Medical Futility (การรักษาที่ไร้ประโยชน์ทางการแพทย์)
ความหมาย
Medical futility คือ การรักษาที่ ไม่สามารถก่อให้เกิดประโยชน์ตามเป้าหมายทางการแพทย์
หรือมีโอกาสเกิดประโยชน์น้อยมากจนไม่สมเหตุสมผล อย่างไรก็ตาม
ปัจจุบันมีแนวโน้มหลีกเลี่ยงคำว่า futility และใช้คำว่า
potentially inappropriate treatment หรือ nonbeneficial
treatment มากกว่า เพราะหลายกรณีเป็นความเห็นต่างด้าน
"คุณค่า" มากกว่าข้อเท็จจริงทางการแพทย์
หลักจริยธรรมสำคัญ
หลักจริยธรรมที่ต้องสมดุล
- Autonomy
(เคารพการตัดสินใจผู้ป่วย)
- Beneficence
(ทำสิ่งที่เป็นประโยชน์)
- Non-maleficence
(ไม่ก่ออันตราย)
- Justice
(ความเป็นธรรม)
ปัญหามักเกิดเมื่อ
- แพทย์เห็นว่าการรักษาไม่มีประโยชน์
- แต่ผู้ป่วยหรือญาติต้องการรักษาต่อ
ประเภทของ Medical Futility
1. Physiologic futility (แท้จริงที่สุด)
การรักษา ไม่สามารถบรรลุผลทางสรีรวิทยาได้เลย
ตัวอย่าง
- CPR ใน ruptured myocardium
- Antibiotic
ที่เชื้อดื้อแน่นอน
- ยาที่ไม่มีฤทธิ์ต่อโรค
ถือเป็น futility จริง
2. Quantitative futility
โอกาสสำเร็จน้อยมาก
เช่น
- Survival
<1%
- ไม่มีผู้รอดในผู้ป่วยลักษณะเดียวกันหลายสิบหรือหลายร้อยราย
ปัญหา
- ไม่มี threshold ที่ทุกคนยอมรับ
- แพทย์แต่ละคนให้ค่าความน่าจะเป็นต่างกัน
3. Qualitative futility
อาจยืดชีวิตได้
แต่
- คุณภาพชีวิตแทบไม่มี
- มี suffering สูง
- ไม่สามารถรับรู้ประโยชน์ของการรักษา
ตัวอย่าง
- Persistent
vegetative state
- Permanent
unconsciousness
เป็นสาเหตุของความขัดแย้งบ่อยที่สุด
4. Imminent demise futility
ผู้ป่วยกำลังเสียชีวิตในอีก
- ชั่วโมง
- วัน
แม้รักษาก็ไม่เปลี่ยน outcome
เช่น
CPR ในผู้ป่วย dying ที่ multiorgan
failure
คำศัพท์ที่ปัจจุบันแนะนำให้ใช้
Five Critical Care Societies (ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM)
แนะนำ
Futile treatment
ใช้เฉพาะกรณีที่
ไม่มีทางบรรลุ physiological goal
เท่านั้น
Potentially inappropriate treatment
ใช้ในกรณีส่วนใหญ่
คือ
- ยังมีโอกาสเกิดผลบ้าง
- แต่ burden สูง
- ประโยชน์ต่ำ
- ขัดกับหลักจริยธรรม
จึงเป็นการตัดสินใจเชิงคุณค่า (value
judgment)
มากกว่า "ผิดถูก"
ไม่ควรใช้คำว่า Futility เพราะ
เสี่ยงต่อ
- Discrimination (การเลือกปฏิบัติ)
- Ableism (การเหยียดคนพิการ / อคติทางความสามารถ)
- Ageism (การเหยียดอายุ / อคติทางช่วงวัย)
- bias
ต่อผู้พิการ
ปัจจุบันจึงเน้นใช้
nonbeneficial treatment
หรือ
potentially inappropriate treatment
Futility ≠ Cost-effectiveness
ไม่ควรบอกว่าการรักษา "ไร้ประโยชน์"
เพียงเพราะ
- ราคาแพง
- ใช้ทรัพยากรมาก
- ICU เต็ม
เรื่อง resource allocation เป็นอีกประเด็นหนึ่ง (rationing)
ความไม่แน่นอนของ Prognosis
การพยากรณ์โรค
ไม่มีความแม่นยำ 100%
