Heel Pain in Pediatric

Heel Pain in Pediatric

อาการปวดส้นเท้าในเด็กและวัยรุ่นที่ growth plate ยังไม่ปิดเกิดได้จากผิวหนัง บาดแผล กระดูก apophysis เอ็น พังผืด เส้นประสาท การติดเชื้อ หรือโรคระบบ

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในเด็กที่เล่นกีฬาคือ calcaneal apophysitis หรือ Sever disease แต่ไม่ควรใช้เป็นคำวินิจฉัยครอบจักรวาล โดยเฉพาะเมื่อมี acute trauma, ลงน้ำหนักไม่ได้, ไข้, แผลแทง หรืออาการผิดแบบ

หลักคิด:

แยก acute injury จาก overuse → ระบุตำแหน่ง maximal tenderness → ประเมิน heel squeeze และความสามารถในการลงน้ำหนัก → ค้นหา fracture, foreign body และ infection ก่อนวินิจฉัย overuse injury

---

1. การประเมิน

ประวัติสำคัญ

ถาม:

• Acute trauma หรือค่อย ๆ ปวด
• ตกจากที่สูง กระโดดลงพื้น หรือ axial loading หรือไม่
• วิ่ง กระโดด หรือเพิ่มปริมาณการฝึกเร็วเกินไปหรือไม่
• รองเท้าใหม่ รองเท้าคับ cleats หรือพื้นรองเท้าบาง
• ปวดขณะ activity หรือปวดก้าวแรกหลังตื่นนอน
• ปวดกลางคืนหรือปวดขณะพัก
• ลงน้ำหนักหรือเดิน 4 ก้าวได้หรือไม่
• ปวดข้างเดียวหรือสองข้าง
• มีแผลพุพอง แผลแทง เศษวัสดุค้าง หรือเดินทะลุรองเท้าหรือไม่
• ไข้ แดง ร้อน หนอง หรือ systemic symptoms
• ชา แสบร้อน หรือปวดร้าวลงฝ่าเท้า
• ประวัติท้องเสีย/ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะก่อนหน้า
• ปวดข้ออื่น ปวดหลัง morning stiffness, uveitis หรือ psoriasis
• ในวัยรุ่นหญิง: caloric restriction, amenorrhea และประวัติ stress fracture

ตรวจร่างกาย

• ตรวจ gait และความสามารถในการลงน้ำหนัก
• ดูผิวหนัง ฝ่าเท้า แผลพุพอง puncture wound, wart, callus และ foreign body
• คลำ:
• calcaneal apophysis
• plantar heel pad
• medial calcaneal tubercle/plantar fascia
• calcaneal body
• Achilles tendon และจุดเกาะ
• retrocalcaneal bursa
• tarsal tunnel
• ตรวจ ankle ROM และ gastrocnemius–soleus tightness
• ประเมิน pes planus/pes cavus และ foot pronation
• ตรวจ distal neurovascular status

การทดสอบที่มีประโยชน์

Heel squeeze test

บีบ calcaneus จากด้าน medial และ lateral ในแนว transverse

ผลบวกพบได้ใน:

• Sever disease
• Calcaneal stress fracture
• Calcaneal contusion
• Acute calcaneal fracture

โดยทั่วไปไม่ควรเจ็บใน:

• Plantar fasciitis
• Heel fat pad syndrome
• Achilles tendinopathy
• Posterior impingement

ดังนั้น test นี้ช่วยระบุกลุ่มโรค แต่ไม่จำเพาะต่อ Sever disease

Thompson test

ใช้เมื่อสงสัย Achilles rupture หากบีบน่องแล้วไม่มีหรือมี plantar flexion ลดลงมาก ถือว่าผิดปกติ

Windlass-type maneuver

Passive dorsiflexion ของ great toe ทำให้ plantar fascia ตึงและกระตุ้นอาการ plantar fasciitis

Tinel sign บริเวณ tarsal tunnel

เคาะ posterior/inferior ต่อ medial malleolus แล้วเกิด paresthesia ร้าวลงฝ่าเท้า สนับสนุน tibial nerve entrapment

