Goals of Care Discussion ในผู้ป่วยโรคร้ายแรง
Core principle: Goals of Care (GoC) คือการค้นหาว่า
"อะไรสำคัญที่สุดสำหรับผู้ป่วย" แล้ววางแผนการรักษาให้สอดคล้องกับคุณค่า
(values) และเป้าหมายของผู้ป่วย
ไม่ใช่เพียงการตัดสินใจเรื่อง DNR หรือการยุติการรักษา
Goals of Care คืออะไร?
Goals of Care เป็นการสนทนาเพื่อค้นหา
- สิ่งที่ผู้ป่วยให้คุณค่ามากที่สุด (Values)
- เป้าหมายของชีวิต (Goals)
- สิ่งที่ยอมรับได้และยอมรับไม่ได้
- ความสมดุลระหว่าง
- การยืดอายุ (Life prolongation)
- คุณภาพชีวิต (Quality of life)
- ระดับการรักษาที่ผู้ป่วยต้องการ
ไม่ใช่เพียงการถามว่า
- CPR หรือไม่
- ใส่ท่อหรือไม่
แต่เป็นการวางแผนการดูแลทั้งระยะของโรค
ทำไมต้องคุยเรื่อง Goals of Care
การพูดคุยที่ดีช่วยให้
- การรักษาตรงกับความต้องการของผู้ป่วย
- Shared
decision making
- ลดการรักษาที่ไม่ก่อประโยชน์ (non-beneficial treatment)
- เพิ่มการใช้ hospice/palliative care อย่างเหมาะสม
- ลดความขัดแย้งในครอบครัว
- เพิ่ม patient/family satisfaction
- เพิ่มโอกาสเสียชีวิตในสถานที่ที่ผู้ป่วยต้องการ
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ ต้องการให้แพทย์เป็นผู้เริ่มต้นบทสนทนา
แม้แพทย์มักกังวลว่าจะทำให้ผู้ป่วยหมดหวัง ซึ่งหลักฐานไม่สนับสนุนความกังวลนี้
เมื่อไรควรเริ่มคุย
ควรเริ่มเร็ว และคุยซ้ำเป็นระยะ
ไม่ควรรอจนเกิดวิกฤต
ควรพิจารณาเมื่อ
- เริ่มการรักษาที่มีความเสี่ยงสูง
- โรคดำเนินเข้าสู่ระยะลุกลาม
- Functional
decline
- Hospitalization
ซ้ำ
- Limited
life expectancy
- Transition
point ของโรค
เช่น
- Advanced
cancer
- End-stage
heart failure
- COPD ระยะท้าย
- Advanced
CKD
- ผู้สูงอายุที่มี frailty
ใครควรเป็นผู้เริ่ม
ดีที่สุดคือ
- Primary
care physician
- แพทย์เจ้าของไข้
- Specialist
ที่ดูแลต่อเนื่อง
ในกรณีฉุกเฉิน
- ICU
physician
- Hospitalist
- Emergency
physician
หากการสนทนายากหรือซับซ้อน
ควรปรึกษา Palliative care team
REMAP Framework (VitalTalk)
จำง่าย
R-E-M-A-P
R = Reframe
ประเมินความเข้าใจของผู้ป่วยก่อน
ตัวอย่าง
"ตอนนี้คุณเข้าใจโรคของตัวเองอย่างไร"
เมื่อเข้าใจตรงกันแล้ว
"จากสถานการณ์ตอนนี้
ผมคิดว่าเป็นเวลาที่เหมาะจะคุยกันเรื่องแผนการรักษาต่อไป"
หรือ
"ตอนนี้เรามาถึงอีกช่วงหนึ่งของโรคแล้ว
เราคุยกันเรื่องก้าวต่อไปดีไหม"
E = Expect emotion
คาดว่าจะมีอารมณ์
- กลัว
- เศร้า
- โกรธ
- เสียใจ
อย่ารีบตอบด้วยข้อมูลทางการแพทย์
ควร
- ตั้งชื่ออารมณ์ (Name emotion)
- ยอมรับความรู้สึก (Acknowledge)
เช่น
"ผมเห็นว่าคุณกังวลมาก"
"ผมเข้าใจว่านี่เป็นเรื่องที่ยากมาก"
ใช้ Silence อย่างเหมาะสม
M = Map out the future
ค้นหาเป้าหมายชีวิต
คำถามสำคัญ
- อะไรสำคัญที่สุดสำหรับคุณ?
