Blunt Thoracic Trauma
Blunt chest trauma สามารถทำให้เกิดการบาดเจ็บของ
chest wall, lung/pleura, heart, great vessels, tracheobronchial tree,
diaphragm และ esophagus โดย blunt
aortic injury (BAI) เป็นหนึ่งในภาวะที่อันตรายที่สุดหากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษา
1. Initial approach: ABC + treat immediate killers
ใช้หลัก ATLS primary survey แต่ใน chest trauma ที่มี respiratory
distress อาจต้องจัดการ Breathing ก่อน definitive
airway เช่น tension pneumothorax ควร decompress
ก่อน intubation เพราะ positive-pressure
ventilation อาจทำให้อาการทรุดลง
ภาวะที่ต้องหาและรักษาทันที ได้แก่ tension
pneumothorax, massive hemothorax, cardiac tamponade, major aortic injury และ tracheobronchial disruption. ในผู้ป่วย unstable
ควรทำ E-FAST/POCUS ระหว่าง circulation
assessment เพื่อหา pericardial effusion/tamponade,
hemoperitoneum และ pneumothorax
Shock หลัง trauma ส่วนใหญ่เป็น
hemorrhagic แต่ต้องคิดถึง obstructive shock จาก tension PTX/tamponade ด้วย หากสงสัย hemorrhagic
shock ให้ blood products เร็ว และหลีกเลี่ยง crystalloid
ปริมาณมากเกินจำเป็น.
Clinical pearl: mechanism สำคัญ แต่ abnormal
vital signs ทำนาย severe injury ได้ดีกว่า mechanism
เพียงอย่างเดียว และ hemodynamic
stability ไม่สามารถ rule out aortic injury ได้
2. Imaging strategy
NEXUS Chest — ใครบ้างที่อาจไม่ต้องทำ chest
imaging?
ในผู้ป่วย stable อายุ
>14 ปี หาก ไม่มีทุกข้อ ต่อไปนี้ สามารถพิจารณาไม่ทำ CXR/CT
ได้:
- Age
>60 yr
- Rapid
deceleration: fall >6 m หรือ MVC >65 km/h
- Chest
pain
- Intoxication
- Abnormal
mental status
- Distracting
painful injury
- Chest
wall tenderness
NEXUS Chest มี sensitivity ประมาณ 99%, specificity ~32% สำหรับ clinically
significant thoracic injury ดังนั้นเหมาะเป็น rule-out
instrument มากกว่า rule-in.
CXR vs CT
Stable + low-risk mechanism + minor findings → โดยทั่วไปเริ่มด้วย
PA/lateral CXR. หาก mechanism ต่ำ,
examination ไม่มี significant injury และ CXR
ปกติ มักไม่จำเป็นต้อง CT
อย่างไรก็ตาม CT ตรวจพบ clinically
important injury ที่ CXR ไม่เห็นได้ โดยเฉพาะ
high-energy mechanism, frailty, ตรวจร่างกายได้ไม่ดี หรือมี
severe concomitant injury จึงควรมี threshold ต่ำลงในการทำ CT ในกลุ่มดังกล่าว.
NEXUS Chest CT
หลัง CXR เกณฑ์ที่ใช้ช่วยตัดสินใจ
CT ได้แก่:
CT-All (ต้องการหาทั้ง
major และ minor injury)
- Distracting
injury
- Abnormal
CXR
- Sternal
tenderness
- Thoracic
spine tenderness
- Scapular
tenderness
- Rapid
deceleration
CT-Major ใช้เกณฑ์คล้ายกันแต่ ตัด rapid
deceleration ออก; NPV สำหรับ major
thoracic injury สูงมาก (~99.9%).
3. Specific thoracic injuries
Pneumothorax
อาการสำคัญ: dyspnea, tachypnea,
pleuritic pain, hypoxemia, unilateral decreased breath sound ±
hyperresonance/subcutaneous emphysema. CXR supine มี sensitivity
จำกัด; US มีประโยชน์มากใน initial
assessment.
