Hamstring Injury: Management, Rehabilitation, Return to Sport & Prevention
1. หลักการรักษา
Hamstring injury ครอบคลุม muscle/tendon
strain, partial/complete tear และ avulsion ของ biceps femoris, semitendinosus และ semimembranosus
โดยความรุนแรงของ injury เป็นตัวกำหนดแนวทางรักษาและระยะพักกีฬาเป็นหลัก
ผู้ป่วย ส่วนใหญ่รักษาแบบ conservative
ได้สำเร็จด้วย rest + rehabilitation/PT แต่
high-grade rupture หรือ avulsion บางชนิดควรส่ง
orthopedic/sports medicine เพื่อประเมินการผ่าตัด
2. เมื่อใดควร Consult Orthopedics?
ควรส่งประเมินเมื่อมี
- Complete
(grade III) proximal hamstring rupture
- High-grade
grade II–III distal tear
- Hamstring
avulsion ทุกกรณี
- MRI พบ muscle/tendon retraction ≥2
cm แม้เกิดเพียง tendon เดียว
- มี palpable loss of muscle tension ขณะ
resisted contraction
- displaced
bony avulsion โดยเฉพาะ retraction >2 cm
- proximal
injury ที่ยังมี significant functional/performance
deficit หลัง rehabilitation ประมาณ 6
เดือน
- พิจารณาส่งหากอาการและ function ไม่ดีขึ้นหลัง appropriate
conservative treatment 4–6 เดือน
MRI เป็น imaging หลักเมื่อพิจารณา
surgical referral เพราะแยก complete/partial
rupture และวัด tendon/muscle retraction ได้
ขณะที่ US มี sensitivity ดีใน acute
phase โดยเฉพาะภายใน 2 สัปดาห์ แต่ sensitivity
ลดลงภายหลัง
Proximal complete rupture: surgery หรือ conservative?
หลักฐานปัจจุบัน ไม่เด็ดขาดว่าผ่าตัดดีกว่าทุกราย
- younger/high-demand
athlete → มีเหตุผลสนับสนุน surgical repair มากขึ้น
- low-demand
patient ที่ทำ ADL ได้ดี → conservative
treatment อาจเหมาะสม
- งานเก่าพบ surgery ให้ strength/function
และ satisfaction ดีกว่า แต่ complication
สูงกว่า
- ข้อมูลใหม่กว่า รวมถึงการศึกษาในผู้ใหญ่อายุ 30–70 ปี พบว่า nonoperative treatment อาจไม่ด้อยกว่า
surgery ที่ 2 ปี และ operative group มี adverse events
มากกว่า
ดังนั้นควรใช้ shared decision-making
ตาม activity demand, anatomy/retraction, functional
deficit และ surgical risk
3. Acute Management
ช่วง 0–2/6 วันแรก
ใช้แนวคิด
Protection + Rest + Ice + Compression + Elevation
เป้าหมายคือควบคุม bleeding, edema และ pain
- compression
wrap/sleeve ใช้ได้
- cryotherapy
ช่วยลด pain
- observational
data สนับสนุน restricted motion ประมาณ
2–6 วัน ตาม severity
- จึงควรหลีกเลี่ยง aggressive stretching/rehabilitation ในช่วงแรก โดยเฉพาะ severe injury
Analgesia
Acetaminophen หรือ NSAID ใช้ได้
แต่ NSAID ไม่ได้แสดงชัดเจนว่าทำให้
pain, swelling, strength หรือ endurance ดีกว่า placebo และมี theoretical concern เรื่อง muscle/tendon healing
หากใช้ NSAID → ควรเป็น short course โดยทั่วไป ≤5–7 วัน
4. Injection therapies
Glucocorticoid
ไม่แนะนำเป็น routine treatment ใน acute hamstring injury
เนื่องจาก
- catabolic
effect ต่อ skeletal muscle
- อาจทำให้ tendon degradation
- เพิ่มความเสี่ยง tendon rupture
- evidence
ของ benefit ไม่เพียงพอ
อาจมี exceptional use ใน elite
athlete ภายใต้ experienced sports physician แต่ไม่ใช่
standard management
PRP
