Diving-related Injuries and Illness (SCUBA Diving Emergencies)
ภาวะแทรกซ้อนจากการดำน้ำแบ่งได้เป็น 4 กลุ่มใหญ่ ได้แก่
1.
Barotrauma
2.
Decompression sickness (DCS)
3.
Arterial gas embolism (AGE)
4.
Other diving illnesses เช่น
Nitrogen narcosis, Immersion pulmonary edema (IPO/SIPO)
หลักการสำคัญ
Boyle's law
- ความดัน ↑ → ปริมาตรแก๊ส ↓
- ความดัน ↓ → ปริมาตรแก๊ส ↑
- อธิบาย
- Barotrauma
- Pneumothorax
- AGE
Henry's law
- ความดันของแก๊ส ↑ → แก๊สละลายในเลือดมากขึ้น
- เมื่อขึ้นสู่ผิวน้ำเร็ว
→ Nitrogen ออกจากสารละลายเป็น bubble
อธิบายการเกิด DCS
1. BAROTRAUMA
เกิดจาก air-containing space ไม่สามารถ equalize pressure ได้
แบ่งเป็น
- Ear
- Sinus
- Lung
- Teeth
- Face
mask
พบบ่อยที่สุดใน diving injuries
Pulmonary barotrauma
1. Arterial Gas Embolism (AGE)
กลไก
Alveolar rupture
↓
Air เข้า pulmonary vein
↓
Left heart
↓
Systemic arterial circulation
↓
Stroke / MI / ischemia
มักเกิด
Immediately after ascent
ไม่เกี่ยวกับ nitrogen bubble
อาการ
- LOC
- seizure
- focal
deficit
- hemiparesis
- aphasia
- confusion
- blindness
- cardiac
arrest
ถือเป็น medical emergency
2. Pneumomediastinum
อาการ
- chest
fullness
- chest
pain
- neck
crepitus
- Hamman's
sign
- dysphagia
- hoarseness
Diagnosis
- CXR
- CT
Treatment
- 100%
oxygen
- rule
out concomitant AGE
3. Pneumothorax
Risk factors
- bullae
- cystic
lung disease
- previous
spontaneous pneumothorax
Tension pneumothorax
- hypotension
- JVD
- tracheal
deviation
- hypoxia
Treatment
Immediate decompression
→ Chest
tube
ก่อนเข้า hyperbaric chamber ต้องมี chest drain หากมี pneumothorax
Ear barotrauma
พบบ่อยที่สุดของ barotrauma
Symptoms
- ear
pain
- hearing
loss
- vertigo
- TM
rupture
Treatment
- decongestant
- analgesic
- antibiotics
(ถ้า perforation/otorrhea)
- ENT
follow-up
Inner ear barotrauma
Symptoms
- vertigo
- tinnitus
- hearing
loss
Treatment
- bed
rest
- head
elevation
- urgent
ENT
อาจต้อง tympanotomy
Sinus barotrauma
Symptoms
- frontal
headache
- epistaxis
- facial
pain
Treatment
- decongestant
- antibiotics
หากติดเชื้อ
Rare complication
Pneumocephalus
Dental barotrauma
Symptoms
- severe
tooth pain
- fractured
tooth
Treatment
- analgesia
- dental
referral
2. Decompression Sickness (DCS)
เกิดจาก
Nitrogen bubble
ใน tissue และ circulation
หลังขึ้นสู่ผิวน้ำเร็วเกินไป
ต่างจาก AGE อย่างชัดเจน
Risk factors
- deep
dive
- long
dive
- repetitive
dive
- missed
decompression stop
- flying
after diving
- altitude
after diving
- PFO/right-to-left
shunt
Flying after diving
แนะนำ
Single dive
≥12 hr
Multiple dives/decompression dive
24–48 hr
หลาย guideline ใช้ 24–48
ชั่วโมงเพื่อความปลอดภัย
Clinical presentation
90%
เกิดภายใน
3 hr
เกือบทั้งหมด
<24 hr
Musculoskeletal DCS
พบบ่อยที่สุด
Deep boring pain
มักเป็น
- shoulder
- elbow
ไม่สัมพันธ์กับ movement
Neurologic DCS
ประมาณ 60%
Symptoms
- paresthesia
- weakness
- paraplegia
- urinary
retention
- ataxia
- personality
change
- visual
disturbance