มีผู้ป่วยหลายรายที่
- แพทย์คิดว่าจะเสียชีวิต
- แต่กลับรอด
จึงต้องมี
Humility (ความถ่อมใจ)
ในการใช้คำว่า futile
ตัวอย่างที่ทำให้วงการแพทย์เปลี่ยนมุมมอง
หลายคดีในสหรัฐและอังกฤษ เช่น
- Helga
Wanglie
- Baby
K
- Tinslee
Lewis
- Charlie
Gard
- Tafida
Raqeeb
- Patient
NR
ชี้ให้เห็นว่า
- การประเมินว่า futile อาจผิดได้
- ศาลหลายครั้งสนับสนุนครอบครัว
- บางครั้งสนับสนุนแพทย์
- ต้องพิจารณาเป็นรายบุคคล
กรณีที่พบได้บ่อย
Persistent vegetative state / Unresponsive wakefulness
syndrome
การรักษา
- ไม่ใช่ physiologic futility
- แต่เป็น qualitative futility
เนื่องจาก
ผู้ป่วยไม่สามารถรับรู้ benefit
Brain death
หลังวินิจฉัย Brain death
ถือว่า
ผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว
การรักษาต่อถือเป็น futile
ยกเว้นบางรัฐหรือบางศาสนาที่มีกฎหมายเฉพาะ
ECMO
ECMO ไม่ควรถูกเรียกว่า futile เพียงเพราะ
- ผู้ป่วยหนักมาก
- โอกาสรอดต่ำ
ต้องประเมินเป็นรายบุคคล
Prematurity
เดิม
<23 weeks ถือว่า futile
ปัจจุบัน
22 weeks มีผู้รอดมากขึ้น
จึงต้องระวัง self-fulfilling prophecy
Trisomy 13/18
เดิมคิดว่า futile
ปัจจุบัน
มีเด็กจำนวนหนึ่งอยู่รอดหลายปี
ไม่ควรปฏิเสธการรักษาโดยอัตโนมัติ
แนวทางเมื่อเกิดความขัดแย้ง
Five-society guideline
เสนอ 7 ขั้นตอน
1.
พูดคุยและเจรจา
2.
Ethics consultation
3.
แจ้งกระบวนการแก่ญาติ
4.
Second opinion
5.
Ethics committee review
6.
เปิดโอกาสย้ายโรงพยาบาล
7.
หากยังไม่ตกลง
จึงดำเนินการตามผลการพิจารณา
สิ่งที่ไม่ควรทำ
Slow code
ทำ CPR แบบไม่เต็มที่
❌ ไม่ควรทำ
ถือว่าหลอกลวงผู้ป่วยและญาติ
Show code
ทำ CPR เพื่อแสดงให้ญาติเห็น
❌ ไม่เหมาะสมเช่นกัน
Advance Care Planning
ควรส่งเสริม
- Advance
Directive (AD)
- POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment)
- Goals
of Care discussion
ตั้งแต่ผู้ป่วยยังมี capacity
ช่วยลดความขัดแย้งในระยะท้ายของชีวิต
Clinical Pearls
- คำว่า medical futility ควรสงวนไว้เฉพาะกรณีที่
ไม่สามารถบรรลุ physiological goal ได้อย่างแน่นอน
- กรณีส่วนใหญ่ควรใช้คำว่า potentially inappropriate
treatment หรือ nonbeneficial treatment
- การพยากรณ์โรคมีความไม่แน่นอน จึงไม่ควรตัดสิน futility ด้วยความมั่นใจเกินไป
- หลีกเลี่ยงการตัดสินจากคุณภาพชีวิตเพียงอย่างเดียว เพราะอาจเกิด implicit
bias ต่อผู้พิการ ผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยเรื้อรัง
- การสื่อสารที่ดี การทำ shared decision-making และการใช้ ethics consultation เป็นหัวใจของการจัดการความขัดแย้ง
- การรักษาไม่ควรถูกเรียกว่า futile เพียงเพราะมีต้นทุนสูงหรือใช้ทรัพยากรมาก
เพราะ futility ไม่ใช่ cost-effectiveness.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น