Allergic Reactions to Mosquito Bites
ปฏิกิริยาหลังยุงกัดเกิดจาก immune
response ต่อโปรตีนในน้ำลายยุง
ส่วนใหญ่เป็นปฏิกิริยาเฉพาะที่และไม่อันตราย รูปแบบแพ้ที่พบบ่อยที่สุดคือ large
local reaction หรือ “Skeeter syndrome”
หลักสำคัญทางคลินิก:
บวมแดงคันภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังยุงกัด → คิดถึง allergic
large local reaction มากกว่า cellulitis
อาการเริ่มหลังผ่านไปหลายวัน โดยเฉพาะมี progressive
pain, purulence หรือ systemic toxicity → จึงคิดถึง secondary
bacterial infection
1. ปฏิกิริยาปกติหลังยุงกัด
มักเกิดเป็นสองระยะ:
Immediate reaction
- Wheal-and-flare
- เกิดเร็วหลังถูกกัด
- รุนแรงที่สุดประมาณ 20 นาที
Delayed reaction
- ตุ่มแข็งและคัน
- รุนแรงที่สุดประมาณ 24–36 ชั่วโมง
- ค่อย ๆ หายใน 7–10 วัน
ปฏิกิริยานี้สัมพันธ์กับทั้ง IgE, IgG และ cellular immune response แต่โดยทั่วไปไม่เป็นอันตราย
เมื่อสัมผัสยุงชนิดเดิมซ้ำ ๆ ร่างกายอาจเกิด natural
desensitization ตามลำดับ:
1.
ครั้งแรกอาจไม่เกิดปฏิกิริยา
2.
เริ่มมี delayed reaction
3.
มีทั้ง immediate และ delayed reaction
4.
Delayed reaction ลดลง เหลือ immediate
reaction
5.
ปฏิกิริยาทั้งสองแบบลดลงหรือหายไป
อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องผ่านทุกระยะ
2. Large local reaction หรือ Skeeter
syndrome
เป็น allergic reaction ต่อยุงกัดที่พบบ่อยที่สุด
ลักษณะสำคัญ
- แดง ร้อน บวม แข็ง และคันมาก
- บางรายมีอาการปวด
- ขนาดประมาณ 2 ถึงมากกว่า 10 ซม.
- เริ่มภายใน ไม่กี่ชั่วโมง หลังยุงกัด
- อาจลุกลามต่อเนื่องในช่วง 8–12 ชั่วโมงหรือมากกว่า
- หายภายในประมาณ 3–10 วัน
ตำแหน่งที่ถูกกัดมีผลต่อความรุนแรง เช่น:
- รอบตาอาจบวมทั้ง periorbital region หรือใบหน้า
- แขนหรือขาอาจบวมเกือบทั้ง extremity โดยเฉพาะในเด็กเล็ก
- อาจรบกวนการมองเห็น การกิน การดื่ม หรือการเดิน
- รายที่รุนแรงอาจมี low-grade fever และ malaise
ได้
ไข้ต่ำร่วมกับ large local reaction ไม่ได้ยืนยันว่าเป็น bacterial cellulitis
3. กลุ่มเสี่ยง
พบ large local reaction ได้มากขึ้นใน:
- ทารกและเด็กเล็กที่เกิด sensitization แล้ว
แต่ยังไม่เกิด natural desensitization
- ผู้ที่สัมผัสยุงบ่อยหรือทำกิจกรรมกลางแจ้งมาก
- ผู้ที่เพิ่งย้ายหรือเดินทางไปพื้นที่ซึ่งมียุงสายพันธุ์ที่ไม่เคยสัมผัส
- ผู้ป่วย primary หรือ secondary
immunodeficiency บางกลุ่ม
- ผู้ที่เคยมี large local reaction มาก่อน
ในเด็กอาจเกิดซ้ำหลายฤดู ก่อนจะค่อย ๆ
ลดลงเมื่ออายุมากขึ้น แต่ระยะเวลาแตกต่างกันตามระดับการสัมผัสยุง
4. พยาธิกำเนิด
Large local reaction ดูเหมือนใช้กลไกเดียวกับปฏิกิริยาปกติ
แต่มี immune response รุนแรงกว่า โดยพบ:
- Mosquito
salivary antigen–specific IgE สูงขึ้น
- IgG1,
IgG3 และ IgG4 สูงขึ้น
- Immediate
reaction สัมพันธ์กับ humoral response
- Delayed
reaction มี lymphocyte-mediated response ร่วมด้วย
ระดับ antibody อาจสูงขึ้นหลังฤดูที่สัมผัสยุงมากและลดลงเมื่อไม่มีการสัมผัสเป็นเวลาหลายเดือน
5. การวินิจฉัย
เป็น clinical diagnosis จากประวัติและการตรวจร่างกาย
องค์ประกอบสนับสนุน:
- มีประวัติยุงกัดหรือสัมผัสยุงอย่างชัดเจน
- บวมแดงร้อนและคันบริเวณรอยกัด
- เริ่มอาการภายในไม่กี่ชั่วโมง
- อาจมีปฏิกิริยาลักษณะเดียวกันหลายตำแหน่ง