ยังไม่แนะนำ routine PRP
แม้บางงานรายงาน earlier return-to-sport
แต่ evidence inconsistent และ heterogeneous
มาก
RCT คุณภาพดีพบว่า:
- PRP vs
placebo → median
return-to-sport 42 วันเท่ากัน
- reinjury
16% vs 14%
- อีก RCT ใน professional athletes พบ PRP ไม่ได้ลด RTP หรือ
reinjury เมื่อเทียบกับ intensive PT
ดังนั้นหลักฐานปัจจุบัน ยังไม่สนับสนุน PRP
เป็น standard acute treatment
Modalities อื่น
- rESWT:
preliminary evidence อาจช่วยเล็กน้อย
- therapeutic
US
- laser
- electrical
stimulation
- massage
หลักฐานโดยรวมยังไม่เพียงพอ
หลีกเลี่ยง heat ใน 3
วันแรก เพราะอาจทำให้ rehabilitation
ยาวขึ้น
5. Rehabilitation — หัวใจของการรักษา
Rehabilitation ที่ดีควรประกอบด้วย
Hamstring eccentric strengthening + trunk/core stability
+ proprioception + agility + multiplanar movement + progressive running
และเพิ่ม load gradually
Early phase
เริ่มด้วย low load
หลาย expert ใช้ isometric
exercise ก่อน และควรหลีกเลี่ยง
- high
strain
- dynamic
loading มากเกินไป
- aggressive
eccentric loading
ในระยะแรก
จากนั้นค่อย progression ไป
concentric →
eccentric →
running/sprinting →
sport-specific activity
พร้อมแก้ไข entire kinetic chain เช่น
- hip
abductor weakness
- quadriceps–hamstring
imbalance
- abnormal
gait
- core/trunk
weakness
- associated
ipsilateral injury
6. Eccentric exercises ที่สำคัญ
เมื่อ healing เพียงพอ
สามารถใช้ Askling-type exercises:
① Extender
Supine →
hip flexion ~90° → ค่อยๆ extend knee จนก่อนเริ่มเจ็บ
3 sets × 12 reps, วันละ 2 ครั้งถ้าทำได้
② Diver
ยืนขาข้างที่เจ็บ → โน้มตัวไปข้างหน้าแบบ
single-leg deadlift เพื่อสร้าง eccentric load
3 sets × 6 reps, วันเว้นวัน
③ Glider
ลงน้ำหนักที่ heel ของขาที่เจ็บ
→ อีกขาค่อยๆ slide ไปด้านหลัง จนก่อนเกิด pain
3 sets × 4 reps ทุก 3 วัน
Systematic reviews สนับสนุนว่า rehabilitation
ที่เน้น eccentric strengthening ช่วยลด time-to-return-to-sport
และอาจลด reinjury; trunk stabilization และ
agility training มีบทบาทลด recurrence เช่นกัน
7. Return to Sport (RTP)
ไม่ควรกำหนด RTP จากจำนวนวันเพียงอย่างเดียว
เพราะ severity แตกต่างกันมาก
ตั้งแต่ไม่กี่วันจนถึงหลายเดือน
Stretching-type injury มีแนวโน้ม recovery
ช้ากว่า high-speed running injury โดย observational
data รายงานประมาณ 31 vs 16 สัปดาห์
ปัจจัยที่สัมพันธ์กับ prolonged recovery
ได้แก่
- 1 วันกว่าจะเดินได้ตามปกติ
- substantial
ROM deficit
- extensive/severe
injury ใน MRI/US
- stretching-type
mechanism
ที่สำคัญ 25% ของ reinjury
เกิดภายในสัปดาห์แรกหลัง RTP จึงมี clinician
บางกลุ่มเสนอ minimum RTP ประมาณ 4 สัปดาห์ แม้ไม่ควรใช้เป็นกฎตายตัว
8. Criteria ก่อน Return to Sport
ควรใช้ functional/clinical criteria มากกว่า imaging
ก่อน full RTP ควรมี:
✓ Near-normal knee ROM
✓ ไม่มี focal hamstring
tenderness
✓ ไม่มี pain
✓ Normal bilateral concentric strength
✓ Normal bilateral eccentric strength
✓ ไม่มี significant side-to-side
strength deficit
✓ Normal gait
✓ Running/cutting/sport-specific movement ได้ปกติ