Tension PTX = clinical diagnosis → decompress immediately ด้วย finger/needle/tube thoracostomy โดยไม่ต้องรอ imaging
สำหรับ stable uncomplicated traumatic
PTX อาจใช้ pigtail catheter ได้
และมีข้อมูลสนับสนุน 35-mm rule: PTX ที่ radial
distance บน axial CT <35 mm สามารถพิจารณา
observation ได้ หากไม่ใส่ tube ควร repeat
CXR ประมาณ 6 ชั่วโมง.
Occult PTX
Asymptomatic, spontaneously breathing และ small
occult PTX (โดยทั่วไป <8 mm บน CT)
→ observe ได้;
ประมาณ 5–10% จะ enlarge จน clinically significant.
แม้ต้อง positive-pressure ventilation ก็ไม่จำเป็นต้อง prophylactic chest tube ทุกราย
หากคาดว่า ventilate ช่วงสั้น, physiologically
reserve ดี และสามารถ monitor อย่างใกล้ชิดพร้อมใส่
tube ได้ทันทีหากแย่ลง
แต่หลักฐานในเรื่องนี้ยังมีความขัดแย้ง.
Hemothorax
อาจมี decreased breath sound,
respiratory distress และ/หรือ hemorrhagic shock
ใน unstable traumatic hemothorax
ที่ต้อง drainage แนะนำ 24–28 Fr
chest tube; smaller tube อาจใช้ได้ใน selected stable
patients
Thoracotomy indications ที่ควรจำ
Immediate output ≥20 mL/kg (~1500 mL)
หรือ
persistent bleeding ~200–300 mL/hr
โดยต้องพิจารณาร่วมกับ shock,
transfusion requirement และ associated injuries.
Small hemothorax <300 mL, clinically insignificant
และไม่ได้ใช้ positive-pressure ventilation อาจพิจารณา
observation/aspiration แทน tube thoracostomy โดยร่วมตัดสินใจกับ trauma surgeon.
Pulmonary contusion
เกิด V/Q mismatch และลด lung
compliance; radiographic/clinical findings อาจ progress
ใน 24 ชั่วโมงแรก และโดยทั่วไป
resolve ประมาณ 1 สัปดาห์
CXR พบ irregular non-lobar opacity แต่ประมาณ 1/3 อาจยังไม่เห็นใน initial
CXR; CT sensitive กว่า แต่ isolated CT-only contusion มักมี prognosis ดีกว่า.
การรักษาหลักคือ supportive care:
adequate analgesia + pulmonary toilet, oxygen/ventilatory support ตามความจำเป็น
4. Blunt cardiac injury
ควรทำ ECG เมื่อมี:
- major
mechanism โดยเฉพาะ elderly/CAD
- significant
anterior chest trauma เช่น sternal fracture
- syncope/dyspnea
ก่อนเกิด accident
- ischemic-type
chest pain
- heart
failure signs
- abnormal
heart sounds
- unexplained
tachycardia/bradycardia/hypotension
- new
dysrhythmia
Persistent unexplained tachycardia, conduction block หรือ dysrhythmia →
คิดถึง myocardial contusion แต่ควรหา hemorrhage/other
major injury ก่อน
Shock disproportionate to apparent injury → คิดถึง severe
cardiac injury เช่น valve/septal/ventricular rupture และทำ bedside cardiac US ทันที; classic
Beck triad อาจไม่มี.
5. Blunt aortic injury (BAI)
High-risk mechanism โดยเฉพาะ rapid
deceleration ต้องมี high index of suspicion แม้ vital signs ปกติ
CXR findings ที่น่าสงสัย:
- widened
mediastinum (>8 cm supine, >6 cm upright)
- abnormal/obscured
aortic knob
- left
apical cap
- large
left hemothorax
- NG
tube deviated right
- trachea
deviated right / left main bronchus displaced downward
- widened
left paravertebral stripe
แต่ ไม่มี CXR sign ใดมี sensitivity/specificity เพียงพอสำหรับ rule
out BAI; widened mediastinum เป็น sign ที่
sensitive กว่าอย่างอื่นแต่ nonspecific.
