HFrEF: Prognostic Factors และ Risk Stratification
หลักการสำคัญ
การประเมิน prognosis ใน HFrEF มีวัตถุประสงค์เพื่อ
- ระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง
- พิจารณา Advanced HF therapy
- พิจารณา Heart transplantation / LVAD
- วางแผนการดูแลระยะยาว
- ประกอบการพูดคุยเรื่อง prognosis และ goals
of care
ไม่ควรใช้ปัจจัยใดปัจจัยหนึ่งเพียงอย่างเดียว
แต่ควรประเมินร่วมกันหลายด้าน
Major Predictors of Poor Prognosis
แบ่งได้เป็น
1.
Clinical
2.
Echocardiographic
3.
Hemodynamic
4.
Laboratory
5.
Exercise capacity
6.
Comorbidities
1. Clinical Predictors
NYHA Functional Class
เป็น
ตัวพยากรณ์ที่สำคัญที่สุด
|
NYHA |
Prognosis |
|
I |
ดีที่สุด |
|
II |
เสี่ยงเพิ่มขึ้น |
|
III |
Mortality สูง |
|
IV |
Prognosis แย่มาก |
ยิ่ง NYHA สูง
↓
Mortality สูงขึ้น
Persistent Congestion
เช่น
- Orthopnea
- Elevated
JVP
- Edema
- Weight
gain
- ต้องเพิ่ม diuretic
↓
Prognosis แย่ลง
Poor Tissue Perfusion
ได้แก่
- Cold
extremities
- Hypotension
- Oliguria
- Renal
dysfunction
↓
Mortality สูง
2. Echocardiographic Predictors
Left Ventricular Ejection Fraction
LVEF ต่ำ
↓
Mortality สูงขึ้น
โดยเฉพาะ
LVEF <20%
อย่างไรก็ตาม
LVEF เพียงอย่างเดียว
ไม่สามารถทำนาย prognosis ได้ดีพอ
Diastolic Dysfunction
Restrictive filling pattern
เช่น
- E/A
>1
- Deceleration
time ≤115 ms
↓
Poor prognosis
Right Ventricular Dysfunction
เช่น
- RV
dysfunction
- RV
enlargement
- Significant
TR
↓
Mortality สูงขึ้น
โดยเฉพาะเมื่อร่วมกับ pulmonary
hypertension
Pulmonary Hypertension
Mean PAP สูง
↓
Mortality เพิ่ม
Structural Changes
สัมพันธ์กับ prognosis ที่แย่ลง
- LV
dilatation
- Increased
LV mass
- Left
atrial enlargement
3. ECG Predictors
QRS duration ≥120 ms
↓
Mortality ↑
Left Bundle Branch Block (LBBB)
สัมพันธ์กับ
- Increased
mortality
- Sudden
cardiac death
และอาจเป็นข้อบ่งชี้ของ CRT หากเข้าเกณฑ์
4. Laboratory Predictors
BNP / NT-proBNP
ระดับสูง
↓
Mortality ↑
↓
HF hospitalization ↑
Hyponatremia
Na <137 mEq/L
↓
Poor prognosis
Renal Dysfunction
เช่น
- eGFR ลดลง
- Creatinine
สูง
- BUN สูง
↓
Mortality สูง
Troponin elevation
แม้ไม่มี ACS
↓
Mortality ↑
↓
HF progression ↑
Anemia
สัมพันธ์กับ
- Mortality
↑
- HF
admission ↑
Iron deficiency
สัมพันธ์กับ
Exercise intolerance
และ
HF hospitalization ↑
RDW สูง
เป็นตัวพยากรณ์ morbidity และ
mortality ที่ดี
Hypoalbuminemia
สัมพันธ์กับ
Poor survival
Elevated bilirubin
บ่งถึง
Congestive hepatopathy
↓
Poor prognosis
5. Neurohormonal Activation
สะท้อนความรุนแรงของโรค
- BNP ↑
- Renin
↑
- Norepinephrine
↑
- Endothelin
↑
ในเวชปฏิบัติ
ใช้
- BNP
- NT-proBNP
- Sodium
เป็นหลัก
6. Exercise Variables
ตัวทำนายที่ดีที่สุด
คือ
Peak VO₂
ยิ่งต่ำ
↓
Mortality สูง
รองลงมา
- Six-minute
walk distance
- Exercise
hemodynamics
7. Hemodynamic Predictors
สัมพันธ์กับ prognosis ที่แย่
- Low
cardiac index
- Low
mean arterial pressure
- Narrow
pulse pressure
- Elevated
LV filling pressure