- คุณกังวลเรื่องอะไร?
- มีอะไรที่คุณอยากหลีกเลี่ยง?
ตัวอย่าง
"Given what you know about your illness, what's most
important to you?"
"What worries you most?"
"What situations would you want to avoid?"
A = Align with values
สะท้อนกลับว่าเราเข้าใจ
เช่น
"ผมได้ยินว่าคุณให้ความสำคัญกับ..."
"สิ่งที่สำคัญที่สุดสำหรับคุณคือ..."
ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าแพทย์เข้าใจคุณค่าของเขา
P = Plan treatments
จึงค่อยเสนอแผนรักษา
ตัวอย่าง
"จากสิ่งที่คุณบอก ผมคิดว่า..."
หรือ
"Would it be helpful if I make a recommendation?"
จากนั้นเสนอแผนที่ สอดคล้องกับคุณค่าของผู้ป่วย
ไม่ใช่ความเห็นส่วนตัวของแพทย์
คำถามที่ควรถาม
ความเข้าใจ
- คุณเข้าใจโรคของตัวเองอย่างไร
เป้าหมาย
- สิ่งสำคัญที่สุดตอนนี้คืออะไร
ความกังวล
- คุณกังวลอะไรมากที่สุด
สิ่งที่ยอมรับไม่ได้
- มีภาวะแบบไหนที่คุณไม่อยากให้เกิด
ความหวัง
- คุณหวังอะไรจากการรักษา
ความสมดุล
- คุณให้ความสำคัญกับการมีชีวิตยืนยาว หรือคุณภาพชีวิตมากกว่ากัน
สิ่งที่ควรบันทึก
ควร document อย่างชัดเจน
- Patient
values
- Goals
- Preferences
- Surrogate
decision maker
- Code
status
- Life-sustaining
treatment preferences
- Advance
directive/POLST (ถ้ามี)
ควรอยู่ในตำแหน่งที่ค้นหาได้ง่ายในเวชระเบียน
Pitfalls ที่พบบ่อย
1. เริ่มช้าเกินไป ⭐⭐⭐
รอจน ICU หรือ CPR
2. คิดว่าจะคุยครั้งเดียวจบ
จริง ๆ เป็นกระบวนการต่อเนื่อง
3. พูดข่าวร้ายและ Goals of Care พร้อมกัน
หลังแจ้งข่าวร้าย ผู้ป่วยมักต้องการเวลา
ถ้าเป็นไปได้ควรแยกการสนทนา
4. ชี้นำผู้ป่วย
Goals of Care
≠ การชวนให้ DNR
ควรเป็นการค้นหาความต้องการของผู้ป่วยอย่างเป็นกลาง
Practical Algorithm
Serious illness
│
▼
Assess understanding
│
▼
Address emotions
│
▼
Explore values & goals
│
▼
Clarify unacceptable outcomes
│
▼
Recommend treatments
that match patient's values
│
▼
Document discussion
│
▼
Revisit periodically
Key Take-home Messages
- Goals
of Care ≠ DNR discussion แต่เป็นการค้นหา
"สิ่งที่สำคัญที่สุดสำหรับผู้ป่วย"
- เริ่มคุยเร็ว และคุยซ้ำ ตลอดการดำเนินโรค
ไม่ควรรอจนเกิดวิกฤต
- ใช้ REMAP เป็นโครงสร้างการสนทนา: Reframe
→ Expect
emotion → Map
values → Align → Plan
- การรักษาควร สอดคล้องกับคุณค่าและเป้าหมายของผู้ป่วย ไม่ใช่เพียงความเห็นของแพทย์
- Document
อย่างชัดเจน เพื่อให้ทีมสหสาขาวิชาชีพสามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่องและตรงกับความประสงค์ของผู้ป่วย
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น