✓ Sprinting at required intensity โดยไม่เจ็บ
MRI/US ก่อน RTP ทำนาย reinjury
ได้ด้อยกว่า clinical assessment ใกล้เวลาที่จะกลับเล่นจริง
Askling H test
ใช้เป็น adjunct assessment ก่อนเริ่ม running:
supine →
straight-leg raise อย่างรวดเร็ว โดย knee fully extended
หากมี
- pain หรือ
- apprehension/hesitancy
→ ยังไม่พร้อมเริ่ม running/RTP
แต่ควรทำ H-test หลัง basic
examination เช่น palpation และ strength
assessment แสดงว่า injury healed ดีแล้ว
9. Prevention
หนึ่งใน intervention ที่มีหลักฐานดีที่สุดคือ
Nordic Hamstring Exercise (NHE)
เป็น eccentric hamstring strengthening
Meta-analysis 15 studies, 8459 athletes พบ NHE
ลด hamstring injury ประมาณ 51% (RR
0.49)
Prevention program ควรรวม:
- eccentric
strengthening/Nordic hamstring
- core/trunk
strengthening
- balance/proprioception
- adequate
warm-up/conditioning
- sport-specific
training
- correction
of dysfunctional movement
FIFA 11+ และ program ที่มี
Nordic exercise มีหลักฐานสนับสนุนเช่นกัน
10. Complications
Reinjury — สำคัญที่สุด
อัตรา reinjury อย่างน้อยประมาณ
30% และบาง series สูงถึง 60–70%
ปัจจัยสำคัญคือ residual
- weakness
- ROM
deficit
- motor-control
deficit
- strength
asymmetry
ซึ่งอาจคงอยู่หลายเดือนหลัง injury
Hamstring syndrome
chronic pain บริเวณ gluteal/ischial
tuberosity ± sciatica-like radiation หลัง hamstring injury
Classic triad: pain with
1.
Sitting
2.
Hip flexion + knee extension / stretching
3.
Fast running
อาจเกิดจาก scar/fibrosis รอบ
sciatic nerve หรือ proximal hamstring tendinopathy;
MRI เป็น imaging ที่ดีที่สุด สำหรับประเมิน sciatic compression และ pathology
รอบ ischial tuberosity
Practical ER / Sports Medicine Algorithm
Acute hamstring injury
1. Assess severity
→ focal
pain/strength/ROM/ecchymosis/palpable defect
→ neurovascular + sciatic
symptoms
2. Suspect rupture/avulsion?
→ MRI
→ Orthopedic/Sports Med
consult
โดยเฉพาะ complete proximal rupture, high-grade distal
tear, avulsion หรือ retraction ≥2
cm
3. Uncomplicated strain
→ Protection + ice +
compression + relative rest
→ analgesia ± short NSAID ≤5–7
d
→ หลีกเลี่ยง aggressive
stretching ช่วง 2–6 วันแรก
4. Rehabilitation
→ low-load/isometric → progressive loading
→ eccentric strengthening
→ core/trunk + kinetic
chain
→ agility → running → sprinting →
sport-specific training
5. RTP ไม่ใช้ “เวลา” อย่างเดียว
→ pain/tenderness หาย + ROM ใกล้ปกติ + concentric/eccentric
strength symmetric + functional/sprint testing ผ่าน
6. Secondary prevention
→ Nordic hamstring +
eccentric strengthening + core/balance + correction of strength asymmetry
Key message: Hamstring injury ส่วนใหญ่ไม่ต้องผ่าตัด;
rehabilitation โดยเฉพาะ progressive eccentric loading เป็นแกนหลัก และการตัดสิน RTP ควรอาศัย clinical
function/strength มากกว่า MRI เพราะปัญหาหลักระยะยาวคือ
reinjury จากการกลับเล่นก่อน strength และ
neuromuscular function ฟื้นเต็มที่
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น