Headache in Children: Evaluation and General Management

Headache in Children: Evaluation and General Management

อาการปวดศีรษะพบได้บ่อยในเด็กและวัยรุ่น ความชุกตลอดช่วงอายุ 3–18 ปีประมาณ 60% และเพิ่มขึ้นตามอายุ ส่วนใหญ่เป็น primary headache หรือสัมพันธ์กับ viral illness; serious intracranial disease พบไม่บ่อย

การประเมินจึงมีสองเป้าหมาย:

แยก primary ออกจาก secondary headache และค้นหาเด็กที่ต้องตรวจ neuroimaging/LP หรือส่งต่อเร่งด่วน โดยหลีกเลี่ยงการตรวจเกินจำเป็น

การซักประวัติเป็นองค์ประกอบที่สำคัญที่สุด รองลงมาคือ neurologic examination และ fundoscopy

---

1. การจำแนก

Primary headache

อาการปวดศีรษะเป็นตัวโรคเอง ได้แก่:

• Migraine
• Tension-type headache
• Trigeminal autonomic cephalalgia เช่น cluster headache
• Primary exertional หรือ primary stabbing headache

Secondary headache

อาการปวดเกิดจากโรคอื่น เช่น:

• Systemic/viral infection
• Meningitis หรือ encephalitis
• Sinusitis และ orbital/intracranial extension
• Intracranial hemorrhage
• Brain tumor หรือ space-occupying lesion
• Increased intracranial pressure
• Idiopathic intracranial hypertension
• Trauma
• Hypertension
• Medication/substance-related headache

Primary และ secondary headache สามารถเกิดร่วมกันได้ ผู้ป่วย migraine เดิมอาจมี headache แบบใหม่จาก secondary cause จึงไม่ควรสรุปว่าอาการทุกครั้งเป็น migraine

---

2. ลักษณะ primary headache

ลักษณะ	Migraine	Tension-type	Cluster headache
ตำแหน่ง	อาจ unilateral หรือ bilateral	Diffuse/bilateral	Unilateral fronto-orbital
คุณภาพ	Throbbing/pulsating	Pressure/tight band	รุนแรงมาก
ความรุนแรง	Moderate–severe	Mild–moderate	Severe–excruciating
กิจกรรม	มักแย่ลง	โดยทั่วไปไม่แย่ลง	กระสับกระส่าย
ระยะเวลา	ในเด็กอาจสั้นกว่าผู้ใหญ่	30 นาที–7 วัน	<3 ชั่วโมง
Nausea/vomiting	พบบ่อย	ไม่ควรมี	อาจมี
Photo/phonophobia	พบได้ทั้งคู่	อย่างใดอย่างหนึ่งได้ แต่ไม่ควรมีทั้งคู่	ไม่ใช่ลักษณะหลัก
Autonomic signs	ไม่เด่น	ไม่มี	Ipsilateral lacrimation, rhinorrhea, ptosis/miosis

Migraine-associated childhood syndromes

เด็กบางรายอาจมี episodic syndrome ก่อนเริ่มปวดศีรษะแบบ migraine เช่น:

• Cyclic vomiting
• Abdominal migraine
• Benign paroxysmal vertigo
• Benign paroxysmal torticollis
• Motion sickness
• Sleepwalking/night terrors
• Recurrent unexplained abdominal pain

ประวัติครอบครัว migraine ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย

---

3. ลักษณะ secondary headache ที่สำคัญ

Intracranial mass/increased ICP

• Progressive headache
• ปลุกจากหลับหรือเป็นสม่ำเสมอตอนตื่น
• แย่ลงเมื่อนอนราบ
• ปวดจาก Valsalva/ไอ/ออกแรง
• Persistent vomiting
• Altered behavior หรือ school performance
• Papilledema
• CN VI palsy, abnormal eye movement
• Ataxia หรือ focal neurologic deficit

Occipital headache โดยเฉพาะที่เป็น exclusively occipital เคยถือเป็นข้อบ่งชี้ MRI แต่ความจำเพาะของลักษณะนี้กำลังถูกตั้งคำถาม จึงควรพิจารณาร่วมกับ pattern และ examination

Subarachnoid/intracranial hemorrhage

• Sudden severe headache
• Maximal intensity ภายใน <1 นาที
• “Worst headache of life”
• Vomiting
• Brief loss of consciousness
• Seizure หรือ focal deficit

Meningitis/encephalitis

• Fever
• Nuchal rigidity
• Photophobia
• Vomiting
• Confusion/lethargy
• Seizure
• Personality หรือ behavioral change
• Cranial-nerve deficit