- ไม่มีหลักฐานชัดของ bacterial infection
Laboratory testing
โดยทั่วไป ไม่จำเป็นและไม่มี commercially
useful test
- Skin
test และ serum specific IgE ที่มีจำหน่ายใช้
whole-body mosquito extract
- Extract
เหล่านี้มี salivary allergen น้อย
ไม่ได้มาตรฐาน และอาจมี irritant proteins
- Recombinant
salivary allergens ยังจำกัดอยู่ในงานวิจัย
- ไม่ควรทำ mosquito bite challenge เพราะเสี่ยงต่อ
disease transmission และ severe reaction
CBC, inflammatory markers หรือ imaging ไม่จำเป็นใน presentation ที่ชัดเจน
แต่อาจพิจารณาเมื่อสงสัย infection หรือ alternative
diagnosis
6. Skeeter syndrome versus cellulitis
|
ลักษณะ |
Large local reaction |
Bacterial cellulitis |
|
เวลาเริ่มหลังถูกกัด |
ภายในไม่กี่ชั่วโมง |
มักหลังผ่านไป หลายวัน |
|
อาการเด่น |
คันมาก,
บวมแดงร้อน |
ปวด กดเจ็บ และ progressive
erythema |
|
การลุกลาม |
เพิ่มใน 8–12
ชั่วโมงแรก |
ลุกลามต่อเนื่องโดยเฉพาะเมื่อไม่รักษา |
|
ไข้ |
อาจมีไข้ต่ำ |
อาจมีไข้สูง
หนาวสั่น หรือ toxicity |
|
Purulence/lymphangitis |
ไม่ควรมี |
อาจพบ |
|
ระยะโรค |
หายภายใน 3–10
วัน |
อาจแย่ลงหากไม่ได้ antibiotic |
|
การรักษาหลัก |
Antihistamine ± corticosteroid |
Antibiotic |
Pitfall ที่พบบ่อย:
การวินิจฉัยเด็กที่บวมมากหลังยุงกัดว่าเป็น cellulitis แล้วให้
antibiotic โดยไม่จำเป็น
อย่างไรก็ตาม การเกาอาจทำให้เกิด secondary
bacterial infection ภายหลังได้
จึงต้องประเมินซ้ำหากอาการปวดและแดงเพิ่มขึ้นหลังผ่านไปหลายวัน
7. Differential diagnosis
- Bacterial
cellulitis หรือ abscess
- Large
local reaction จากแมลงชนิดอื่น
- Hymenoptera
sting
- Fire-ant
sting
- Fly
bite
- Spider
bite หรือ arthropod exposure อื่น
- Contact
dermatitis
- Papular
urticaria
- Angioedema
- Wells
syndrome หรือ eosinophilic cellulitis
ยุงกัดมักเจ็บน้อยหรือไม่เจ็บในขณะถูกกัด
ต่างจากแมลงวัน ผึ้ง ต่อ แตน หรือมดคันไฟ ซึ่งมักเจ็บทันที
หากมี ecchymosis, vesicle, blister,
bullae, ulceration หรือ necrosis ผิดปกติ
ควรพิจารณา:
- EBV-associated
hypersensitivity to mosquito bites
- Wells
syndrome
- Hematologic
malignancy
- Secondary
infection หรือ arthropod bite ชนิดอื่น
8. การรักษา
8.1 General measures
- ล้างบริเวณรอยกัด
- ประคบเย็น
- ยกแขนหรือขาที่บวม
- หลีกเลี่ยงการเกา
- ตัดเล็บและดูแลผิวหนังเพื่อลด secondary infection
- ให้ analgesic ตามอาการหากปวด
8.2 Second-generation H1 antihistamine
ใช้เพื่อลดอาการคันและอาจช่วยลด redness/swelling
เช่น:
- Cetirizine
- Loratadine
- Fexofenadine
- Rupatadine
ในประเทศที่มีจำหน่าย
ควรเลือกขนาดยาตามอายุ น้ำหนัก และ renal/hepatic
function
Second-generation antihistamine เหมาะกว่า sedating
first-generation agents สำหรับการใช้กลางวัน
เนื่องจากมีผลต่อความง่วงและ psychomotor performance น้อยกว่า
8.3 Topical corticosteroid
สำหรับ large local reaction ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง:
- ใช้ moderately potent topical corticosteroid
- ทาวันละ 2 ครั้ง
- นานประมาณ 5–10 วัน
บริเวณใบหน้า รอบตา ข้อพับ หรือผิวบาง
ควรเลือกความแรงและระยะเวลาอย่างระมัดระวัง และหลีกเลี่ยงการให้ยาเข้าตา
