Pruritus in Palliative Care
ความสำคัญ
อาการคัน (pruritus) พบได้ประมาณ
≤35% ของผู้ป่วย palliative care
ที่นอนโรงพยาบาล และอาจส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตอย่างมาก
แม้จะพบไม่บ่อยเท่าปวดหรือหอบเหนื่อยก็ตาม
สาเหตุที่พบบ่อย
อาการคันในผู้ป่วย palliative มักเกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน ได้แก่
- Chronic
kidney disease (uremic pruritus)
- Cholestatic
liver disease
- Hematologic
malignancy
- Solid
tumor (paraneoplastic pruritus)
- Drug-induced
pruritus
- โดยเฉพาะ opioids
- immune
checkpoint inhibitors
- EGFR
inhibitors
- Xerosis
(dry skin) ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นสำคัญในผู้สูงอายุ
ลักษณะเฉพาะของสาเหตุสำคัญ
1. Uremic pruritus
พบในผู้ป่วย dialysis 40–50%
ลักษณะ
- generalized
- chronic
- ไม่มีผื่น
- dry
skin ร่วมด้วยบ่อย (66–93%)
กลไก
- xerosis
- secondary
hyperparathyroidism
- inflammatory
mediators
- pruritogenic
metabolites
2. Cholestatic pruritus
พบประมาณ 45% ของ malignant
biliary obstruction
กลไก
- bile
acids
- endogenous
opioids
- lysophosphatidic
acid
ความรุนแรงไม่สัมพันธ์กับระดับ bilirubin
หรือ bile acid เสมอไป
3. Paraneoplastic pruritus
พบใน
- Hodgkin
lymphoma
- CTCL
/ Sézary syndrome
- Polycythemia
vera
- NHL
- Leukemia
ลักษณะ
- generalized
- อาจเกิดก่อนพบมะเร็งหลายเดือนถึงหลายปี
- มักรุนแรงขึ้นเมื่อโรคลุกลาม
4. Drug-induced pruritus
พบบ่อยจาก
- Opioids
- EGFR
inhibitors
- Immune
checkpoint inhibitors
- BRAF
/ MEK inhibitors
- Penicillins
- TMP-SMX
- NSAIDs
- Statins
Opioid-induced Pruritus (OIP)
พบได้เมื่อ
- Intrathecal
/ epidural opioids
- IV
opioids > oral opioids
Persistent pruritus พบจริงเพียงประมาณ 1%
ของ systemic opioid users แม้ transient
itching จะพบได้ถึง 10%
กลไก
มีทั้ง
Central
- μ-opioid receptor
- 5-HT3
receptor
Peripheral
- Histamine
release (morphine, codeine)
- Non-histamine
mechanism (fentanyl, oxymorphone, tramadol)
ดังนั้น
antihistamine ไม่ได้ผลเสมอไป โดยเฉพาะ fentanyl-related pruritus
แนวทางรักษา
Step 1: General skin care (ทำทุกราย)
- Moisturizer
/ emollient
- หลังอาบน้ำทาทันที
- หลีกเลี่ยงน้ำร้อน
- เสื้อผ้านุ่ม หลวม
- หลีกเลี่ยงน้ำหอม
- รักษาสภาพแวดล้อมให้เย็นและชื้น
Step 2: Topical therapy (localized itch)
ไม่มีผื่นอักเสบ
- Menthol
1%
- Camphor
0.5–2%
- Lidocaine
- Pramoxine
Pramoxine 1% มีข้อมูลสนับสนุนใน uremic
pruritus
มีผื่นอักเสบ
ใช้
- topical
corticosteroid
ไม่ควรใช้ steroid หากไม่มี
inflammation
ไม่แนะนำ
Topical antihistamine
เพราะ
- systemic
absorption
- contact
dermatitis
- sedation
Step 3: Systemic therapy
ใช้เมื่อ
- generalized
itch
- topical
ไม่ได้ผล
