วันจันทร์ที่ 24 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Heated and Humidified High-Flow Nasal Cannula

Heated and Humidified High-Flow Nasal Cannula

High-flow nasal cannula (HFNC) เป็นระบบให้ออกซิเจนที่ให้ก๊าซอุ่นและมีความชื้นผ่าน nasal cannula ด้วย flow สูงถึงประมาณ 60 L/min และปรับ FiO₂ ได้ 0.21–1.0

ข้อบ่งชี้หลักคือ:

Acute hypoxemic respiratory failure ที่ไม่มีภาวะ hypercapnic ventilatory failure เด่น และยังไม่มีข้อบ่งชี้ให้ใส่ท่อช่วยหายใจทันที

HFNC ให้ FiO₂ ที่เชื่อถือได้กว่า conventional oxygen ลด work of breathing และสบายกว่า mask แต่ให้ positive pressure เพียงเล็กน้อย จึงไม่สามารถทดแทน NIV เมื่อผู้ป่วยต้องการ ventilatory support หรือ PEEP ระดับสูง

1. องค์ประกอบของระบบ

HFNC ประกอบด้วย:

  • Air–oxygen blender
  • Flow generator
  • Active heated humidifier
  • Heated inspiratory circuit
  • Wide-bore soft nasal cannula

ระบบปรับได้สองค่าแยกกัน:

1.       Flow: โดยทั่วไป 5–60 L/min

2.       FiO₂: 0.21–1.0

ต่างจาก conventional nasal cannula ซึ่ง FiO₂ ที่ผู้ป่วยได้รับจริงแปรผันตาม inspiratory flow และการหายใจทางปาก

2. กลไกที่ทำให้เกิดประโยชน์

2.1 ให้ FiO₂ ได้สม่ำเสมอกว่า

ผู้ป่วย respiratory distress อาจสร้าง peak inspiratory flow สูงกว่า 30–60 L/min หากระบบออกซิเจนให้ flow ต่ำกว่าความต้องการ จะดูด room air เข้ามาผสม ทำให้ FiO₂ จริงต่ำกว่าที่คาด

HFNC สามารถให้ flow ใกล้เคียงหรือสูงกว่า inspiratory demand จึง:

  • ลด room-air entrainment
  • ให้ FiO₂ ใกล้ค่าที่ตั้งมากขึ้น
  • รักษา oxygenation ได้เสถียรกว่า conventional oxygen

การอ้าปากหรือหายใจแรงมากยังลดความแม่นยำได้บางส่วน

2.2 Washout nasopharyngeal dead space

High flow ช่วยขับ CO₂ ออกจาก upper-airway dead space ก่อนหายใจเข้าครั้งถัดไป ทำให้:

  • สัดส่วน minute ventilation ที่มีส่วนใน alveolar gas exchange เพิ่มขึ้น
  • ลด rebreathing
  • ลด ventilatory demand
  • อาจลด respiratory rate และ inspiratory effort

HFNC อาจช่วย CO₂ clearance บางส่วนจาก dead-space washout แต่:

ไม่ใช่เครื่องช่วย ventilation และไม่ควรใช้แทน NIV ใน acute hypercapnic respiratory failure จาก hypoventilation

2.3 Mild PEEP/CPAP effect

HFNC สร้าง nasopharyngeal positive pressure ซึ่งเพิ่มตาม flow และสูงขึ้นเมื่อปิดปาก

โดยประมาณทุก flow ที่เพิ่มขึ้น 10 L/min:

  • ปิดปาก: airway pressure เพิ่มประมาณ 0.7 cmH₂O
  • อ้าปาก: เพิ่มประมาณ 0.35 cmH₂O

ดังนั้นที่ 50–60 L/min อาจได้ positive pressure เพียงเล็กน้อยถึงปานกลาง และ pressure ไม่สามารถกำหนดได้แม่นเหมือน CPAP/NIV

ประโยชน์ที่เป็นไปได้:

  • Alveolar recruitment
  • เพิ่ม end-expiratory lung volume
  • ลด work of breathing
  • ช่วย counterbalance auto-PEEP บางส่วน
  • เพิ่ม oxygenation ใน alveolar-filling disease

HFNC ไม่เหมาะหากต้องการ PEEP ที่แน่นอนหรือระดับสูง เช่น moderate–severe ARDS บางราย

