Ethical Issues in Palliative Care
หลักจริยธรรมพื้นฐาน (Four
Principles)
การตัดสินใจทางจริยธรรมใน Palliative
care อาศัยหลักสำคัญ 4 ประการ ได้แก่
1.
Autonomy – เคารพสิทธิผู้ป่วยในการตัดสินใจ
2.
Beneficence – ทำสิ่งที่เป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วย
3.
Non-maleficence – ไม่ก่ออันตราย
4.
Justice – ใช้ทรัพยากรและดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นธรรม
อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยระยะท้าย หลักการทั้ง 4
อาจขัดแย้งกัน จึงต้องอาศัยการพิจารณาร่วมกับบริบทของผู้ป่วย
ครอบครัว และค่านิยมส่วนบุคคล
แนวคิดสำคัญในการตัดสินใจ
1. Shared Decision-Making
แพทย์ควร
- อธิบายข้อมูลทางการแพทย์
- สำรวจค่านิยม (values)
- สำรวจเป้าหมายการรักษา (Goals of Care)
- ให้คำแนะนำตามความเชี่ยวชาญ
ไม่ควรเพียงเสนอทางเลือกแล้วให้ผู้ป่วยหรือญาติตัดสินใจเองทั้งหมด
เพราะอาจเพิ่มภาระทางจิตใจแก่ครอบครัว (หลีกเลี่ยงการ "หลบหลัง autonomy")
2. Palliative paternalism
ในบางสถานการณ์
แพทย์อาจไม่เสนอทางเลือกที่แทบไม่มีประโยชน์หรืออาจก่ออันตราย
แม้ว่าผู้ป่วยจะสามารถเลือกได้ เพื่อปกป้องผู้ป่วยจากการรักษาที่ไม่เหมาะสม
โดยยังคงยึดหลัก shared decision-making เป็นสำคัญ
กรอบคิดทางจริยธรรมอื่น ๆ
นอกจาก Four Principles ยังมีแนวคิดที่ช่วยในการวิเคราะห์
เช่น
- Utilitarian
– เลือกสิ่งที่ให้ประโยชน์สุทธิสูงสุด
- Deontological
– เน้นหน้าที่และหลักการ
- Communitarian
– คำนึงถึงประโยชน์ของสังคม
- Doctrine
of Double Effect
- Rights-based
ethics
- Ethics
of care
- Virtue
ethics
Four Box Model
เป็นเครื่องมือช่วยวิเคราะห์ปัญหาทางจริยธรรม
โดยพิจารณา 4 ด้าน ได้แก่
1.
Medical indications
2.
Patient preferences
3.
Quality of life
4.
Contextual features (ครอบครัว
สังคม กฎหมาย ศาสนา ฯลฯ)
การตัดสินใจแทนผู้ป่วย (Surrogate
Decision-Making)
เมื่อผู้ป่วยไม่มี decision-making
capacity
หลักการคือ
Substituted judgment
ตัดสินใจตามสิ่งที่ผู้ป่วย
"น่าจะเลือก"
หากไม่ทราบ
↓
Best interest
เลือกสิ่งที่เป็นประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย
สิ่งที่ surrogate มักเผชิญ
ภาระทางจิตใจสูง ได้แก่
- ความเครียด
- ความรู้สึกผิด
- ความไม่แน่ใจ
- ความขัดแย้งในครอบครัว
- การสื่อสารที่ไม่ดี
- ความกดดันด้านเวลา
พบว่าประมาณ หนึ่งในสามของ surrogate
มี emotional burden ต่อเนื่องหลายเดือนถึงหลายปี
Medical Futility
ผู้ป่วยไม่มีสิทธิเรียกร้องการรักษาที่ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
การจัดการควรใช้
- hospital
policy
- ethics
consultation
- conflict
resolution process
ไม่ควรอาศัยการ "rationing" หรือปฏิเสธการรักษาเพียงเพราะทรัพยากรมีจำกัด
DNR และ Goals of Care
การพูดคุยกับผู้ป่วยระยะท้าย
ไม่ควรเริ่มต้นด้วยคำถาม
"จะปั๊มหัวใจไหม?"
แต่ควรเริ่มจาก
- Prognosis
- Goals
of Care
- สิ่งที่ผู้ป่วยให้คุณค่า
แล้ว DNR จึงเป็นผลลัพธ์ของการสนทนา
ไม่ใช่จุดเริ่มต้น
Advance Care Planning
Advance Directive มีประโยชน์ แต่มีข้อจำกัด
เช่น
- เขียนไว้ตั้งแต่ก่อนป่วย
- ความต้องการอาจเปลี่ยน
- อาจไม่ตรงกับสถานการณ์จริง
จึงควรใช้ร่วมกับการสนทนาอย่างต่อเนื่อง
ไม่ใช่อาศัยเอกสารเพียงอย่างเดียว
Withholding vs Withdrawing Treatment
ในทางจริยธรรม
ไม่มีความแตกต่าง
ทั้งสองกรณีมีเจตนาเดียวกัน คือ
หลีกเลี่ยงการรักษาที่ก่อภาระมากกว่าประโยชน์
อย่างไรก็ตาม
การถอนการรักษามักสร้างภาระทางอารมณ์มากกว่าการไม่เริ่มรักษา
จึงต้องอาศัยการสื่อสารที่ดีและการเตรียมความพร้อมของครอบครัว
Time-Limited Trial
เหมาะเมื่อ
- Prognosis
ยังไม่แน่ชัด
- ทีมรักษาและญาติมีความเห็นต่าง
หลักการ
1.
