วันจันทร์ที่ 24 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Headache in Children: ER approach

Headache in Children: ER approach

อาการปวดศีรษะในเด็กที่มาห้องฉุกเฉินส่วนใหญ่เกิดจาก viral illness หรือ migraine ภาวะร้ายแรงพบไม่บ่อย แต่ต้องระบุเด็กที่มี CNS infection, hemorrhage, mass lesion, increased intracranial pressure (ICP), shunt malfunction หรือ hypertensive encephalopathy ให้ได้อย่างรวดเร็ว

หลักคิด:

Stabilize → วัดไข้และความดัน → ค้นหา red flags → ตรวจ neurologic examination และ fundus → เลือก imaging/LP ตาม clinical suspicion

เด็กที่ไม่มี red flags, neurologic examination รวมถึง fundoscopy ปกติ มีโอกาสพบ intracranial emergency ต่ำกว่า 0.4% และไม่ควรตรวจ laboratory, EEG, LP หรือ neuroimaging เป็น routine

1. รูปแบบอาการปวดศีรษะ

Acute headache

เริ่มภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงวัน คิดถึง:

  • Viral/febrile illness
  • Migraine
  • Meningitis/encephalitis
  • Intracranial hemorrhage
  • Acute hydrocephalus หรือ VP shunt malfunction
  • Carbon monoxide poisoning
  • Hypertensive emergency

Acute recurrent headache

มี episode คล้ายเดิมและกลับเป็นปกติระหว่างครั้ง:

  • Migraine
  • Tension-type headache
  • Trigeminal autonomic cephalalgia

Chronic progressive headache

ถี่ขึ้น รุนแรงขึ้น หรือเปลี่ยน pattern:

  • Brain tumor/mass lesion
  • Hydrocephalus
  • Idiopathic intracranial hypertension
  • Chronic infection
  • Medication/substance-related cause

Chronic nonprogressive headache

  • Migraine
  • Tension-type headache
  • Psychosocial stress
  • TMJ dysfunction
  • Visual refractive error

2. ภาวะที่ต้องไม่พลาด

  • Bacterial meningitis
  • Viral encephalitis โดยเฉพาะ HSV
  • Brain/orbital abscess
  • Intracranial hemorrhage หรือ subarachnoid hemorrhage
  • Brain tumor
  • Acute obstructive hydrocephalus
  • VP shunt malfunction/infection
  • Cerebral venous thrombosis
  • Arterial ischemic stroke
  • Idiopathic intracranial hypertension ที่คุกคามการมองเห็น
  • Hypertensive encephalopathy
  • Carbon monoxide poisoning
  • Abusive head trauma
  • Acute angle-closure glaucoma พบได้น้อยมากในเด็ก
  • Complication จาก sinusitis, otitis หรือ dental infection

3. Red flags

อาการและประวัติ

  • Altered mental status
  • New focal neurologic deficit
  • Focal seizure หรือ prolonged postictal state
  • Ataxia, dysmetria หรือ gait disturbance
  • Papilledema
  • Thunderclap headache หรือ maximal intensity ภายใน <1 นาที
  • “Worst headache of life”
  • ปวดร่วมกับ neck pain/stiffness
  • Progressive vomiting โดยเฉพาะไม่มี diarrhea
  • Morning/nocturnal headache ร่วมกับ vomiting
  • ปวดมากขึ้นเมื่อนอนราบ
  • ปวดจาก Valsalva, ไอ, จาม หรือออกแรง
  • Chronic progressive pattern
  • Headache pattern เปลี่ยนจากเดิมอย่างชัดเจน
  • Visual loss, diplopia หรือ abnormal eye movement
  • ไข้ร่วมกับ meningeal signs
  • Severe hypertension ร่วมกับ visual/neurologic symptoms
  • Headache หลัง trauma หรือสงสัย child abuse
  • ไม่ตอบสนองต่อ analgesic ตามที่ควร

กลุ่มเสี่ยงสูง

  • อายุ <6 ปี โดยเฉพาะอธิบายอาการไม่ได้
  • Immunocompromised
  • มี malignancy
  • มี VP shunt
  • Coagulopathy, thrombocytopenia หรือใช้ anticoagulant
  • Sickle cell disease
  • Cyanotic congenital heart disease/right-to-left shunt
  • Neurocutaneous syndrome
  • เคยมี brain tumor หรือ neurosurgery
  • Recent sinus, orbital, ear หรือ dental infection
  • ตั้งครรภ์/หลังคลอดในวัยรุ่น
  • ยาที่สัมพันธ์กับ intracranial hypertension หรือ thrombosis