8.4 Systemic corticosteroid
พิจารณาเมื่อปฏิกิริยารุนแรงหรือรบกวนการทำงาน
เช่น:
- ตาบวมจนมองไม่สะดวก
- ใบหน้าหรือช่องปากบวมจนกินหรือดื่มลำบาก
- Extremity
swelling จนเดินหรือใช้งานไม่ได้
- อาการ distressing อย่างชัดเจน
แนวทาง:
Prednisone 1 mg/kg/day สูงสุด 50
mg/day เป็นเวลา 5–7 วัน
หลักฐานเป็นการอนุมานจากการรักษา large
local reaction ต่อแมลงมีเหล็กไน
มากกว่าหลักฐานเฉพาะจากยุงกัดโดยตรง
8.5 Antibiotics
ไม่ควรให้ antibiotic สำหรับ large local reaction ที่:
- เริ่มภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังยุงกัด
- มีอาการคันเด่น
- ไม่มี purulence, lymphangitis หรือ systemic
toxicity
- ไม่มีลักษณะของ infection ที่เริ่มภายหลัง
ให้ antibiotic เฉพาะเมื่อมีหลักฐานสนับสนุน
secondary bacterial cellulitis หรือ abscess
9. Systemic allergic reaction
ปฏิกิริยาระบบจากยุงกัดพบได้น้อย ได้แก่:
- Generalized
urticaria
- Angioedema
- Respiratory
symptoms
- Anaphylaxis
ซึ่งพบได้น้อยมาก
หากเข้าเกณฑ์ anaphylaxis ให้รักษาตามมาตรฐาน:
- IM
epinephrine ทันที
- Airway,
breathing และ circulation support
- Observation
ตามความรุนแรงและความเสี่ยง biphasic reaction
- พิจารณาส่งต่อ allergy specialist และจ่าย epinephrine
autoinjector ตามความเสี่ยง
ประวัติ large local reaction เพียงอย่างเดียวไม่เท่ากับ anaphylaxis และโดยทั่วไปไม่ใช่ข้อบ่งชี้อัตโนมัติของ
epinephrine autoinjector
10. การป้องกัน
ลดการสัมผัสยุง
- หลีกเลี่ยงกิจกรรมช่วงเช้ามืดและพลบค่ำเมื่อเหมาะสม
- หลีกเลี่ยงบริเวณชื้นแฉะหรือแหล่งยุงหนาแน่น
- กำจัดน้ำขังรอบบ้าน
- ใช้มุ้งและซ่อมตาข่ายประตูหน้าต่าง
- สวมเสื้อแขนยาวและกางเกงขายาว
Repellents
สารที่มีประสิทธิภาพดี ได้แก่:
- DEET
- Picaridin
ใช้ตามฉลาก
โดยเลือกความเข้มข้นและวิธีใช้ให้เหมาะกับอายุ
Permethrin ใช้กับเสื้อผ้า มุ้ง เต็นท์
และอุปกรณ์ได้ แต่ formulation สำหรับผ้า ห้ามทาบนผิวหนังโดยตรง
Prophylactic antihistamine
ผู้ที่เคยเกิด large local reaction และหลีกเลี่ยงยุงไม่ได้ อาจใช้ second-generation nonsedating H1
antihistamine เป็นประจำในช่วงที่คาดว่าจะสัมผัสยุง
การให้ก่อนถูกกัดมีหลักฐานว่าสามารถลด:
- Early-phase
itching
- Late-phase
redness
- Swelling
- Induration
11. Practical approach ใน ER/OPD
1.
ยืนยันว่ามี mosquito
exposure หรือรอยกัดที่เป็นไปได้
2.
ถามว่าอาการเริ่มภายใน ชั่วโมงหรือหลายวัน
3.
ประเมิน itch versus pain,
purulence, lymphangitis และ systemic toxicity
4.
คัดกรอง anaphylaxis และ airway involvement
5.
หากเข้าได้กับ Skeeter
syndrome ให้ antihistamine + topical steroid + supportive
care
6.
ให้ oral steroid เมื่อบวมรุนแรงและรบกวนการมองเห็น การกิน หรือการเดิน
7.
หลีกเลี่ยง antibiotic หากไม่มีหลักฐาน infection
8.
นัดประเมินซ้ำหากปวดมากขึ้น
แดงลามหลังผ่านไปหลายวัน มีหนอง ไข้สูง หรืออาการทั่วไปแย่ลง
Take-home message: Skeeter syndrome มักดูคล้าย
cellulitis แต่จุดแยกสำคัญที่สุดคือ บวมแดงคันอย่างรวดเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังถูกกัด
การรักษาหลักคือ antihistamine และ corticosteroid ตามความรุนแรง ไม่ใช่ antibiotic.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น