2.4 Heated humidification

ก๊าซถูกอุ่นใกล้อุณหภูมิร่างกายและเพิ่มความชื้น ทำให้:

  • ลด airway dryness
  • ลด epithelial injury
  • เพิ่มน้ำในเสมหะ
  • ช่วย mucus clearance
  • ลด discomfort
  • ใช้ต่อเนื่องได้นานกว่า dry high-flow oxygen

ประสิทธิภาพด้าน warming/humidification เด่นชัดเมื่อ flow สูง โดยเฉพาะ >40 L/min

2.5 Improved respiratory pattern

HFNC อาจทำให้:

  • Respiratory rate ลดลง
  • Tidal volume เพิ่มขึ้น
  • Minute ventilation และ inspiratory effort ลดลง
  • Thoracoabdominal synchrony ดีขึ้น
  • Oxygenation ดีขึ้น
  • ผู้ป่วยพูด รับประทาน และไอขับเสมหะได้ง่ายกว่า mask

3. ข้อบ่งชี้หลัก

Acute nonhypercapnic hypoxemic respiratory failure

เป็นข้อบ่งชี้ที่สำคัญที่สุด เช่น:

  • Pneumonia
  • Viral pneumonitis
  • Early/mild ARDS
  • Pulmonary edema ในบางรายที่ไม่ต้องการ high PEEP
  • Immunocompromised patient with hypoxemia
  • ผู้ป่วยที่ conventional oxygen ให้ oxygenation ไม่เพียงพอหรือไม่สบายจาก mask

มักพิจารณาเมื่อมี significant hypoxemia เช่น P/F ratio <300 แต่ยัง:

  • รู้สึกตัวดี
  • ป้องกัน airway ได้
  • Hemodynamically stable หรือพอควบคุมได้
  • ไม่มี severe respiratory fatigue
  • ไม่มี immediate indication for intubation

4. HFNC เทียบกับอุปกรณ์อื่น

HFNC เทียบกับ conventional oxygen

ข้อได้เปรียบของ HFNC:

  • FiO₂ เสถียรกว่า
  • Humidification ดีกว่า
  • สบายกว่า face mask
  • ลด work of breathing บางส่วน
  • พูด รับประทาน และขับเสมหะได้ง่าย
  • ไม่ต้องปิดใบหน้า

แต่ถ้าผู้ป่วย oxygenation เพียงพอด้วย low-flow nasal cannula อยู่แล้ว ไม่มีเหตุผลชัดเจนให้ใช้ HFNC

HFNC เทียบกับ NIV

ประเด็น

HFNC

NIV/CPAP

Comfort

ดีกว่า

Mask discomfort มากกว่า

FiO₂

สูงและค่อนข้างเสถียร

สูงและควบคุมได้

PEEP

ต่ำและไม่แน่นอน

กำหนดระดับได้

Pressure support

ไม่มี

มี

Ventilatory support

ไม่เพียงพอ

มีประสิทธิภาพกว่า

Hypercapnic failure

ไม่ใช่ตัวเลือกหลัก

เหมาะกว่า

Cardiogenic pulmonary edema

อาจช่วยบางราย

CPAP/NIV มีหลักฐานและแรงพยุงมากกว่า

Moderate–severe ARDS

อาจไม่เพียงพอ

อาจใช้ selected case แต่ต้องระวัง failure

Communication/feeding

ง่ายกว่า

จำกัดกว่า

HFNC อาจใช้ระหว่างพักจาก NIV แต่ไม่ควรใช้แทน NIV หากปัญหาหลักคือ ventilatory failure

5. สถานการณ์ที่ไม่ควรเลือก HFNC

HFNC ไม่มีบทบาทเมื่อ:

  • Oxygenation เพียงพอด้วย conventional low-flow oxygen
  • มี immediate indication for intubation
  • ไม่สามารถป้องกัน airway
  • Apnea หรือ impending respiratory arrest
  • Severe altered mental status
  • Severe hemodynamic instability
  • Copious secretions ที่ขับออกไม่ได้
  • Severe exhaustion
  • Hypercapnic respiratory failure ที่ต้องการ pressure support
  • NIV failure
  • ต้องการ PEEP สูงและควบคุมได้