Idiopathic intracranial hypertension

• Papilledema
• Diplopia/CN VI palsy
• Pulsatile tinnitus
• Transient visual obscuration
• Obesity หรือ recent weight gain
• ยาที่สัมพันธ์กับ IIH

ยาหรือภาวะสำคัญ ได้แก่:

• Tetracyclines
• Growth hormone
• Vitamin A/retinoid เกินขนาด
• Recent glucocorticoid withdrawal

Complicated sinusitis

Orbital extension

• Eyelid/periorbital swelling หรือ erythema
• Proptosis
• Painful หรือ restricted eye movement
• Diplopia หรือ visual loss

Intracranial extension

• Severe/progressive headache
• Fever
• Vomiting
• Altered mental status
• Lethargy
• Photophobia
• Papilledema
• Forehead/scalp swelling หรือ tenderness
• Focal neurologic findings

---

4. การแสดงอาการตามอายุ

เด็กเล็กอาจอธิบายอาการไม่ได้และแสดงออกด้วย:

• ร้องไห้หรือหงุดหงิด
• โยกตัว
• ซ่อนตัว
• หยุดเล่นหรือ activity ลดลง
• เบื่ออาหาร
• นอนไม่หลับ
• เอามือจับศีรษะ

เด็กบางคนยังเล่นได้แม้มีอาการปวด จึงไม่ควรใช้การเล่นได้เพียงอย่างเดียวตัดโรคร้ายแรง

เด็กโตและวัยรุ่นบอกตำแหน่ง คุณภาพ อาการร่วม และ disability ได้แม่นยำกว่า แต่ psychosocial stress, anxiety, depression และ sleep disorder มีบทบาทมากขึ้น

---

5. การซักประวัติ

ควรถามเด็กก่อน แล้วจึงยืนยันข้อมูลกับผู้ดูแล ในเด็กเล็กอาจให้วาดภาพว่า “ปวดอย่างไร”

Headache characteristics

• อายุที่เริ่มมีอาการ
• เริ่มฉับพลันหรือค่อย ๆ
• Time to maximal intensity
• ความถี่
• ระยะเวลาสั้นสุด–ยาวสุด–เฉลี่ย
• ตำแหน่ง
• Pressure, squeezing, throbbing หรือ stabbing
• ปลุกจากหลับหรือมีตั้งแต่ตื่นนอนหรือไม่
• แย่ลงเมื่อนอนราบหรือไม่
• สัมพันธ์กับ Valsalva/exercise หรือไม่
• กิจกรรมทำให้อาการดีขึ้นหรือแย่ลง
• มี aura หรือ prodrome หรือไม่
• มี hemiplegia, ophthalmoplegia, diplopia หรือ ataxia หรือไม่
• สิ่งกระตุ้นและสิ่งบรรเทา
• รูปแบบเปลี่ยนจากเดิมหรือไม่

Associated features

• Fever
• Nausea/vomiting
• Photophobia/phonophobia
• Neck stiffness
• Visual symptoms
• Focal weakness/numbness
• Seizure
• Altered behavior/mental status
• Sleep disturbance
• Weight loss หรือ recent weight gain
• Respiratory/GI symptoms

General history

• Trauma
• Malignancy
• Immunodeficiency
• Sickle cell disease
• Neurofibromatosis
• Coagulopathy
• Hypertension
• Family history of headache
• Mood/anxiety disorder
• School absence และ functional impairment
• Sleep, hydration, diet และ caffeine
• ยาและอาหารเสริมทั้งหมด
• ความถี่ของการใช้ analgesic

---

6. Headache diary

เหมาะกับ recurrent/chronic headache โดยบันทึก:

• วันและเวลา
• ระยะเวลา
• ตำแหน่ง/คุณภาพ
• ระดับความรุนแรง
• อาการร่วม
• Trigger
• อาหารและการอดมื้ออาหาร
• การนอน
• ประจำเดือนในวัยรุ่นหญิง
• ยาที่ใช้และผลตอบสนอง
• การขาดเรียนหรือกิจกรรมที่ทำไม่ได้

ข้อดีคือช่วยลด recall error, แยก pattern และประเมิน response ต่อการรักษา

---

7. การตรวจร่างกาย

General examination

• Temperature
• Blood pressure
• Height, weight และ growth trajectory
• Head circumference ในเด็ก <2 ปี
• Signs of systemic illness
• คลำศีรษะและคอ
• ฟัง bruit บริเวณคอ ตา และศีรษะเมื่อมีข้อบ่งชี้
• ตรวจ sinus, ear, teeth, TMJ และ neck
• ตรวจ skin signs ของ neurocutaneous syndrome