Stable patient ที่สงสัย → contrast-enhanced
CT/CTA chest เป็นการตรวจหลัก
หาก unstable จนไป CT ไม่ได้
→ TEE เป็นทางเลือกที่ดี.
6. Tracheobronchial injury
ควรสงสัยเมื่อพบ marked subcutaneous
emphysema, persistent/recurrent PTX, bilateral PTX หรือ persistent
air leak โดยเฉพาะหลัง high-energy trauma
CT neck/chest ช่วยประเมิน แต่ definitive
diagnosis มักต้อง bronchoscopy; หากสงสัยควร
consult thoracic surgeon. Pneumomediastinum เพียงอย่างเดียว
โดยเฉพาะ occult finding บน CT ไม่ได้หมายความว่าต้องมี
TBI workup ทุกราย.
7. Diaphragmatic rupture
พบประมาณ 1% ของ blunt
thoracic trauma และสัมพันธ์กับ high-energy MVC;
left-sided injury พบบ่อยกว่าขวาประมาณ 2 เท่า.
Initial CXR อาจ normal/nondiagnostic ได้ถึง 50%; suggestive findings ได้แก่ bowel/NG
tube ใน thorax หรือ collar sign
Stable patient →
MDCT เป็น imaging หลัก
หาก CT equivocal แต่ยังสงสัย → diagnostic
laparoscopy/thoracoscopy
Left-sided injuries และ right-sided
injury บางส่วนต้อง surgical repair.
8. ER practical algorithm
Blunt chest trauma →
Unstable
→ ABC
→ E-FAST
→ tension PTX → immediate decompression
→ hemothorax → chest tube + blood
resuscitation
→ tamponade → urgent intervention/surgical
consultation
→ persistent shock → search ongoing hemorrhage /
cardiac injury / great vessel injury
Stable
→ history + mechanism +
complete chest exam
→ apply NEXUS Chest
→ low risk + NEXUS negative
→ consider no imaging
→ minor injury but imaging
indicated → CXR
→ abnormal CXR /
high-energy mechanism / concerning exam / frailty / severe associated injuries → CT chest ± CTA
Numbers worth remembering
|
Clinical point |
Threshold |
|
NEXUS rapid deceleration – fall |
>6 m |
|
NEXUS rapid deceleration – MVC |
>65 km/h |
|
NEXUS Chest sensitivity |
~99% |
|
Observe traumatic PTX by CT rule |
<35 mm |
|
Repeat CXR if PTX observed |
~6 hr |
|
Small occult PTX often observed |
<8 mm |
|
Occult PTX progressing |
~5–10% |
|
Small hemothorax potentially
observed |
<300 mL |
|
Thoracotomy: immediate blood |
≥20 mL/kg (~1500 mL) |
|
Thoracotomy: ongoing blood loss |
~200–300 mL/hr |
|
Initial CXR misses pulmonary
contusion |
~1/3 |
|
Initial CXR nondiagnostic in
diaphragm rupture |
up to 50% |
Bottom line: ใน blunt chest
trauma สิ่งสำคัญใน ER คือ physiology
ก่อน mechanism—รักษา tension
PTX/hemorrhage/tamponade ก่อน imaging; ใน stable
patient ใช้ clinical examination + CXR/NEXUS เพื่อหลีกเลี่ยง CT ที่ไม่จำเป็น แต่ควรมี threshold
ต่ำสำหรับ CT/CTA เมื่อเป็น high-energy
trauma, CXR ผิดปกติ, ตรวจร่างกายไม่น่าเชื่อถือ
หรือสงสัย aortic/mediastinal injury.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น