ความเสี่ยงสำคัญที่สุดของ HFNC ไม่ใช่ barotrauma แต่คือ delayed intubation

6. Initial settings

ไม่มี protocol เดียวที่ใช้ได้ทุกกรณี แต่ practical adult approach คือ:

Flow

  • เริ่มประมาณ 20–35 L/min
  • ใน severe hypoxemia อาจเริ่ม 40–60 L/min
  • เพิ่มครั้งละ 5–10 L/min
  • สูงสุดทั่วไปประมาณ 60 L/min

เพิ่ม flow หาก:

  • Respiratory rate ยังสูง
  • Breathing ยัง labored
  • Inspiratory demand ยังสูง
  • Oxygenation ยังไม่ดี
  • Thoracoabdominal asynchrony ยังคงอยู่

Flow >60 L/min มักทนได้ไม่ดีและไม่ใช้เป็นกิจวัตร

FiO₂

  • เริ่มตามความรุนแรงของ hypoxemia
  • Severe hypoxemia อาจเริ่ม FiO₂ 1.0 แล้วลดเร็วตาม SpO₂
  • ปรับเพื่อให้ถึง individualized saturation target
  • พยายามลด FiO₂ ≤0.60 เมื่อผู้ป่วยคงที่ เพื่อลด prolonged hyperoxia

SpO₂ target โดยทั่วไป

  • ผู้ใหญ่ส่วนใหญ่: 92–96%
  • เสี่ยง hypercapnic respiratory failure เช่น COPD บางราย: 88–92% จนทราบ blood gas และ baseline
  • ปรับตามโรคพื้นฐานและบริบท

Practical strategy คือ optimize flow เพื่อให้ตรง inspiratory demand แล้ว titrate FiO₂ ตามเป้าหมาย ไม่ควรไล่ SpO₂ สูงเกินจำเป็น

7. การเลือกขนาด cannula

Cannula ควร:

  • ใส่ได้พอดีและไม่กดเยื่อบุ
  • ไม่อุดรูจมูกทั้งหมด
  • มีช่องให้ก๊าซระบายออก
  • ยึดแน่นพอแต่ไม่ทำให้ pressure injury

การอุดรูจมูกแน่นเกินไปอาจเพิ่ม pressure โดยไม่สามารถควบคุมได้ และเพิ่ม discomfort/barotrauma risk

8. การประเมิน response

HFNC ควรเริ่มใน monitored setting เช่น:

  • ER
  • ICU
  • Intermediate/high-dependency unit
  • พื้นที่ที่ตรวจผู้ป่วยซ้ำและใส่ท่อได้ทันที

ประเมินก่อนและหลังเริ่ม:

  • Mental status
  • Respiratory rate
  • SpO₂ และ FiO₂ requirement
  • Work of breathing
  • Accessory muscle use
  • Thoracoabdominal synchrony
  • Hemodynamics
  • Ability to speak
  • Secretion clearance
  • ABG/VBG ตาม clinical indication

เวลาประเมินซ้ำ

  • ภายใน 15–30 นาที
  • ประเมินอย่างเป็นระบบภายใน 1 ชั่วโมง
  • ติดตามต่อเนื่องช่วง 2, 6 และ 12 ชั่วโมง
  • ทบทวนอย่างจริงจังหากยังต้องใช้ support สูงที่ 6 ชั่วโมง

Response ที่ดีควรเห็น:

  • RR ลดลง
  • Work of breathing ลดลง
  • Thoracoabdominal synchrony ดีขึ้น
  • SpO₂ ถึงเป้าหมายด้วย FiO₂ ลดลงหรือคงที่
  • Mental status และ hemodynamics คงที่
  • ผู้ป่วยสบายขึ้น

9. สัญญาณ HFNC failure

พิจารณา escalation/NIV/intubation เมื่อพบ:

  • Respiratory rate สูงขึ้นหรือไม่ลด
  • Work of breathing เพิ่ม
  • Thoracoabdominal asynchrony โดยเฉพาะพบตั้งแต่ 15 นาทีแรก
  • Persistent hypoxemia แม้ flow/FiO₂ สูง
  • ต้องใช้ FiO₂ ใกล้ 1.0 ต่อเนื่อง
  • Hypercapnia หรือ acidosis แย่ลง
  • Altered mental status
  • Exhaustion
  • Inability to clear secretions
  • Hemodynamic instability
  • Lactate/organ perfusion แย่ลง
  • Apnea หรือ impending arrest