---

2. Red flags

ควรตรวจเพิ่มเติมหรือปรึกษาเฉพาะทางเมื่อพบ:

• High-energy axial-loading injury
• ลงน้ำหนักหรือเดิน 4 ก้าวไม่ได้
• Heel deformity หรือ swelling รุนแรง
• Open fracture หรือ neurovascular compromise
• ปวดรุนแรงหลังตกจากที่สูง
• แผลแทงและสงสัย foreign body ค้าง
• แดง ร้อน บวม ไข้ หรือมีหนอง
• ปวดกระดูกเฉพาะจุดร่วมกับ systemic symptoms
• ปวดกลางคืนหรือปวดต่อเนื่อง
• Mass หรือ pathologic fracture
• ปวดสองข้างร่วมกับ enthesitis/arthritis ที่ตำแหน่งอื่น
• อาการไม่ดีขึ้นหลังรักษาแบบ Sever disease 6–8 สัปดาห์
• วัยรุ่นหญิงที่มี amenorrhea, restrictive eating หรือ recurrent stress fracture

---

3. Acute heel injury

Friction blister

เกิดจากแรงเสียดสีร่วมกับความชื้นและ pressure point โดยเฉพาะรองเท้าใหม่หรือไม่พอดี

การรักษา

• ตุ่มขนาดเล็กและปวดน้อย: ทำความสะอาดและปิดป้องกันแรงเสียดสี
• ตุ่มใหญ่หรือปวดมาก:
• ทำความสะอาด
• ใช้เข็ม sterile เจาะหลายรูเล็กบริเวณขอบ
• ระบายของเหลว
• คง blister roof ไว้เป็น biologic dressing
• ปิดด้วย dressing/tape
• ตุ่มแตกแล้ว:
• ตัดเฉพาะผิวหนังตายที่เสียดสีง่าย
• ปิดด้วย nonadherent หรือ blister dressing

ตรวจแผลทุกวันและให้กลับมาพบแพทย์หากแดงมากขึ้น ปวด บวม หรือมีหนอง

การป้องกัน

• รองเท้าเหมาะสมและถุงเท้าที่ระบายความชื้น
• รักษาเท้าให้แห้ง
• ใช้ tape หรือ padding ตั้งแต่เริ่มมี “hot spot”
• Petrolatum และ foot powder ยังไม่มีหลักฐานชัดว่าป้องกันได้ และอาจเพิ่ม friction หลังใช้นาน

---

Plantar puncture wound

ประเมิน:

• เวลาที่เกิด
• วัตถุที่แทง
• แทงผ่านรองเท้าหรือเท้าเปล่า
• ความลึกและตำแหน่ง
• foreign body sensation
• tetanus status
• diabetes หรือ immunocompromised state

ตรวจแผลในท่านอนคว่ำเพื่อให้เห็น plantar surface ครบถ้วน

Imaging

• Radiograph: โลหะ แก้ว หิน และ foreign body ที่ทึบรังสี
• Ultrasound: ไม้ พลาสติก และวัสดุ radiolucent
• CT: ใช้เมื่อ ultrasound/radiograph ไม่พบแต่ยังสงสัย
• หลีกเลี่ยง MRI หากอาจมี metallic foreign body

แผลแทงผ่านพื้นรองเท้ามีความเสี่ยงติดเชื้อและ calcaneal osteomyelitis มากขึ้น ควรประเมินความจำเป็นของ antibiotic prophylaxis ตามระยะเวลา ลักษณะแผล และความเสี่ยงผู้ป่วย รวมทั้งให้ tetanus prophylaxis ตามข้อบ่งชี้

---

Heel laceration

• สำรวจ foreign body และการบาดเจ็บต่อ tendon/neurovascular structure
• Irrigation และ debridement ตามหลัก wound care
• โดยทั่วไปใช้ nonabsorbable suture และเอาออกประมาณ 10 วัน
• Posterior tibial nerve block อาจระงับปวดได้ดีกว่าการฉีดยาชาเข้าฝ่าเท้าโดยตรง
• ระยะแรกควรลดหรืองดลงน้ำหนัก
• หลีกเลี่ยงการแช่น้ำและว่ายน้ำ
• นัด wound check ภายในไม่กี่วัน เพราะแผล lower extremity ติดเชื้อได้ง่ายกว่าใบหน้า/หนังศีรษะ