4. สาเหตุร้ายแรงและลักษณะชวนสงสัย

CNS infection

Bacterial meningitis

  • ไข้
  • Irritability/lethargy
  • Headache
  • Neck pain/stiffness
  • Vomiting
  • Altered mental status
  • Petechiae/purpura ในบางราย

เด็กเล็กอาจไม่มี meningeal signs ชัดเจน

Viral encephalitis

คิดถึงเมื่อมี:

  • ไข้และ headache
  • พฤติกรรมเปลี่ยน สับสน หรือ hallucination
  • Seizure
  • Focal neurologic deficit

HSV เป็นสาเหตุสำคัญที่รักษาได้ จึงไม่ควรรอผลยืนยันก่อนเริ่ม acyclovir หากสงสัยสูง

Brain/orbital abscess

  • ไข้
  • Focal deficit หรือ seizure
  • Proptosis, painful/restricted extraocular movement
  • Sinus, ear หรือ dental infection
  • Immunocompromise
  • Cyanotic congenital heart disease

Sinusitis, orbital infection และ otitis อาจเกิด cerebral abscess หรือ cerebral venous thrombosis ได้

Brain tumor

ลักษณะสำคัญ:

  • Chronic progressive headache
  • Frequency/severity เพิ่มขึ้น
  • Nocturnal หรือ morning headache
  • Vomiting โดยเฉพาะตอนเช้า
  • Visual disturbance
  • Ataxia
  • Abnormal eye movement หรือ cranial-nerve deficit
  • Personality หรือ school-performance change

เด็กส่วนใหญ่ที่มี brain tumor จะมีอาการอื่นนอกจาก headache โดย headache เพียงอย่างเดียวพบไม่บ่อย

Intracranial hemorrhage

คิดถึงเมื่อ:

  • Thunderclap headache
  • Vomiting
  • Hemiparesis
  • Seizure
  • Altered consciousness
  • Coagulopathy/anticoagulant
  • Vascular malformation
  • Sickle cell disease

ใน sickle cell disease intracranial hemorrhage คิดเป็นประมาณหนึ่งในสามของ cerebrovascular events

Acute obstructive hydrocephalus/shunt malfunction

ลักษณะสำคัญ:

  • Headache
  • Repeated vomiting
  • Lethargy หรือ coma
  • Hypertension ร่วมกับ bradycardia หรือ tachycardia
  • Papilledema
  • Abnormal pupils/posturing หรือ herniation signs

เด็กที่มี VP shunt และปวดศีรษะหรืออาเจียนต้องลด threshold ในการทำ imaging และปรึกษา neurosurgery

Carbon monoxide poisoning

สงสัยเมื่อ:

  • สมาชิกหลายคนในบ้านปวดศีรษะพร้อมกัน
  • อาการดีขึ้นเมื่อออกจากอาคาร
  • มี heater, generator, เตาถ่าน หรือเครื่องยนต์ในพื้นที่ปิด
  • Headache ร่วมกับ dizziness, nausea, confusion หรือ syncope

Pulse oximetry ปกติไม่ตัด CO poisoning ต้องตรวจ carboxyhemoglobin ด้วย co-oximetry

Hypertensive encephalopathy

  • ความดันสูงมากตามเกณฑ์อายุ/ส่วนสูง
  • Headache
  • Visual disturbance
  • Altered mental status
  • Seizure
  • Retinal hemorrhage หรือ exudate

ความดันสูงอาจเป็นทั้งสาเหตุของ headache หรือเป็นผลจาก increased ICP จึงต้องตีความร่วมกับ neurologic findings

5. สาเหตุที่พบบ่อย

Febrile/viral illness

เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดใน ED มักมี:

  • ไข้
  • URI หรือ systemic viral symptoms
  • Neurologic examination ปกติ
  • ไม่มี meningeal signs

Migraine

เป็นสาเหตุรองจาก viral illness:

  • Recurrent episodic pattern
  • Moderate–severe headache
  • Nausea/vomiting
  • Photophobia/phonophobia
  • ดีขึ้นหลังนอน
  • Family history พบบ่อย
  • เด็กอาจมีอาการสองข้างและระยะเวลาสั้นกว่าผู้ใหญ่

Focal aura โดยทั่วไปเกิดค่อยเป็นค่อยไปและหายภายใน 60 นาที หาก deficit ใหม่ ผิดแบบเดิม หรือนาน >60 นาที ต้องค้นหา stroke/structural lesion ก่อน