Failure to improve oxygenation ภายในประมาณหนึ่งชั่วโมงควรกระตุ้นให้เตรียม definitive airway ไม่ควรปรับ HFNC ต่อไปเรื่อย ๆ โดยไม่กำหนด endpoint

Late HFNC failure หลังเริ่มเกิน 6 ชั่วโมงสัมพันธ์กับ mortality สูงกว่า early recognition จึงต้องมี preplanned escalation criteria

10. ROX index

ใช้ช่วยประเมินโอกาสสำเร็จของ HFNC ใน acute hypoxemic respiratory failure

ROX index = (SpO2 / FiO2) / RR

โดย SpO₂ ใส่เป็นเปอร์เซ็นต์ เช่น SpO₂ 94% ไม่ใช่ 0.94

ตัวอย่าง:

  • SpO₂ 94%
  • FiO₂ 0.60
  • RR 30/min

ROX = (94/0.60)/30 = 5.2
ค่า >4.88 ที่ 2, 6 และ 12 ชั่วโมงสัมพันธ์กับโอกาสไม่ต้องใส่ท่อมากขึ้นในงานวิจัยดั้งเดิม

อย่างไรก็ตาม:

  • Cutoff แตกต่างตามประชากรและเวลา
  • Predictive performance อยู่ระดับปานกลาง
  • ค่าแนวโน้มสำคัญกว่าค่าครั้งเดียว
  • ห้ามใช้แทน clinical judgment
  • ROX ที่ดูดีไม่ควรลบล้าง altered consciousness, shock หรือ exhaustion

table

11. Weaning HFNC

เมื่อสาเหตุดีขึ้นและผู้ป่วย:

  • RR และ work of breathing ลดลง
  • Hemodynamics stable
  • Oxygenation อยู่ในเป้าหมาย
  • FiO₂ requirement ลดลง

แนวทางหนึ่ง:

1.       ลด FiO₂ ไปยังระดับปลอดภัย เช่น ≤0.50–0.60

2.       ลด flow ครั้งละ 5–10 L/min ตาม tolerance

3.       เมื่อ flow ≤20 L/min และ FiO₂ ≤0.50 พิจารณาเปลี่ยนเป็น conventional nasal cannula

บางหน่วยลด flow ก่อนหรือสลับกันได้ ไม่มีวิธีเดียวที่พิสูจน์ว่าเหนือกว่า

หากลดแล้ว RR/WOB/oxygen requirement เพิ่ม ให้กลับไปค่าก่อนหน้าและประเมินสาเหตุ

12. Aerosolized medication

โดยทั่วไปควรให้ nebulized medication ผ่าน:

  • Oral mouthpiece
  • Mask
  • หรือระบบเฉพาะตาม protocol

โดยอาจคง HFNC ไว้หากทำได้

การพ่นยาผ่าน circuit ของ HFNC โดยตรง โดยเฉพาะที่ flow สูง อาจทำให้ lung deposition ต่ำและไม่แน่นอน จึงไม่ควรถือว่าได้รับ dose เพียงพอโดยอัตโนมัติ

13. HFNC สำหรับ preoxygenation และ intubation

HFNC ใช้ได้ทั้ง:

  • Preoxygenation
  • Apneic oxygenation ระหว่าง laryngoscopy

ตัวอย่าง setting ที่ศึกษา:

  • FiO₂ 1.0
  • Flow ประมาณ 60 L/min ก่อนใส่ท่อ
  • คง cannula ไว้ระหว่าง laryngoscopy หากไม่รบกวนหัตถการ

หลักฐานมีความไม่สม่ำเสมอ:

  • Network meta-analysis พบ HFNC ลด hypoxemia ระหว่าง intubation เทียบกับ face-mask oxygen
  • แต่ NIV ลด hypoxemiaได้มากกว่า HFNC
  • ใน severe hypoxemia บางการศึกษา HFNC ไม่ดีกว่า conventional high-flow mask
  • การใช้ NIV ร่วมกับ HFNC อาจเพิ่ม preoxygenation ใน selected critically ill patients

หลักปฏิบัติ:

อย่ารอจัด HFNC จนทำให้ preoxygenation หรือ intubation ล่าช้า

หาก HFNC ยังไม่พร้อม ให้เริ่มทันทีด้วยอุปกรณ์ที่มี เช่น nonrebreather, BVM พร้อม PEEP หรือ NIV ตามความเหมาะสม

HFNC ไม่ทดแทน bag-mask ventilation เมื่อผู้ป่วยต้องการ active ventilation

14. Postextubation support

HFNC ใช้หลัง extubation ได้ โดยเฉพาะ:

  • ต้องการ oxygen มากกว่า low-flow
  • Secretion burden
  • Mask intolerance
  • ต้องการ humidification
  • Selected low-to-intermediate risk patients

ผู้ป่วย high risk for extubation failure อาจได้ประโยชน์จาก prophylactic NIV มากกว่า หรือใช้ NIV สลับ HFNC ตามโรคและ risk profile

ต้องเฝ้าระวัง:

  • Increasing RR/WOB
  • Hypercapnia
  • Weak cough
  • Secretion retention
  • Upper-airway obstruction
  • Declining mental status

ไม่ควรใช้ HFNC เพื่อถ่วงเวลาการ reintubation

15. Postoperative respiratory failure

อาจใช้ HFNC เพื่อป้องกันหรือรักษา postoperative hypoxemia ใน selected patients โดยเฉพาะเมื่อ:

  • Conventional oxygen ไม่พอ
  • ผู้ป่วยไม่ทน mask
  • ไม่มี ventilatory failure
  • ไม่มี immediate indication for NIV/intubation

ในผู้ป่วย postoperative hypoventilation จาก opioid, neuromuscular weakness หรือ upper-airway obstruction ต้องแก้สาเหตุและอาจต้อง NIV/intubation เพราะ HFNC ไม่ให้ ventilation เพียงพอ

16. Bronchoscopy และหัตถการ

HFNC อาจช่วยลด desaturation ระหว่าง:

  • Flexible bronchoscopy
  • GI endoscopy โดยเฉพาะ obesity/high-risk hypoxemia
  • Procedures ที่ต้องเปิดบริเวณปาก

ข้อดีคือไม่รบกวนช่องปากเท่า NIV mask

อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วย severe hypoxemia ยังมีความเสี่ยง decompensation สูง ต้องมี:

  • Continuous monitoring
  • Airway equipment
  • Escalation plan
  • ผู้ที่พร้อมช่วย ventilation/intubation

NIV อาจเหมาะกว่าเมื่อจำเป็นต้องได้ PEEP หรือ ventilatory support

17. Tracheostomy และ ventilator weaning

High-flow humidified oxygen ผ่าน tracheostomy อาจ:

  • เพิ่ม comfort
  • เพิ่ม secretion clearance
  • ลด FiO₂ requirement
  • ช่วยบางช่วงของ ventilator liberation

แต่หลักฐาน clinical outcome ยังจำกัด และไม่ควรใช้แทน structured weaning/SBT assessment

18. Contraindications

ข้อห้ามหรือข้อจำกัด ได้แก่:

  • Facial/nasal deformity ที่ใส่ cannula ไม่ได้
  • Severe nasal obstruction
  • Recent facial, nasal หรือ upper-airway surgery บางชนิด
  • Facial trauma
  • Immediate need for intubation
  • Inability to protect airway
  • Severe agitation ที่ทำให้อุปกรณ์อยู่ไม่ได้
  • Respiratory arrest/apnea
  • Ventilatory failure ที่ต้องการ pressure support

Enteral feeding ไม่ใช่ absolute contraindication แต่ต้องประเมิน aspiration risk, mental status และ work of breathing

19. Complications

พบไม่บ่อยในผู้ใหญ่ แต่ประกอบด้วย:

  • Nasal dryness หรือ irritation หาก humidification ไม่เหมาะสม
  • Epistaxis
  • Pressure injury บริเวณจมูก/ใบหู
  • Abdominal distension
  • Aspiration
  • Delayed intubation
  • Rare barotrauma เช่น pneumothorax

ความเสี่ยง barotrauma ต่ำกว่า NIV และ invasive mechanical ventilation แต่ไม่ได้เป็นศูนย์ โดยเฉพาะเมื่อ cannula อุด nares มากหรือมี air-leak vulnerability