Neurologic examination

ต้องตรวจอย่างเป็นระบบ:

• Mental status
• Meningeal signs
• Visual acuity/visual fields
• Pupils
• Eye movements
• Cranial nerves
• Fundoscopy เพื่อหา papilledema
• Motor และ sensory examination
• Deep-tendon reflexes
• Coordination
• Station และ gait

Abnormal neurologic examination เป็นตัวบ่งชี้สำคัญที่สุดว่าต้องประเมิน secondary intracranial cause เพิ่มเติม

Primary headache โดยทั่วไปควรมี physical และ neurologic examination ปกติ

---

8. เมื่อใดไม่ต้องทำ neuroimaging

โดยทั่วไปไม่ต้อง imaging ในเด็กที่:

• มี recurrent episodic headache pattern เข้าได้กับ primary headache
• Pattern คงที่มานาน
• ไม่มีอาการของ increased ICP
• ไม่มี neurologic symptoms
• Neurologic examination และ fundoscopy ปกติ

ในเด็กที่ไม่มี neurologic abnormality ผลตอบแทนของ imaging ที่พบ clinically significant lesion เพียงประมาณ 0.9–1.2% และอาจพบ incidental findings ที่นำไปสู่การตรวจเพิ่มเติมโดยไม่จำเป็น

ผลเสียที่ควรคำนึง:

• Radiation จาก CT
• Sedation/anesthesia จาก MRI
• Incidental findings
• ความวิตกกังวลและค่าใช้จ่าย

---

9. ข้อบ่งชี้ในการตรวจเพิ่มเติม

Abnormal neurologic examination/altered sensorium

• ต้อง neuroimaging
• หากไม่เร่งด่วนเลือก MRI
• หาก unstable หรือโรคลุกลามเร็ว ใช้ CT เพื่อไม่ให้การรักษาล่าช้า

Chronic progressive หรือ raised-ICP pattern

เช่น ปลุกจากหลับ แย่ลงเมื่อนอนราบ อาเจียนต่อเนื่อง:

• MRI brain โดยทั่วไปเหมาะกว่า
• พิจารณา gadolinium ตาม lesion ที่สงสัย
• หาก progression เร็ว/unstable → CT ก่อน

Thunderclap headache

• Noncontrast CT brain เร่งด่วน
• หาก CT ไม่พบ hemorrhage หรือ alternative diagnosis แต่ suspicion ยังสูง → ประเมินต่อด้วย LP และ/หรือ vascular imaging ตามบริบท

Suspected meningitis/encephalitis

• LP
• Imaging ก่อน LP หากมี focal deficit, papilledema, markedly altered consciousness หรือสงสัย mass/herniation
• หากสงสัย encephalitisควรทำ MRI with/without gadolinium เพราะไวกว่า CT

อย่าให้ CT หรือ LP ทำให้ empiric antibiotic/acyclovir ล่าช้าเมื่อ clinical suspicion สูง

Complicated sinusitis

ทำ contrast-enhanced CT ของ orbit, sinuses และ brain เมื่อสงสัย orbital หรือ intracranial extension

Chronic condition ที่เพิ่ม intracranial risk

ลด threshold สำหรับ MRI เมื่อ severe headache ร่วมกับ:

• Immunodeficiency
• Sickle cell disease
• Neurofibromatosis
• Previous neoplasm
• Coagulopathy
• Hypertension

---

10. การประเมิน IIH

เมื่อมี papilledema หรือ risk medication:

1.       Neuroimaging เพื่อแยก mass/hydrocephalus และ secondary causes

2.       พิจารณา venous imaging เพื่อแยก cerebral venous thrombosis

3.       LP วัด opening pressure หลัง imaging

4.       ตรวจ CSF composition

5.       Ophthalmology ประเมิน papilledema และ optic-nerve injury

ต้นฉบับใช้ opening pressure ≥280 mmH₂O เป็นค่าผิดปกติในเด็ก แต่ต้องตีความตาม:

• Sedation
• BMI
• Position
• การร้องไห้หรือเบ่ง
• Clinical findings

การร้องไห้หรือ straining ทำให้ opening pressure สูงเกินจริงได้

---

11. ประเด็นเรื่องอายุ ≤6 ปี

ต้นฉบับแนะนำให้พิจารณา MRI ในเด็กอายุ ≤6 ปี เพราะอธิบายอาการและ neurologic symptoms ได้ไม่ชัด

อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัติ:

อายุน้อยเพียงอย่างเดียวไม่ควรเป็นเหตุผลอัตโนมัติให้ imaging เด็กทุกราย

ควรเพิ่มความระมัดระวังและใช้ threshold ต่ำลง โดยพิจารณาร่วมกับ:

• New/unexplained headache
• Progressive pattern
• Vomiting
• Abnormal behavior
• Neurologic/funduscopic findings
• High-risk underlying disease
• ความสามารถในการติดตามอาการ

---

12. การวินิจฉัย

Primary headache เป็น clinical diagnosis ตาม ICHD-3 เมื่อ:

• Pattern เข้าได้กับ syndrome
• ไม่มี red flags
• Physical/neurologic examination ปกติ
• ไม่มี alternative diagnosis ที่เหมาะสมกว่า

Chronic headache หมายถึงมี headache:

มากกว่า 15 วัน/เดือน นานเกิน 3 เดือน

ต้องค้นหา medication-overuse headache ในเด็กที่ใช้ analgesic บ่อย

---

13. การจัดการ primary/recurrent headache

Nonpharmacologic management

• ให้ realistic expectation ว่าอาจค่อย ๆ ดีขึ้นในหลายสัปดาห์ถึงเดือน
• ส่งเสริมให้กลับไปโรงเรียนและกิจวัตรปกติ
• นอนและตื่นเวลาใกล้เคียงกันทุกวัน
• ดื่มน้ำเพียงพอ
• รับประทานอาหารสม่ำเสมอ ไม่อดมื้อ
• ลดหรือหลีกเลี่ยง caffeine
• ออกกำลังกายวันละ 30–45 นาที
• แก้ sleep disorder
• ประเมิน anxiety, depression และ psychosocial stress
• ใช้ headache diary

การรักษาที่อาจมีประโยชน์:

• Cognitive behavioral therapy
• Biofeedback
• Guided imagery
• Progressive muscle relaxation
• Deep-breathing exercises

หลักฐานของ acupuncture, hypnosis, massage และ physical therapy ยังไม่ชัดเจน แต่พิจารณาเป็นรายกรณีได้

Acute pharmacologic treatment

ใช้ตามชนิดของ headache เช่น:

• Acetaminophen
• NSAIDs
• Migraine-specific therapy ตามอายุและข้อบ่งชี้

ควรให้ยาเร็วตั้งแต่เริ่ม episode และใช้ขนาดตามน้ำหนักอย่างเหมาะสม

ป้องกัน medication-overuse headache

จำกัด simple analgesic:

ไม่เกิน 14 วัน/เดือน

หากเกิด medication-overuse headache ให้ลดและหยุดยาที่ใช้มากเกิน พร้อมสร้างแผน acute/preventive treatment ใหม่

Preventive therapy

พิจารณาเมื่อ headache:

• ถี่
• ยาวนาน
• รุนแรงหรือ disabling
• ทำให้ขาดเรียน/กิจกรรม
• Acute therapy ไม่เพียงพอ
• ใช้ acute medication บ่อยจนเสี่ยง MOH

ควรใช้ร่วมกับ lifestyle intervention และประเมิน comorbidity เสมอ

---

14. Indications for referral

ส่ง pediatric neurology/headache specialist เมื่อ:

• สงสัย secondary headache
• Space-occupying lesion
• IIH หรือ papilledema
• Uncertain diagnosis
• Abnormal neurologic findings
• Chronic progressive pattern
• Refractory headache
• Frequent headache ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน
• Chronic migraine หรือ chronic TTH
• ต้องใช้ preventive therapy ที่ซับซ้อน
• มี anxiety/depression หรือ functional impairment มาก
• ต้องการ multidisciplinary headache program
• Posttraumatic headache นานเกิน 7–10 วัน

---

สรุปจำง่าย

เด็กปวดศีรษะส่วนใหญ่ไม่ต้อง imaging แต่เด็กทุกคนต้องได้รับ history, BP, neurologic examination และ fundoscopy ที่เพียงพอ

• Primary headache เป็น clinical diagnosis
• Abnormal neurologic examination → neuroimaging
• Stable/nonurgent → MRI เหมาะกว่า CT
• Thunderclap → noncontrast CT และประเมินต่อหาก CT ไม่อธิบายอาการ
• Papilledema → imaging ก่อน LP และประเมินการมองเห็น
• Meningitis/encephalitis → LP; อย่าให้การตรวจทำให้ antimicrobial therapy ล่าช้า
• Recurrent stable headache + examination ปกติ → ไม่ต้อง imaging routine
• จำกัด simple analgesic ไม่เกิน 14 วัน/เดือน
• Lifestyle, headache diary, sleep, hydration และ psychosocial assessment เป็นแกนหลักของการดูแลระยะยาว