Valvular Heart Disease in Older Adults
โรคลิ้นหัวใจในผู้สูงอายุส่วนใหญ่เกิดจาก degenerative
(calcific) valve disease และพบมากขึ้นตามอายุ โดยเฉพาะ Aortic
stenosis (AS), Mitral regurgitation (MR) และ Tricuspid
regurgitation (TR) ปัจจุบันการรักษามีการพัฒนาอย่างมาก
ทั้งการผ่าตัดและ transcatheter interventions (เช่น TAVI,
TEER) ทำให้ผู้สูงอายุจำนวนมากได้รับประโยชน์
แม้จะมีโรคร่วมหลายโรคก็ตาม
Epidemiology
ผู้ที่อายุ ≥75
ปี
- >1
ใน 8 คน มี moderate
หรือ severe valvular heart disease
โรคที่พบบ่อยที่สุด
1.
Aortic stenosis (AS)
2.
Mitral regurgitation (MR)
3.
Tricuspid regurgitation (TR)
ส่วน Mitral stenosis และ
isolated aortic regurgitation พบไม่บ่อย ในผู้สูงอายุ
Aortic Stenosis (AS)
Epidemiology
เป็นโรคลิ้นหัวใจที่พบบ่อยที่สุดในผู้สูงอายุ
สาเหตุหลัก
- Degenerative
calcific tricuspid valve
- Calcified
bicuspid valve
ความชุกของ moderate AS ประมาณ
5% และเพิ่มขึ้นตามอายุ
Risk Factors
คล้าย atherosclerosis
ได้แก่
- อายุ
- Male
- Smoking
- Hypertension
- LDL สูง
- Lipoprotein(a)
สูง
Aortic Sclerosis
พบได้บ่อย
- 26–48%
แม้ยังไม่มี stenosis
แต่เป็น
- Marker
ของ cardiovascular risk
- อาจพัฒนาเป็น AS ได้
การรักษา AS
Indication เหมือนผู้ใหญ่ทั่วไป
รักษาเมื่อ
- Severe
symptomatic AS
- LVEF
<50%
- หรือมีข้อบ่งชี้ร่วมกับ CABG
ไม่ควรรอจนเกิด heart failure ระยะท้าย
SAVR vs TAVI (surgical AVR vs transcatheter AV
implantation)
TAVI เหมาะเมื่อ
- อายุสูง
- Surgical
risk สูง
- Life
expectancy จำกัด
ข้อดี
- In-hospital
mortality ต่ำกว่า
- AKI น้อยกว่า
- Bleeding
น้อยกว่า
- Hospital
stay สั้นกว่า
SAVR
ยังเป็นมาตรฐานในผู้ป่วยที่เหมาะสม
แม้ perioperative mortality สูงขึ้นตามอายุ
แต่หากผ่านช่วง perioperative ได้
- Functional
recovery ดี
- Quality
of life ดี
- Survival
ใกล้เคียงประชากรอายุเดียวกัน
Prosthetic Valve
ผู้สูงอายุส่วนใหญ่
Bioprosthetic valve เป็นตัวเลือกแรก
ข้อดี
- ไม่ต้องกิน warfarin ตลอดชีวิต
- อายุการใช้งานของ bioprosthesis มักยาวกว่าช่วงอายุขัยที่เหลือ
Mechanical valve
พิจารณาเฉพาะบางราย เช่น
ผู้ป่วยอายุน้อยกว่าหรือมี small annulus บางกรณี
Balloon Aortic Valvotomy
ปัจจุบัน
ไม่ใช่ definitive treatment
ใช้เป็น
- Bridge
to TAVI
- Palliative
treatment
- ผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดได้
Aortic Regurgitation (AR)
พบน้อยกว่า AS
สาเหตุ
- Ascending
aortic dilatation
- Hypertension
- Calcific
valve disease
- Endocarditis
- Aortic
dissection
ผู้สูงอายุ
การผ่าตัดมักอาศัย
Symptom-based decision
มากกว่าการรอ LV dysfunction เพียงอย่างเดียว โดยเฉพาะในผู้ที่อายุมากกว่า 80 ปี
Mitral Regurgitation (MR)
สาเหตุ
Primary MR
- Mitral
valve prolapse
- Flail
leaflet
- Chordal
rupture
- Calcific
degeneration
Secondary MR
- Ischemic
MR
- LV
dilatation
- Functional
MR
การรักษา MR
ผู้สูงอายุ
ควรผ่าตัดเมื่อ
- มีอาการ
- Severe
MR