20. HFNC และ ARDS recognition

HFNC สร้าง PEEP เล็กน้อยและอาจทำให้ oxygenation ดีขึ้น จึงอาจบดบังความรุนแรงของ ARDS หากประเมินจาก P/F ratio โดยไม่บันทึก support

ควรบันทึกเสมอ:

  • Flow
  • FiO₂
  • SpO₂/PaO₂
  • RR
  • เวลาเทียบกับการเริ่ม HFNC
  • Clinical work of breathing

อย่าใช้ P/F ratio ที่ดีขึ้นบน high-flow support เพียงอย่างเดียวสรุปว่า lung injury ไม่รุนแรง

21. Asymmetric/duet HFNC

เป็น cannula ที่สองข้างมีเส้นผ่านศูนย์กลางต่างกัน มีเป้าหมายเพิ่ม airway pressure

ปัจจุบัน:

  • ข้อมูลยังน้อย
  • ส่วนใหญ่เป็น short physiologic studies
  • ยังไม่พบประโยชน์ด้าน oxygenation หรือ comfort อย่างสม่ำเสมอ
  • ยังไม่มีหลักฐานว่าลด intubation หรือ reintubation

จึงยังไม่ควรถือว่าเหนือกว่า standard HFNC

Practical ER protocol

ก่อนเริ่ม

  • ยืนยันว่าเป็น hypoxemic มากกว่า ventilatory failure
  • ประเมิน airway, mental status, hemodynamics และ fatigue
  • เตรียม escalation plan
  • บันทึก RR, SpO₂, FiO₂ เดิม และ work of breathing
  • พิจารณา ABG/VBG หากสงสัย hypercapnia/acidosis

เริ่ม HFNC

  • Flow 30–40 L/min; severe distress อาจเริ่ม 50–60 L/min
  • FiO₂ ปรับให้ถึง target SpO₂
  • ปรับ flow ครั้งละ 5–10 L/min
  • ลด FiO₂ ลงเมื่อปลอดภัย

Reassess

  • 15–30 นาที: RR, WOB, synchrony, mental status
  • 1 ชั่วโมง: oxygenation, FiO₂ requirement, gas เมื่อจำเป็น, ROX trend
  • 2–6 ชั่วโมง: แนวโน้มและ definitive disposition

Escalate

  • ไม่ดีขึ้นใน 30–60 นาที
  • RR/WOB เพิ่ม
  • FiO₂ requirement สูงต่อเนื่อง
  • Acidosis/hypercapnia แย่ลง
  • Shock, confusion หรือ fatigue

→ เตรียม NIV หรือ intubation ตาม physiology โดยไม่รอให้เกิด arrest

Key clinical pearls

  • HFNC เหมาะที่สุดกับ nonhypercapnic acute hypoxemic respiratory failure
  • ประโยชน์เกิดจาก reliable FiO₂, dead-space washout, humidification และ mild PEEP
  • ทุก 10 L/min สร้าง airway pressureเพียงประมาณ 0.7 cmH₂O เมื่อปิดปาก และครึ่งหนึ่งเมื่ออ้าปาก
  • HFNC ไม่ใช่ NIV และไม่มี pressure support
  • เริ่ม flow ประมาณ 20–35 L/min แล้วเพิ่มครั้งละ 5–10 L/min; severe cases มักใช้ 40–60 L/min
  • ประเมิน response ภายใน 15–60 นาที ไม่ควรรอดูหลายชั่วโมงโดยไม่มี escalation criteria
  • ROX >4.88 สนับสนุนโอกาสสำเร็จ แต่ห้ามใช้เดี่ยว ๆ
  • Late HFNC failure และ delayed intubationสัมพันธ์กับ outcome ที่แย่ลง
  • NIV เหมาะกว่าเมื่อจำเป็นต้องได้ ventilation หรือ PEEP สูง
  • HFNC ใช้เพื่อ preoxygenation/apneic oxygenation ได้ แต่ห้ามทำให้ intubation ล่าช้า
  • เปลี่ยนเป็น conventional oxygen ได้เมื่อ flow ≤20 L/min และ FiO₂ ≤0.50 โดยประมาณ
  • ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงพบไม่บ่อย แต่ต้องระวัง aspiration, barotrauma และโดยเฉพาะ delayed escalation

 

ที่
ป้ายกำกับ: , ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)