Tension-type headache

  • Bilateral pressure/tightness
  • Mild–moderate
  • ไม่แย่ลงมากจากกิจกรรม
  • มักไม่มี vomiting
  • สัมพันธ์กับ stress, muscle tension หรือ depression

Local causes

  • Sinusitis: purulent rhinorrhea, facial pain/tenderness
  • Otitis media: abnormal otoscopy
  • Dental abscess: focal dental/gingival inflammation
  • TMJ dysfunction: ปวดเวลาเคี้ยวและกดเจ็บ mandibular condyle/masseter
  • Visual refractive error: chronic fronto-orbital pain แย่ลงช่วงปลายวัน แต่เป็น diagnosis of exclusion

Idiopathic intracranial hypertension

  • Headache
  • Papilledema
  • อาจมี transient visual obscuration หรือ diplopia จาก CN VI palsy
  • CSF composition ปกติ แต่ opening pressure สูง
  • Neuroimaging ไม่มี mass/hydrocephalus
  • พบบ่อยใน adolescent female มากกว่าเด็กเล็ก

ต้องแยก cerebral venous thrombosis ด้วย MRI/MRV ตามความเหมาะสม

6. ประวัติสำคัญ

ถามเด็กและผู้ดูแลแยกกันเมื่อเหมาะสม

ลักษณะ headache

  • เริ่มเมื่อใด ฉับพลันหรือค่อย ๆ
  • Time to maximal intensity
  • First/worst headache หรือไม่
  • ตำแหน่งและลักษณะ
  • Severity และ functional impairment
  • ระยะเวลาและความถี่
  • Progressive หรือเปลี่ยน pattern หรือไม่
  • ปลุกจากหลับหรือปวดหลังตื่นนอนหรือไม่
  • Trigger จาก Valsalva, exertion, posture หรือไม่
  • ปัจจัยกระตุ้น/บรรเทา
  • เคยเป็นแบบเดียวกันหรือไม่
  • ตอบสนองต่อยาอะไร

Associated symptoms

  • Fever
  • Vomiting/diarrhea
  • Neck pain/stiffness
  • Photophobia/phonophobia
  • Rash
  • Confusion/personality change
  • Seizure
  • Weakness, numbness หรือ speech disturbance
  • Ataxia
  • Diplopia/visual loss
  • Vertigo
  • Rhinorrhea, ear pain, dental pain
  • Weight loss หรือ growth failure

Exposure และยา

  • Head trauma รวมถึง trauma ที่ผู้ป่วยไม่ได้เปิดเผย
  • CO source และสมาชิกในบ้านมีอาการหรือไม่
  • Tick/travel exposure
  • Substance use
  • Oral contraceptive/estrogen ในวัยรุ่น
  • ยาหรือวิตามินที่สัมพันธ์กับ intracranial hypertension
  • Analgesic frequency เพื่อค้นหา medication-overuse headache

7. การตรวจร่างกาย

Vital signs

ต้องวัดอย่างน้อย:

  • Temperature
  • Heart rate
  • Respiratory rate
  • SpO₂
  • Blood pressure ด้วย cuff ที่เหมาะสม

General examination

  • Ill/toxic appearance
  • Mental status
  • Hydration
  • Growth/weight
  • Signs of trauma หรือ abuse

Head, neck และ systemic examination

  • Otoscopy
  • Sinus/facial tenderness
  • Oropharynx
  • Teeth/gingiva
  • TMJ และ masseter
  • Neck rigidity
  • Orbital swelling/proptosis/eye movement
  • Cardiac murmur
  • Skin signs ของ neurocutaneous syndrome เช่น café-au-lait หรือ ash-leaf spots
  • Petechiae/purpura

Fundoscopy

ควรพยายามตรวจในเด็กทุกราย:

  • Papilledema
  • Retinal hemorrhage/exudate
  • Abnormal vessels

Fundus ปกติไม่ตัด increased ICP โดยเฉพาะในระยะแรก และการตรวจที่เห็น optic disc ไม่ชัดไม่ควรถูกบันทึกว่า “ไม่มี papilledema”

Neurologic examination

  • GCS/mental status
  • Pupils
  • Visual acuity และ visual fields
  • Extraocular movements/nystagmus
  • Cranial nerves
  • Motor strength/tone
  • Sensation
  • Reflex symmetry
  • Finger-to-nose/dysmetria
  • Gait/tandem gait
  • Meningeal signs

Neurologic abnormality เป็นหนึ่งในตัวทำนายที่สำคัญที่สุดของ serious intracranial disease

8. ใครไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม

เด็กที่:

  • Previously healthy
  • ไม่มี red flags
  • ไม่มีไข้หรือ systemic concern
  • Neurologic examination ปกติ
  • Funduscopic examination ปกติ
  • มี pattern เข้าได้กับ migraine หรือ tension-type headache

โดยทั่วไป ไม่ต้องทำ:

  • Routine CBC/chemistry
  • EEG
  • Lumbar puncture
  • CT หรือ MRI

EEG ไม่ใช่การตรวจ routine สำหรับ headache หากไม่มีข้อบ่งชี้ด้าน seizure

9. ข้อบ่งชี้ emergency neuroimaging

ควรทำ imaging เร่งด่วนเมื่อมีอย่างน้อยหนึ่งข้อ:

  • Focal neurologic deficit
  • Cranial-nerve palsy หรือ visual-field defect
  • Focal seizure ที่ไม่ใช่ simple febrile seizure
  • Altered mental status นาน >60 นาที
  • Ataxia หรือ dysmetria
  • Papilledema
  • Progressive vomiting/raised ICP signs
  • Headache แย่ลงเมื่อนอนราบ
  • Hypertension ร่วมกับ bradycardia/tachycardia และ neurologic concern
  • Thunderclap/worst headache โดยเฉพาะร่วมกับ neck pain/stiffness
  • Suspected hemorrhage, mass, abscess หรือ acute hydrocephalus
  • VP shunt malfunction
  • Immunocompromised patient ที่สงสัย intracranial infection

Chronic progressive headache แต่ examination ปกติ

พิจารณา:

  • Emergency fast MRI หากเข้าถึงได้
  • หรือ expedited outpatient MRI ภายในประมาณ 24–48 ชั่วโมง พร้อม reliable follow-up

Neurocutaneous findings ควรได้รับ pediatric neurology consultation และ MRI

10. MRI หรือ CT

Fast MRI เหมาะเมื่อ

  • ผู้ป่วย stable
  • มี rapid MRI protocol
  • ไม่ต้อง sedation
  • มี pediatric radiologist อ่านผลได้รวดเร็ว

ข้อดีคือไม่มี ionizing radiation และประเมิน posterior fossa, tumor, infection และ venous disease ได้ดีกว่า

CT เหมาะเมื่อ

  • ผู้ป่วย unstable
  • สงสัย acute hemorrhage/herniation
  • ต้องการผลทันที
  • MRI ไม่พร้อมหรือทำให้การรักษาล่าช้า
  • เด็กไม่ร่วมมือและ MRI ต้อง sedation

CT ปกติไม่สามารถตัด:

  • Encephalitis/meningitis
  • Small/posterior-fossa lesion
  • Early ischemic stroke
  • Cerebral venous thrombosis
  • IIH
  • Subtle hemorrhagic process บางชนิด

อาจต้องทำ MRI/MRA/MRV ต่อเมื่อ suspicion ยังสูง

11. Lumbar puncture

ข้อบ่งชี้สำคัญ:

  • Suspected meningitis/encephalitis
  • สงสัย SAH แต่ neuroimaging ไม่พบ
  • วัด opening pressure เมื่อสงสัย IIH หลัง imaging
  • ประเมิน inflammatory/infectious CNS disease ตามบริบท

ควรทำ imaging ก่อน LP หากมี

  • Focal neurologic deficit
  • Papilledema
  • Markedly altered consciousness
  • Signs of increased ICP/herniation
  • Focal seizure
  • Immunocompromise หรือสงสัย mass lesion

หากสงสัย bacterial meningitis สูง:

อย่าให้ CT หรือ LP ทำให้ antibiotic ล่าช้า

ส่ง CSF ตามข้อบ่งชี้:

  • Opening pressure
  • Cell count/differential
  • Glucose พร้อม serum glucose
  • Protein
  • Gram stain/culture
  • PCR ตาม pathogen ที่สงสัย

หากสงสัย HSV encephalitis ให้ส่ง HSV PCR และเริ่ม empiric acyclovir โดยไม่รอผล

12. การตรวจอื่นตามสาเหตุที่สงสัย

Suspected CNS infection

  • CBC
  • CRP/ESR ตามบริบท
  • Glucose/electrolytes/renal function
  • Blood cultures
  • CSF studies

Suspected CO poisoning

  • Venous หรือ arterial carboxyhemoglobin ด้วย direct co-oximetry
  • อย่าใช้ pulse oximetry ปกติตัดโรค