กำหนดระยะเวลาชัดเจน
2.
กำหนด outcome ที่คาดหวัง
3.
ประเมินใหม่เมื่อครบกำหนด
4.
หากไม่บรรลุเป้าหมาย เปลี่ยนเป็น comfort-focused
care
ช่วยลดความขัดแย้งและลดการรักษาที่ยืดเยื้อโดยไม่เกิดประโยชน์
Doctrine of Double Effect
หลักการของผลลัพธ์สองด้าน
ใช้กับการรักษาอาการ เช่น
- Opioid
- Sedative
แม้ยาอาจทำให้เสียชีวิตเร็วขึ้น แต่หาก
- เจตนาหลักคือบรรเทาความทุกข์
- ไม่ใช่เพื่อเร่งการเสียชีวิต
ถือว่า มีความชอบธรรมทางจริยธรรม
เมื่อครอบครัวขอ "ไม่บอกความจริง"
กับผู้ป่วย
แนวทางที่แนะนำ ได้แก่
1.
รับฟังเหตุผลของครอบครัว
2.
แสดงความเห็นอกเห็นใจ
3.
สำรวจว่าผู้ป่วยต้องการรับข้อมูลมากน้อยเพียงใด
4.
ถามผู้ป่วยอย่างเป็นกลางว่าอยากทราบข้อมูลหรือให้ใครรับข้อมูลแทน
5.
หลีกเลี่ยงการโกหกผู้ป่วย
6.
วางแผนการเปิดเผยข้อมูลร่วมกันกับครอบครัว
การยุติการรักษาที่พยุงชีวิต
ผู้ป่วยที่มีความสามารถในการตัดสินใจ
มีสิทธิ
- ปฏิเสธการรักษา
- ขอหยุดเครื่องช่วยหายใจ
- ขอปิดเครื่องกระตุ้นหัวใจ (ในบางบริบท)
- ปฏิเสธอาหารและน้ำโดยสมัครใจ
หน้าที่ของแพทย์คือ
- ไม่ทอดทิ้งผู้ป่วย
- ดูแลอาการ
- เคารพกฎหมายและสิทธิของผู้ป่วย
- หลีกเลี่ยงการตัดสินเชิงคุณค่า
Palliative Sedation
1. Proportionate Palliative Sedation (PPS)
เพิ่มขนาดยาเพื่อควบคุมอาการที่รักษาไม่ได้
อาการง่วงเป็นผลข้างเคียง
เป็นแนวปฏิบัติที่ได้รับการยอมรับ
2. Palliative Sedation to Unconsciousness (PSU)
ตั้งใจให้ผู้ป่วยหลับจนเสียชีวิต
เพื่อควบคุมอาการที่ดื้อต่อการรักษา
ใช้เฉพาะกรณีที่
- อาการรุนแรง
- รักษาทุกวิธีแล้วไม่ได้ผล
- พิจารณาอย่างรอบคอบ
ต้องแยกจาก euthanasia โดยชัดเจน
เพราะ เจตนาคือบรรเทาความทุกข์ ไม่ใช่เร่งการเสียชีวิต
Medical Aid in Dying (MAID)
คือการที่แพทย์สั่งยาซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วยนำไปใช้เพื่อยุติชีวิตตนเอง
ในบางประเทศหรือบางรัฐของสหรัฐอเมริกาที่กฎหมายอนุญาต ส่วน Voluntary
Active Euthanasia (VAE) มีหลักการและสถานะทางกฎหมายแตกต่างกัน
ผู้ให้การดูแลควรทราบกฎหมายในพื้นที่ของตนและตอบสนองต่อคำร้องด้วยความเคารพ
ไม่ตัดสิน และประเมินการดูแลแบบประคับประคองอย่างครบถ้วนก่อนเสมอ
Clinical Pearls
- Four
Principles (Autonomy, Beneficence, Non-maleficence, Justice) เป็นพื้นฐาน แต่เพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอในผู้ป่วยระยะท้าย
- การตัดสินใจที่ดีเริ่มจาก Goals of Care และคุณค่าของผู้ป่วย มากกว่าการเริ่มต้นถามเรื่อง DNR
- Withholding
และ Withdrawing treatment มีความเท่าเทียมกันในทางจริยธรรม
โดยเน้นการชั่งดุลระหว่างประโยชน์และภาระของการรักษา
- Time-limited
trial เป็นเครื่องมือสำคัญเมื่อพยากรณ์โรคไม่แน่ชัดหรือมีความเห็นต่างระหว่างทีมรักษาและครอบครัว
- Doctrine
of Double Effect รองรับการใช้ opioid หรือ palliative sedation เพื่อบรรเทาความทุกข์
แม้อาจมีผลข้างเคียงที่คาดการณ์ได้ เช่น การกดการหายใจ
หากเจตนาหลักคือการบรรเทาอาการ
- ในทุกสถานการณ์ที่มีความขัดแย้ง การสื่อสารอย่างเห็นอกเห็นใจ
การรับฟังค่านิยมของผู้ป่วยและครอบครัว
และการทำงานร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพ
เป็นหัวใจของการดูแลแบบประคับประคองที่มีจริยธรรม.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น