---

Heel pad contusion

เกิดจาก landing บนส้นเท้าหรือเหยียบหิน/รากไม้

• ปวดเฉพาะบริเวณกลาง plantar heel pad
• เป็น soft-tissue tenderness
• ไม่ได้กดเจ็บเด่นที่ medial calcaneal tubercle แบบ plantar fasciitis

รักษาด้วย:

• ลดแรงกระแทก
• Heel cup หรือรองเท้าที่ cushion ดี
• Ice
• Oral/topical NSAIDs ตามความเหมาะสม
• งดกิจกรรมที่ลงส้นโดยตรงจนเดินและวิ่งไม่เจ็บ

---

Calcaneal fracture

มักเกิดจาก axial loading เช่น ตกจากที่สูงหรือกระโดดลงพื้น

ลักษณะ:

• ปวดมาก
• ลงน้ำหนักไม่ได้
• swelling/tenderness รอบ hindfoot
• อาจมี heel deformity

การประเมินเพิ่มเติม

เริ่มด้วย calcaneal lateral และ axial views; CT ใช้ประเมิน fracture extent หรือ occult fracture

ใน high-energy injury ต้องค้นหา associated injuries โดยเฉพาะ:

• Contralateral calcaneal fracture
• Thoracolumbar compression fracture
• การบาดเจ็บระบบอื่นจากการตกจากที่สูง

ประมาณครึ่งหนึ่งของ calcaneal fracture จาก high-energy mechanism อาจมี injury อื่นร่วมด้วย จึงไม่ควรประเมินเฉพาะส้นเท้า

---

Achilles tendon rupture

พบไม่บ่อยในเด็ก แต่อาจเกิดหลัง direct posterior trauma หรือ tendon disruption

ลักษณะ:

• ปวดรุนแรงหรือได้ยิน “pop”
• ลงน้ำหนักลำบาก
• plantar flexion อ่อนแรง
• คลำได้ tendon gap
• Thompson test ผิดปกติ

การไม่มีอาการปวดไม่ตัด rupture หากตรวจไม่ชัดให้ใช้ ultrasound หรือ MRI และปรึกษา orthopedics

---

4. Overuse heel pain

Calcaneal apophysitis หรือ Sever disease

เป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ heel pain ในเด็กที่ active

Epidemiology และปัจจัยเสี่ยง

• อายุเฉลี่ยประมาณ 8–12 ปี
• พบในช่วง rapid growth
• bilateral ได้ถึงประมาณสองในสาม
• พบบ่อยใน soccer, basketball, gymnastics และ running
• ปัจจัยส่งเสริม:
• วิ่งหรือกระโดดซ้ำ
• Achilles traction
• Gastrocnemius–soleus tightness
• Ankle dorsiflexion ลดลง
• Abnormal heel strike
• รองเท้า cushion ไม่ดีหรือใช้ heel cleats
• Pes planus หรือ pes cavus

ลักษณะทางคลินิก

• ค่อย ๆ ปวด posterior/inferior heel
• ปวดสัมพันธ์กับ activity
• ดีขึ้นเมื่อพัก
• กดเจ็บตรง calcaneal apophysis
• Heel squeeze test ให้ผลบวก
• อาจเดินเขย่งเพื่อลดแรงกระแทก

Imaging

วินิจฉัยทางคลินิกและโดยทั่วไป ไม่ต้องถ่ายภาพ

ควรถ่าย radiograph เมื่อ:

• Acute onset
• ลงน้ำหนักไม่ได้
• มี constitutional symptoms
• อาการข้างเดียวหรือผิดแบบมาก
• ไม่ตอบสนองต่อ conservative treatment

Sclerosis หรือ widening ของ apophysis บน radiograph ไม่จำเพาะและพบในเด็กปกติได้

พิจารณา MRI เมื่อ radiograph ปกติแต่:

• อาการรุนแรงจนเดิน 4 ก้าวไม่ได้ หรือ
• ไม่ดีขึ้นหลังรักษา 6–8 สัปดาห์

เพื่อค้นหา stress fracture หรือ diagnosis อื่น

การรักษา

• ใช้ heel cup หรือ heel lift ประมาณ 5 มม. ทั้งสองข้าง
• ลดกิจกรรมที่กระตุ้นอาการ ไม่จำเป็นต้องหยุดทุกกิจกรรมหากไม่ปวด
• Ice ครั้งละประมาณ 20 นาที
• ยืด calf/Achilles ทุกวัน
• ฝึก calf strengthening และ eccentric control
• NSAIDs ใช้ช่วงสั้นตามอาการ
• ห้ามใช้ NSAIDs ก่อนเล่นกีฬาเพื่อฝืนทำกิจกรรมเพิ่ม

กลับเล่นกีฬาได้เมื่อ:

• เดินและวิ่งไม่เจ็บ
• กระโดดขาเดียวได้โดยไม่เจ็บ
• ROM และ strength ใกล้เคียงข้างปกติ

หากไม่ดีขึ้นภายใน 4–8 สัปดาห์:

• ทบทวน diagnosis
• ถ่าย radiograph
• พิจารณา sports medicine/physical therapy
• MRI หากยังมีอาการผิดปกติ

กรณีดื้อและ imaging ไม่พบโรคอื่น อาจใช้ walking boot หรือ short-leg cast 3–4 สัปดาห์

Sever disease เป็น self-limited disorder และจะหายเมื่อ apophysis ปิด แต่สามารถกลับเป็นซ้ำในช่วง growth spurt ได้

---

Plantar fasciitis

พบในเด็กน้อยกว่าผู้ใหญ่ แต่เพิ่มขึ้นใน:

• Distance runner
• Dancer
• เด็ก sedentary ที่มี obesity
• Pes planus

ลักษณะเด่น:

• ปวดก้าวแรกในตอนเช้า
• ดีขึ้นหลังเดินช่วงหนึ่ง
• อาจกลับมาปวดหลังนั่งนาน ระหว่าง activity หรือตอนเย็น
• maximal tenderness ที่ medial calcaneal tubercle
• ปวดเมื่อ dorsiflex great toe
• Posterior heel pain ไม่ใช่ลักษณะปกติ

ควรแยกจาก inflammatory morning stiffness และ tarsal tunnel syndrome

---

Heel fat pad syndrome

เกิดจาก repeated heel strike หรือรองเท้าที่ cushion ไม่เพียงพอ

• ปวดตรงกลาง heel pad
• plantar fascia ไม่กดเจ็บ
• dorsiflexion ของนิ้วเท้าไม่เพิ่มอาการ
• มักปวดเมื่อยืน เดิน หรือวิ่งบนพื้นแข็ง

รักษาด้วย heel cushion, footwear modification และลดแรงกระแทก

---

Achilles tendinopathy

• ปวดตาม distal Achilles ประมาณ 2 ซม. เหนือจุดเกาะ
• ปวดมากเมื่อวิ่งหรือกระโดด
• มักสัมพันธ์กับ calf tightness หรือ ankle injury ที่ฟื้นฟูไม่สมบูรณ์
• พบในผู้ที่ skeletal maturity มากกว่า

ในเด็กเล็ก อาการปวดตรง Achilles insertion ไม่ควรถูกสรุปเป็น Achilles tendinitis โดยอัตโนมัติ ต้องคิดถึง Sever disease และ inflammatory enthesitis

---

Retrocalcaneal bursitis

• ปวด บวม แดงระหว่าง Achilles tendon กับ calcaneus
• ปวดเมื่อ dorsiflexion หรือยืนเขย่ง
• กดเจ็บลึกด้านหน้า Achilles insertion
• อาจเกิดจากรองเท้าหรือ skate ที่เสียดสี
• อาจพบ Haglund prominence

