Responding to Requests for Potentially Inappropriate or Futile Therapies
หลักการสำคัญ
ในผู้ป่วย ICU ความขัดแย้งมักเกิดจาก
- ความเข้าใจคลาดเคลื่อนเรื่อง prognosis
- เป้าหมายการรักษา (Goals of Care) ไม่ตรงกัน
- ความแตกต่างด้านค่านิยมระหว่างแพทย์และผู้ป่วย/ญาติ
โดย กรณีที่เป็น "futile
treatment" จริงพบได้น้อยมาก ส่วนใหญ่เป็น
potentially inappropriate treatment
นิยามสำคัญ
1. Futile treatment
ใช้เฉพาะกรณีที่
การรักษาไม่สามารถบรรลุ physiological
goal ได้เลย
ตัวอย่าง
- CPR ใน myocardial rupture
- ให้ antifungal รักษา bacterial
pneumonia
ไม่ควรเรียกการรักษาว่า futile เพียงเพราะ
- ราคาแพง
- โอกาสสำเร็จน้อย
- burden
สูง
2. Potentially inappropriate treatment
การรักษายังมีโอกาสเกิดประโยชน์บ้าง
แต่แพทย์เห็นว่า
- โอกาสสำเร็จน้อยมาก
- burden
สูง
- ไม่สอดคล้องกับมาตรฐานวิชาชีพ
- ไม่สอดคล้องกับเป้าหมายทางการแพทย์
ตัวอย่าง
- Ventilator
ระยะยาวใน metastatic cancer + multiorgan failure
- Exploratory
laparotomy ใน ischemic bowel ร่วมกับ end-stage
liver disease และ refractory shock
ขั้นตอนการประเมิน
1. ประเมินโรคและ Prognosis
ประเมิน
- Diagnosis
- Severity
- Prognosis
- Reversibility
ต้องยอมรับว่า
Prognostication มีความไม่แน่นอนเสมอ
2. ประเมิน Goals of Care
ควรถาม
- ต้องการยืดชีวิตหรือไม่
- มองคุณภาพชีวิตอย่างไร
- ยอมรับ ventilator หรือ tracheostomy หรือไม่
- ยอมรับ dialysis หรือ CPR หรือไม่
- ยอมรับการอยู่ nursing home หรือไม่
- ต้องการเสียชีวิตอย่างสงบหรือไม่
3. พูดคุยกับผู้ป่วยหรือญาติ
ควรอธิบาย
- โรค
- พยากรณ์โรค
- ทางเลือกการรักษา
- Risk-benefit
ของแต่ละทางเลือก
หลีกเลี่ยงการใช้คำว่า "futile"
หากยังไม่ใช่ futile จริง
เพราะอาจสร้างอคติและทำให้การสื่อสารล้มเหลว
การตัดสินใจ
หลังพูดคุย
มี 3 กรณี
1. Appropriate therapy
→ ดำเนินการรักษาต่อ
2. Futile therapy
→ ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา
เหตุผล
- ไม่เกิดประโยชน์
- ขัดหลัก Beneficence
- ขัดหลัก Non-maleficence
- ทำลายความน่าเชื่อถือของวิชาชีพ
แต่ควร
- อธิบายเหตุผล
- รับฟังญาติ
- ให้ emotional support
- consult
Palliative care หรือ Ethics committee หากจำเป็น
- ขอ second opinion หากยังมีข้อสงสัย
3. Potentially inappropriate therapy
ใช้ 7-step conflict resolution
process
Seven-step Conflict Resolution
Step 1
Expert consultation
- ICU
- Ethics
- Palliative
care
- Specialist
Step 2
แจ้งญาติว่าเข้าสู่กระบวนการ conflict
resolution
Step 3
Second opinion
Step 4
Hospital ethics committee review
Step 5
เสนอการ transfer ไปยังแพทย์หรือโรงพยาบาลที่ยินดีรักษา
Step 6