โดยเฉพาะในผู้ >80 ปี
หลีกเลี่ยงการรอจนเกิด advanced HF
Mitral Valve Repair
Preferred procedure
ข้อดี
- Mortality
ต่ำกว่า
- Preserve
LV function
- ไม่มี prosthetic valve complication
ผลลัพธ์ดีแม้ในผู้สูงอายุ
หากเลือกผู้ป่วยเหมาะสม
TEER (Transcatheter Edge-to-Edge Repair)
เป็นทางเลือกใน
- High
surgical risk
- Severe
symptomatic MR
- ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ตามแนวทางรักษา
เช่น การใช้ MitraClip ในผู้ป่วยที่เหมาะสม
Mitral Stenosis
พบไม่บ่อย
ส่วนใหญ่เกิดจาก
- Rheumatic
disease
- Severe
mitral annular calcification (MAC)
Percutaneous balloon valvotomy
ใช้ได้เฉพาะ
- Favorable
rheumatic MS
ไม่เหมาะใน calcific MAC
Tricuspid Regurgitation (TR)
พบได้บ่อยมากในผู้สูงอายุ
ส่วนใหญ่เป็น
Functional TR
สัมพันธ์กับ
- Left-sided
heart disease
- Pulmonary
hypertension
- RV
enlargement
- Atrial
fibrillation
การรักษา TR
Medical therapy
- Diuretics
- รักษาสาเหตุของ left-sided disease
- รักษา pulmonary hypertension
Surgery
พิจารณาเมื่อ
- Severe
TR
- ต้องผ่าตัด left-sided valve อยู่แล้ว
Valve repair
ดีกว่า replacement หากทำได้
Coronary Artery Disease (CAD)
พบร่วมบ่อย
30–50%
ในผู้สูงอายุที่ต้องผ่าตัดลิ้นหัวใจ
ควรทำ
Coronary angiography
ก่อน valve intervention เมื่อมีข้อบ่งชี้
เพื่อวางแผน PCI หรือ CABG ร่วมกัน
Combined CABG + Valve Surgery
เพิ่ม
- Operative
mortality
- Stroke
- AKI
โดยเฉพาะ
- Mitral
valve surgery + CABG
เสี่ยงสูงกว่า
- AVR
+ CABG
Aortic Atherosclerosis
ผู้สูงอายุที่ต้องผ่าตัดหัวใจ
ควรประเมิน
- Aortic
atherosclerosis
เพราะ
- Manipulation
ของ aorta
- Cross-clamp
- Cannulation
เพิ่มความเสี่ยง
- Stroke
- Embolization
การประเมินก่อน Valve Intervention
นอกจากความรุนแรงของลิ้นหัวใจ ควรประเมิน
- Frailty
- Functional
status
- Life
expectancy
- Cognitive
function
- Multimorbidity
- Surgical
risk (เช่น STS score)
- Patient
preference
การตัดสินใจควรทำผ่าน Heart Team
(cardiologist, cardiac surgeon และทีมสหสาขา)
Clinical Pearls
- Degenerative
calcific disease เป็นสาเหตุหลักของ valvular heart
disease ในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะ AS
และ MR
- TAVI
ได้เปลี่ยนแนวทางการรักษา severe AS ในผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงผ่าตัดสูง
โดยให้ผลลัพธ์ระยะสั้นที่ดีและฟื้นตัวเร็ว
- Mitral
valve repair เหนือกว่า replacement หากสามารถซ่อมได้
และ TEER เป็นทางเลือกสำคัญในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงผ่าตัดสูง
- ผู้สูงอายุที่มี CAD ร่วมกับ valvular
disease มีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดสูงขึ้น
จึงควรประเมินหลอดเลือดหัวใจและวางแผนรักษาร่วมกัน
- การเลือกแนวทางรักษาในผู้สูงอายุควรพิจารณา อายุขัย,
frailty, functional status, เป้าหมายการรักษา และคุณภาพชีวิต ไม่ใช่อายุเพียงอย่างเดียว
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น