควรแยกจาก
Normal aging
- Forgetfulness
เล็กน้อย
- ไม่กระทบการใช้ชีวิต
Delirium
- Acute
onset
- Fluctuating
consciousness
- Inattention
เด่น
Depression ("Pseudodementia")
- ผู้ป่วยมักเป็นคนบ่นว่าความจำไม่ดี
- ตอบว่า "ไม่รู้"
- Effort
ต่ำ
- อาจดีขึ้นหลังรักษาภาวะซึมเศร้า
ทั้งนี้ Depression และ
Dementia สามารถเกิดร่วมกันได้
การซักประวัติ
Informant history สำคัญที่สุด
ควรซักจาก
- คู่สมรส
- บุตร
- ผู้ดูแล
เนื่องจากผู้ป่วยมักไม่รู้ตัว
ควรถาม
- เริ่มเมื่อไร
- เป็นมากขึ้นอย่างไร
- เปลี่ยนจาก baseline อย่างไร
- กระทบ ADLs/IADLs หรือไม่
ประเมินกิจวัตร
- การเงิน
- ขับรถ
- การใช้ยา
- งานบ้าน
- Social
activity
เพื่อเปรียบเทียบกับความสามารถเดิมของผู้ป่วย
Cognitive Assessment
เครื่องมือคัดกรองในคลินิก
- MMSE
- MoCA
- Mini-Cog
หากผลไม่สอดคล้องกับประวัติ
ควร
- Extended
mental status examination
- Neuropsychological
testing
การวินิจฉัย Dementia ไม่ควรอาศัยคะแนนแบบทดสอบเพียงอย่างเดียว แต่ต้องอาศัยประวัติและผลกระทบต่อการดำรงชีวิตร่วมด้วย
Depression Screening
ผู้ป่วยที่สงสัย Cognitive impairment
ควรได้รับการคัดกรอง Depression ทุกคน
ใช้
- PHQ-2
- PHQ-9
- GDS
เพราะ Depression
- เลียนแบบ Dementia ได้
- ทำให้ Cognitive impairment แย่ลง
Physical Examination
ควรตรวจ
Neurologic examination
เพื่อหาหลักฐานของ
- Stroke
- Parkinsonism
- Gait
disorder
- Eye
movement abnormality
AD ระยะแรก
มัก
ไม่มี focal neurologic deficit
Laboratory Investigation
แนะนำตรวจทุกราย
- CBC
- Vitamin
B12
- TSH
ตรวจเพิ่มเติมเมื่อมีข้อบ่งชี้
- HIV
- Syphilis
- Folate
- Calcium
- Metabolic
workup
Routine extensive laboratory testing ไม่แนะนำ เพราะพบสาเหตุที่รักษาได้ค่อนข้างน้อย
Neuroimaging
ทำเมื่อใด
ควรทำทันทีเมื่อ
- Acute
onset
- Rapid
progression
- Focal
neurologic deficit
- สงสัย
- Stroke
- SDH
- Brain
tumor
- NPH
MRI
Preferred
เนื่องจาก
- Sensitive
กว่า CT
- เห็น vascular lesion และ hippocampal
atrophy ได้ดีกว่า
CT เหมาะเมื่อ
- MRI
contraindicated
- Emergency
- ต้องการตัด intracranial hemorrhage อย่างรวดเร็ว
Imaging Clues
Alzheimer disease
- Hippocampal
atrophy
- Cortical
atrophy
Vascular dementia
- Infarction
- White
matter disease
NPH
Classic triad
- Dementia
- Gait
disturbance
- Urinary
incontinence
ร่วมกับ
Ventriculomegaly ที่ไม่สัมพันธ์กับ cortical
atrophy
DSM-5 Criteria
ต้องมี
1.
Significant cognitive decline
2.
อย่างน้อย 1 cognitive
domain
ได้แก่
- Memory
- Language
- Executive
function
- Attention
- Perceptual-motor
- Social
cognition
3.
กระทบการใช้ชีวิตประจำวัน
4.
ไม่ใช่ Delirium
5.
ไม่ใช่ Psychiatric disorder
เมื่อใดควรทำ Neuropsychological
Testing
เหมาะเมื่อ
- Cognitive
screening ไม่ชัดเจน
- MCI
- ต้องแยก Depression
- Education
สูง
- Young-onset
dementia
- ต้องการจำแนกชนิดของ Dementia
ไม่จำเป็นในผู้ป่วยทุกคน
การตรวจเพิ่มเติมเฉพาะราย
พิจารณา
- Lumbar
puncture
- EEG
- PET
- CSF
biomarkers
- Genetic
testing
เฉพาะ
- Young-onset
dementia (<60 ปี)
- Rapidly
progressive dementia
- Atypical
presentation
- สงสัยโรคติดเชื้อหรือโรคอักเสบของระบบประสาท
ไม่แนะนำใช้เป็น routine
Diagnostic Approach
ผู้ป่วยสงสัย Dementia
↓
History + Informant history
↓
ADLs/IADLs
↓
MMSE / MoCA / Mini-Cog
↓
Depression screening
↓
Neurologic examination
↓
CBC + B12 + TSH
↓
MRI (หรือ CT หากมีข้อบ่งชี้หรือ
MRI ไม่เหมาะสม)
↓
Presumptive diagnosis
↓
พิจารณา Neuropsychological testing หรือ Specialized investigations หากผลยังไม่ชัดเจน
Clinical Pearls
- Informant
history เป็นหัวใจของการวินิจฉัย Dementia และมีความน่าเชื่อถือมากกว่าการบอกเล่าของผู้ป่วยเพียงอย่างเดียว
- การวินิจฉัย Dementia ต้องอาศัยทั้งประวัติ
ผลตรวจด้านการรู้คิด และการสูญเสียความสามารถในการดำเนินชีวิต ไม่ใช่คะแนน MMSE หรือ MoCA เพียงอย่างเดียว
- MCI
ต่างจาก Dementia ตรงที่ยังไม่สูญเสีย Functional
independence
- ผู้ป่วยที่มี Acute onset, Rapid progression, Focal
neurologic signs หรืออายุน้อย (<60 ปี) ควรค้นหาสาเหตุที่รักษาได้และพิจารณาการตรวจเพิ่มเติม
- ควรคัดกรอง Depression, ทบทวน ยาที่มีผลต่อการรู้คิด
(โดยเฉพาะ anticholinergics, sedatives และ psychotropics)
และค้นหาสาเหตุที่อาจแก้ไขได้ เช่น Vitamin B12
deficiency และ Hypothyroidism ในผู้ป่วยทุกรายที่มาด้วยภาวะความจำเสื่อม
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น