แจ้งสิทธิในการอุทธรณ์หรือดำเนินการทางกฎหมาย
Step 7
ดำเนินการตามผลการพิจารณา
- หากไม่มีแพทย์รับโอนและคณะกรรมการเห็นด้วยกับทีมรักษา → ปฏิเสธการรักษาที่ร้องขอได้
- หากมีแพทย์รับรักษา → ส่งต่อหรือดำเนินการรักษาตามนั้น
สิ่งที่แพทย์ไม่ควรทำ
- ไม่ควรยอมทำการรักษาที่ขัดมาตรฐานวิชาชีพเพียงเพราะถูกกดดัน
- ไม่ควรตัดสินใจเพียงลำพัง ควรปรึกษาทีมและผู้เชี่ยวชาญ
- ไม่ควรหลีกเลี่ยงการพูดคุยเรื่อง Goals of Care
ความแตกต่างของค่านิยม
ความขัดแย้งจำนวนมากไม่ได้เกิดจากข้อมูลทางการแพทย์
แต่เกิดจาก
- ความเชื่อทางศาสนา
- ความหมายของชีวิต
- ความหวังของครอบครัว
- คุณค่าที่แตกต่างกัน
แพทย์ควร
- รับฟัง
- เคารพ
- แยกความเห็นส่วนตัวออกจากการตัดสินใจทางวิชาชีพ
กรณีเร่งด่วน (Time-pressured
decisions)
หากไม่มีเวลาทำครบทั้ง 7 ขั้นตอน
เช่น
- CPR ที่ยืดเยื้อ
- ญาติขอทำ CPR ต่อทั้งที่ไม่มีโอกาสสำเร็จ
สามารถปฏิเสธการรักษาได้ หาก
- ทีมแพทย์มีความเห็นตรงกัน
- มั่นใจสูงว่าการรักษาอยู่นอกมาตรฐานวิชาชีพ
- ทำขั้นตอน conflict resolution ได้มากที่สุดเท่าที่สถานการณ์เอื้อ
- มีการทบทวนเหตุการณ์ย้อนหลัง (retrospective review)
ทางเลือกเพื่อลดความขัดแย้ง
1. Time-limited trial
ให้การรักษาแบบเต็มที่
กำหนดเวลาไว้ล่วงหน้า เช่น
- Mechanical
ventilation 7–14 วัน
- ECMO
5–7 วัน
เมื่อครบกำหนด
ประเมินใหม่ว่า
- ดีขึ้น → รักษาต่อ
- ไม่ดีขึ้น → เปลี่ยนเป็น comfort care
ช่วยให้ญาติรู้สึกว่า
"ได้ลองเต็มที่แล้ว"
2. Do-Not-Escalate Treatment (DNET)
ใช้เมื่อญาติยังไม่พร้อมถอนการรักษา
แต่ยอมรับว่า
"ไม่เพิ่มการรักษา"
เช่น
- ไม่เพิ่ม vasopressor
- ไม่เริ่ม dialysis
- ไม่ใส่ ECMO
- ไม่ทำ CPR
เหมาะเป็นสะพานเชื่อมก่อนเข้าสู่การดูแลแบบประคับประคอง
Clinical Pearls
- Futile
treatment หมายถึงการรักษาที่ ไม่สามารถบรรลุ physiological
goal ได้เลย และพบได้ไม่บ่อย
- ความขัดแย้งใน ICU ส่วนใหญ่เป็น potentially
inappropriate treatment ซึ่งเป็นประเด็นด้านคุณค่า (value-based
disagreement) มากกว่าข้อเท็จจริงทางการแพทย์
- เริ่มต้นด้วยการประเมิน prognosis + goals of care +
patient values ก่อนตัดสินใจ
- ใช้ shared decision-making และการสื่อสารอย่างเห็นอกเห็นใจเป็นหัวใจของการลดความขัดแย้ง
- หากยังไม่สามารถหาข้อยุติได้ ให้ดำเนินตาม 7-step conflict
resolution process พร้อม second opinion และ ethics consultation
- ในสถานการณ์ฉุกเฉินที่ไม่มีเวลาทำครบทุกขั้นตอน
อาจปฏิเสธการรักษาที่อยู่นอกมาตรฐานวิชาชีพได้
หากมีฉันทามติของทีมและมีการทบทวนภายหลัง
- Time-limited
trial และ Do-Not-Escalate Treatment (DNET)
เป็นเครื่องมือสำคัญในการลดความขัดแย้งและเชื่อมต่อสู่การดูแลแบบประคับประคองอย่างเหมาะสม.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น