Spinal cord involvement พบบ่อยกว่า brain
Skin
- pruritus
- livedo
racemosa (cutis marmorata)
ถ้าพบ cutis marmorata
คิดถึง severe DCS และ PFO
Cardiopulmonary ("The Chokes")
อาการ
- cough
- chest
pain
- wheezing
- dyspnea
เกิดใน severe DCS
Inner ear DCS
- vertigo
- tinnitus
- hearing
loss
แยกจาก
Inner ear barotrauma
ได้ยาก
Nitrogen Narcosis
เกิด
30 m
อาการเหมือน alcohol intoxication
- poor
judgment
- euphoria
- impaired
coordination
รักษา
ขึ้นสู่ระดับน้ำที่ตื้นกว่า
อาการดีขึ้นเร็ว
Immersion Pulmonary Edema (IPO/SIPO)
ไม่ใช่ DCS
Symptoms
- dyspnea
- crackles
- hypoxia
- hemoptysis
มักเกิด
ขณะยังอยู่ในน้ำ
Treatment
เหมือน non-cardiogenic pulmonary edema
ประวัติที่ต้องถามในผู้ป่วยดำน้ำ
ควรถามเสมอ
- dive
depth
- bottom
time
- ascent
rate
- decompression
stop
- breathing
gas
- symptoms
เริ่มเมื่อไร
- repetitive
dives
- flight
after diving
- computer
dive profile
- equipment
malfunction
- previous
DCS
- previous
AGE
การตรวจร่างกาย
เน้น
Neurologic exam
- cranial
nerves
- motor
- sensory
- reflexes
- Romberg
- mental
status
ตรวจเพิ่ม
- lung
- skin
- ENT
- urinary
retention
Investigation
CXR
ดู
- pneumothorax
- pneumomediastinum
- pulmonary
edema
CT brain
ใช้แยก stroke/ICH
MRI
อาจช่วยใน DCS
แต่
ไม่ควร delay Hyperbaric oxygen เพื่อรอ MRI
Emergency Management (AGE และ DCS)
ABC
100% Oxygen
ให้ทันที
IV crystalloid
แก้ dehydration
Horizontal position
ไม่แนะนำ Trendelenburg
Foley
ถ้ามี urinary retention
Chest tube
หากมี pneumothorax
รีบส่ง Hyperbaric center
อย่ารอผล imaging หากสงสัยสูง
Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT)
Gold standard
ใช้รักษาทั้ง
- AGE
- DCS
ยิ่งเร็ว ยิ่งดี
แต่แม้มาช้าหลายชั่วโมงหรือหลายวัน
ยังอาจได้ประโยชน์
ไม่ควรงดเพียงเพราะมาช้า
ข้อห้ามในการดำน้ำ (Absolute
contraindications)
Pulmonary
- spontaneous
pneumothorax
- pulmonary
bullae
- lung
cyst
- pulmonary
fibrosis
- cystic
fibrosis
- COPD
ที่มี air trapping
- pneumomediastinum
history
Cardiovascular
- unstable
arrhythmia
- ischemic
heart disease ที่มีอาการ
- decompensated
heart failure
- septal
defect/PFO ที่มีความเสี่ยงสูง
จุดจำสำหรับเวชปฏิบัติ
- AGE
= alveolar rupture →
arterial air embolism →
อาการทางระบบประสาทเกิดทันทีหลังขึ้นจากน้ำ
- DCS
= nitrogen bubble → มักเกิดภายใน 3 ชั่วโมง และเกือบทั้งหมดภายใน 24
ชั่วโมงหลังดำน้ำ
- Joint
pain เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดของ DCS
- Neurologic
DCS มักเป็น spinal cord มากกว่า
cerebral involvement
- 100%
Oxygen + IV crystalloid + Hyperbaric oxygen therapy คือหัวใจของการรักษา
- อย่าชะลอ HBOT เพื่อรอ CT หรือ MRI หากประวัติและอาการเข้าได้กับ DCS
หรือ AGE
- ผู้ป่วยที่มี dyspnea หรือ chest
pain หลังดำน้ำ ต้องนึกถึง pneumothorax,
pulmonary barotrauma, AGE, DCS และ immersion
pulmonary edema พร้อมกันเสมอ
- หากมี pneumothorax ต้องใส่ chest
tube ก่อนเข้า Hyperbaric chamber เพื่อป้องกัน
tension pneumothorax ระหว่างการรักษา
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น