หากมีไข้ แดงร้อนมาก หรือ systemic symptoms ต้องแยก infectious bursitis

---

Posterior ankle impingement

เกิดจาก repeated plantar flexion เช่น ballet หรือ gymnastics และอาจสัมพันธ์กับ os trigonum

• ปวด posterior heel/ankle
• ปวดเมื่อ plantar flexion สุด
• อาจปวดเมื่อเขย่งหรือเตะบอล
• ตำแหน่งมักสูงกว่า calcaneal apophysis

---

Calcaneal stress fracture

เป็น stress fracture บริเวณ rearfoot ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก

ปัจจัยเสี่ยง:

• Running หรือ repetitive loading
• เพิ่ม training load เร็วเกินไป
• Low energy availability
• Amenorrhea
• Osteopenia

ลักษณะ:

• ปวดมากขึ้นตามการลงน้ำหนัก
• focal calcaneal tenderness
• heel squeeze test อาจให้ผลบวก
• ไม่หายตามแบบ Sever disease

Radiograph ระยะแรกอาจปกติ ส่วน MRI ไวกว่าสำหรับ early stress injury แต่ต้องตีความร่วมกับตำแหน่งกดเจ็บและอาการ เพราะอาจพบความผิดปกติที่ไม่สัมพันธ์กับอาการ

---

5. แยกสาเหตุ overuse จากตำแหน่งปวด

โรค	ตำแหน่งกดเจ็บเด่น	ลักษณะช่วยแยก
Sever disease	Posterior-inferior calcaneal apophysis	เด็ก 8–12 ปี, activity-related, heel squeeze positive
Plantar fasciitis	Medial calcaneal tubercle	First-step pain, ปวดเมื่อ dorsiflex great toe
Heel fat pad syndrome	กลาง plantar heel pad	ปวดจาก direct loading, plantar fascia ไม่เจ็บ
Achilles tendinopathy	Achilles ประมาณ 2 ซม. เหนือ insertion	วิ่ง/กระโดดแล้วปวด
Retrocalcaneal bursitis	ลึกด้านหน้า Achilles	บวมแดง ปวดเมื่อ dorsiflex/เขย่ง
Posterior impingement	Posterior ankle เหนือ calcaneus	ปวดเมื่อ plantar flexion สุด
Calcaneal stress fracture	Calcaneal body	Progressive weight-bearing pain, squeeze positive

---

6. Bone lesion และ tumor

Unicameral bone cyst

ส่วนใหญ่มักพบโดยบังเอิญ แต่ทำให้:

• ปวดเฉพาะที่
• Pathologic fracture

Symptomatic calcaneal cyst ควรปรึกษา orthopedics

Bone tumor

Most calcaneal tumors เป็น benign แต่ต้องระวัง:

• Osteoid osteoma: ปวดกลางคืนเรื้อรังและตอบสนองต่อ NSAIDs
• Ewing sarcoma: อาจเกิดที่ calcaneus และเลียนแบบ osteomyelitis

สงสัย tumor เมื่อมี persistent/night pain, mass, radiographic lesion หรืออาการไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามปกติ

---

7. Infectious causes

Cellulitis และ abscess

มักตามหลัง:

• Blister
• Puncture wound
• Insect bite
• Retained foreign body

Cellulitis มี erythema, warmth, tenderness และ induration ส่วน fluctuance หรือ pus collection สนับสนุน abscess

พิจารณา:

• Radiograph หา foreign body, gas หรือ bone involvement
• Ultrasound หา abscess และ radiolucent foreign body
• Blood/pus culture ใน systemic toxicity, extensive disease, immunocompromised host, special exposure หรือ recurrent/persistent infection
• ไม่ควรส่ง culture จาก swab บน intact skin

Calcaneal osteomyelitis

ควรคิดถึงหลัง puncture wound โดยเฉพาะแทงผ่านรองเท้า หรือมี retained foreign body

ลักษณะ:

• Progressive heel pain
• ลงน้ำหนักไม่ได้
• focal calcaneal tenderness
• ไข้หรือ erythema อาจไม่มีในระยะแรก
• ESR/CRP อาจสูง