Hypertensive emergency

  • Renal function/electrolytes
  • Urinalysis
  • ECG
  • Fundoscopy
  • Imaging และการค้นหาสาเหตุตาม clinical presentation

Suspected CVT

  • MRI brain + MR venography หรือ CT venography ตามความพร้อม

13. Diagnostic pathways ใน ER

Headache + fever

  • ไม่มี meningeal signs และ examination ปกติ → ค้นหา viral syndrome, pharyngitis, sinusitis, otitis หรือ dental infection
  • มี meningeal signs/altered mental status → meningitis/encephalitis pathway
  • มี focal deficit, papilledema หรือ increased ICP → imaging ก่อน LP
  • หากสงสัย bacterial meningitis สูง → blood culture + empiric antibiotic โดยไม่รอ LP

Headache ไม่มีไข้ + examination ปกติ

  • Pattern เดิมของ migraine/TTH → symptomatic treatment; ไม่ต้อง imaging routine
  • First headache แต่ไม่มี red flags → observation, reassessment และ safety-net
  • Progressive/new pattern → พิจารณา expedited MRI
  • CO exposure หรือ severe hypertension → ตรวจเฉพาะสาเหตุ

Headache + focal neurologic finding

  • Emergency CT หรือ fast MRI
  • หาก imaging ผิดปกติ → urgent neurology/neurosurgery
  • หาก CT ปกติแต่ headache รุนแรง/neck stiffness → พิจารณา LP และ MRI/MRA/MRV
  • Focal aura แบบใหม่หรือนาน >60 นาที → อย่าเพิ่งสรุปว่า migraine

Papilledema

  • Neuroimaging ก่อน LP
  • หากไม่มี mass/hydrocephalus → วัด opening pressure
  • พิจารณา MRI/MRV เพื่อแยก CVT
  • Urgent ophthalmology/neurology หากการมองเห็นลดลง

14. Disposition

รับไว้รักษาหรือ consult เร่งด่วนเมื่อ

  • Altered mental status
  • Focal neurologic deficit
  • Seizure
  • Papilledema/visual loss
  • Increased ICP หรือ herniation concern
  • CNS infection
  • Intracranial hemorrhage, mass หรือ hydrocephalus
  • VP shunt malfunction
  • Hypertensive emergency
  • CO poisoning ที่มี neurologic/cardiac manifestation
  • Persistent severe pain หรือ vomiting จนรับประทานไม่ได้
  • Diagnosis ยังไม่ชัดและ follow-up ไม่น่าเชื่อถือ

Discharge ได้เมื่อ

  • Vital signs ปกติ
  • Mental status และ neurologic examination ปกติ
  • ไม่มี red flags
  • อาการดีขึ้นหลังรักษา
  • รับประทาน/ดื่มได้
  • ผู้ดูแลเชื่อถือได้และเข้าใจ return precautions

Return precautions

กลับทันทีเมื่อ:

  • ปวดรุนแรงขึ้นหรือเปลี่ยนลักษณะ
  • ปลุกจากหลับหรืออาเจียนตอนเช้าซ้ำ
  • ซึม สับสน หรือพฤติกรรมเปลี่ยน
  • ชัก
  • แขนขาอ่อนแรง เดินเซ พูดหรือมองเห็นผิดปกติ
  • คอแข็งหรือมีไข้สูงต่อเนื่อง
  • อาเจียนซ้ำหรือรับน้ำไม่ได้
  • เป็นลมหรือ thunderclap headache

สรุปจำง่าย

เด็กปวดศีรษะที่ examination ปกติและไม่มี red flags ส่วนใหญ่ไม่ต้อง imaging

  • วัด BP และ temperature ทุกราย
  • ตรวจ fundus และ neurologic examination อย่างเป็นระบบ
  • Thunderclap, focal deficit, papilledema, altered mental status และ increased ICP signs → emergency imaging
  • Stable patient ใช้ fast MRI หากพร้อม; unstable หรือสงสัย hemorrhage ใช้ CT
  • Imaging ก่อน LP เมื่อมี mass effect/increased ICP concern
  • Antibiotic/acyclovir ไม่ควรถูกเลื่อนเมื่อสงสัย CNS infection สูง
  • อย่าลืม VP shunt malfunction, CO poisoning, hypertensive encephalopathy และ cerebral venous thrombosis
  • Migraine aura ที่เป็นครั้งแรก ผิด pattern หรือนานเกิน 60 นาที ต้องแยกโรคร้ายแรงก่อน

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)