- Elevated
pulmonary capillary wedge pressure
8. Comorbidities
ทำให้ prognosis แย่ลง
- Diabetes
mellitus
- Ischemic
cardiomyopathy
- Ventricular
tachycardia
- Chronic
kidney disease
- Atrial
fibrillation
- Depression
- Sleep-disordered
breathing
Physical Examination Findings
บ่งชี้ prognosis ไม่ดี
- S3
gallop
- Elevated
JVP
- Functional
MR
- Cardiac
cachexia
- Weight
loss ≥6%
Advanced HF Red Flags
ควรส่งต่อ Heart Failure specialist หากพบ
- NYHA
III–IV แม้ได้ GDMT
- Recurrent
HF admission
- Hypotension
- Progressive
renal dysfunction
- Persistent
congestion
- Need
for IV inotropes
- Progressive
weight loss
- Refractory
symptoms
Prognostic Models
1. EFFECT Score
ใช้
ผู้ป่วย
Hospitalized HF
ประเมิน
- 30-day
mortality
- 1-year
mortality
2. Heart Failure Survival Score (HFSS)
เหมาะสำหรับ
Advanced HF
ใช้ประกอบการพิจารณา
Heart transplantation
ตัวแปรสำคัญ ได้แก่
- CAD
- Resting
HR
- LVEF
- Mean
arterial pressure
- Intraventricular
conduction delay
- Serum
sodium
- Peak
VO₂
3. Seattle Heart Failure Model (SHFM)
ใช้บ่อยที่สุด
เหมาะกับ
Outpatient HF
รวมข้อมูล
- Clinical
variables
- Laboratory
- Medications
- ICD/CRT
สามารถประเมิน
- 1-,
2-, 3-year survival
- Risk
of sudden death
- Risk
of pump failure
ตารางสรุป Prognostic Factors
|
Predictor |
Poor prognosis |
|
NYHA |
III–IV |
|
LVEF |
<20% |
|
RV function |
RV dysfunction |
|
Diastolic function |
Restrictive filling |
|
BNP / NT-proBNP |
สูง |
|
Sodium |
Hyponatremia |
|
Renal function |
eGFR ลด / BUN
สูง |
|
Blood pressure |
MAP ต่ำ,
Pulse pressure แคบ |
|
ECG |
QRS ≥120 ms,
LBBB |
|
Exercise |
Peak VO₂ ต่ำ |
|
Congestion |
Persistent congestion |
|
Comorbidity |
DM, CKD, VT, AF |
|
Nutrition |
Weight loss, Hypoalbuminemia |
Practical Risk Stratification
HFrEF
│
▼
Clinical assessment
(NYHA, congestion, BP)
│
▼
Laboratory
(BNP, Na, Cr/eGFR, Hb, Troponin)
│
▼
Echocardiography
(LVEF, RV, Diastolic function, MR)
│
▼
ECG
(QRS duration, LBBB)
│
▼
Exercise capacity
(Peak VO₂ / 6MWT)
│
▼
Comorbidities
(DM, CKD, AF, VT)
│
▼
Low risk ─────────
High risk
│
▼
Advanced HF referral
LVAD / Heart transplantation /
Palliative care
Clinical Pearls
- NYHA
functional class, BNP/NT-proBNP, renal function, และ peak
VO₂ เป็นตัวพยากรณ์การรอดชีวิตที่มีความสำคัญที่สุดในผู้ป่วย
HFrEF
- LVEF
ต่ำ (<20%) สัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่แย่ลง
แต่ไม่ควรใช้ LVEF เพียงอย่างเดียวในการประเมินความเสี่ยง ควรพิจารณาร่วมกับอาการ การทำงานของ RV ภาวะคั่งน้ำ
และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- Persistent
congestion หลังได้รับการรักษา, hypotension,
hyponatremia, renal dysfunction และ recurrent HF
hospitalization เป็นสัญญาณของ advanced heart
failure และควรพิจารณาส่งต่อเพื่อประเมินการรักษาขั้นสูง
เช่น LVAD หรือ heart transplantation
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น