Antihistamines
ไม่ใช่ first-line
เพราะ pruritus ส่วนใหญ่ไม่ใช่
histamine-mediated
ข้อดี
ช่วยให้นอนหลับ
เช่น
- Hydroxyzine
การรักษาตามสาเหตุ
Cholestatic pruritus
- พิจารณา biliary drainage/stenting หากเหมาะสม
- Bile
acid sequestrant
- Rifampicin
- Opioid
antagonist
Uremic pruritus
First-line
- Emollient
- Topical
therapy
ถ้าไม่ดีขึ้น
➡ Gabapentin เป็นยาหลัก
Paraneoplastic pruritus
มักเริ่มจาก
- Gabapentin
/ Pregabalin
- SSRI
- Paroxetine
- Sertraline
- Mirtazapine
ถ้า refractory
- Prednisone
- Naltrexone
- Butorphanol
- Aprepitant
- Thalidomide
(เฉพาะบางราย)
Opioid-induced pruritus
Morphine
- Hydroxyzine
- หรือเปลี่ยน opioid
เช่น
- Fentanyl
- Oxycodone
- Oxymorphone
Fentanyl-related
เนื่องจากไม่ใช่ histamine-mediated
- พิจารณา opioid rotation
- topical
measures
- cool
compress
Refractory OIP
อาจใช้
- Naloxone
(low dose infusion)
- Naltrexone
- Nalbuphine
โดย nalbuphine มีข้อมูลสนับสนุนดีที่สุดในการรักษา
OIP โดยไม่ลดฤทธิ์ระงับปวดอย่างมีนัยสำคัญ
Pruritus ไม่ทราบสาเหตุ
แนะนำ
- Mirtazapine
- Sertraline
- Paroxetine
หากยังไม่ดีขึ้น
- Gabapentin
กรณีรุนแรงมาก
อาจใช้
- Prednisone
- Dexamethasone
ระยะสั้น (2–3 สัปดาห์)
Phototherapy
UVB phototherapy
อาจช่วยใน
- Uremic
pruritus
- Cholestatic
pruritus
- Cutaneous
malignant infiltration
ใช้ในราย refractory ที่มีความพร้อมของสถานพยาบาล
Algorithm การรักษา
1. ประเมินสาเหตุ
- CKD
- Cholestasis
- Malignancy
- Drug
- Dry
skin
↓
2. General skin care
- Moisturizer
- หลีกเลี่ยงสิ่งระคายเคือง
↓
3. Localized itch
- Menthol/Camphor
- Lidocaine/Pramoxine
- Steroid
ถ้ามีผื่นอักเสบ
↓
4. Generalized หรือ persistent itch
- รักษาตามสาเหตุ
- Gabapentin
- Mirtazapine
/ SSRI
- Opioid
rotation (ถ้า OIP)
↓
5. Refractory
- Naltrexone
- Nalbuphine
- Aprepitant
- Steroid
ระยะสั้น
- Phototherapy
Clinical Pearls
- Dry
skin (xerosis) เป็นปัจจัยกระตุ้นสำคัญของอาการคันเกือบทุกชนิด
จึงควรเริ่มด้วย emollient ในผู้ป่วยทุกราย
- Antihistamines
ไม่ใช่ first-line สำหรับอาการคันใน palliative
care เพราะส่วนใหญ่ไม่ใช่ histamine-mediated และใช้เพื่อช่วยการนอนหลับมากกว่าลดอาการคัน
- Gabapentin
มีหลักฐานดีที่สุดสำหรับ uremic pruritus และใช้ได้ดีใน pruritus ชนิด neuropathic
หรือ paraneoplastic
- Mirtazapine,
sertraline และ paroxetine เป็นทางเลือกที่เหมาะใน
generalized pruritus โดยเฉพาะเมื่อมีนอนไม่หลับ
วิตกกังวล หรือเบื่ออาหารร่วมด้วย
- หากเกิด opioid-induced pruritus ควรพิจารณา
opioid rotation (เช่น morphine → fentanyl) มากกว่าการเพิ่ม
antihistamine เพียงอย่างเดียว
โดยเฉพาะเมื่อสงสัยกลไกที่ไม่เกี่ยวกับ histamine.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น