ส่ง CBC, CRP/ESR, blood culture และเริ่มด้วย radiograph; MRI เหมาะเมื่อสงสัยสูงหรือ plain film ปกติ ปรึกษา pediatric orthopedics และ infectious disease

---

8. Plantar wart, callus และ corn

ลักษณะ	Plantar wart	Callus
ขอบเขต	ค่อนข้างชัด	กระจายกว้าง
Skin lines	ถูกตัดขาด	ต่อเนื่องผ่านรอยโรค
จุดแดง/ดำ	พบได้จาก thrombosed capillaries	ไม่มี
เมื่อขูดผิว	อาจมี pinpoint bleeding	เป็น keratin หนา

Corn มักอยู่บน non-weight-bearing surface มีขอบเขตและ central core ชัด และมักเจ็บกว่า callus

Pigmented หรือ atypical lesion ที่ไม่เข้าแบบควรพิจารณา dermoscopy/dermatology เพื่อไม่พลาด melanoma แม้พบได้น้อยมาก

---

9. Inflammatory enthesitis

Enthesitis ที่ Achilles หรือ plantar fascia insertion ในเด็กควรทำให้นึกถึง inflammatory disease โดยเฉพาะเมื่อ:

• เป็นสองข้าง
• มีหลาย enthesis
• มีข้อบวม/ปวดร่วม
• มี morning stiffness
• มี inflammatory back pain
• มี uveitis, psoriasis หรือ IBD
• มีประวัติครอบครัว spondyloarthritis

Reactive arthritis

มักเกิดหลัง GI หรือ genitourinary infection หลายวันถึงหลายสัปดาห์ และอาจมี asymmetric oligoarthritis ร่วมกับ enthesitis

Enthesitis-related arthritis/spondyloarthritis

Heel pain อาจเป็นอาการนำและถูกเข้าใจผิดว่าเป็น recurrent sports injury ได้ การพบ enthesitis หลายตำแหน่งเป็นข้อมูลสำคัญ ควรพิจารณา ESR/CRP และส่ง pediatric rheumatology ตาม clinical context

HLA-B27 สนับสนุนแต่ไม่ใช่การตรวจยืนยันหรือคัดกรองเดี่ยว ๆ

---

10. Tarsal tunnel syndrome

เกิดจาก tibial nerve compression/tension ใต้ medial malleolus อาจสัมพันธ์กับ excessive pronation, scar จากการบาดเจ็บ รองเท้า/orthosis กด หรือ posterior tibial/FHL pathology

อาการ:

• Aching, burning, numbness หรือ tingling
• ร้าวไป heel, sole, forefoot หรือนิ้วเท้า
• อาจแย่ตอนกลางคืนหรือหลังยืนนาน
• ต้องการถอดรองเท้าเพราะอึดอัด
• Tinel sign อาจให้ผลบวก
• Sensory loss อยู่ด้าน plantar โดยไม่ลามไป dorsum

หาก clinical findings ไม่ชัด อาจพิจารณา nerve conduction study

---

11. Practical approach ใน ER

1.       Acute axial load + ลงน้ำหนักไม่ได้ → ประเมิน calcaneal fracture และ associated spine injury

2.       มีแผลแทง → ตรวจ tetanus status, foreign body และความเสี่ยง infection

3.       ปวดจาก activity ในเด็ก 8–12 ปี + apophyseal tenderness → Sever disease มีโอกาสสูง

4.       อย่าใช้ radiographic apophyseal sclerosis ยืนยัน Sever disease เพราะพบในเด็กปกติได้

5.       First-step morning pain + medial plantar tenderness → plantar fasciitis

6.       Central heel-pad pain จาก direct loading → heel pad syndrome/contusion

7.       Progressive focal bone pain → stress fracture จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น

8.       ไข้ แดงร้อน แผลแทง หรือ refusal to bear weight → คิดถึง osteomyelitis/abscess

9.       Burning/tingling ร้าวลงฝ่าเท้า → ประเมิน tarsal tunnel syndrome

10.    Bilateral enthesitis หรือมีข้ออื่นร่วม → ประเมิน inflammatory arthritis

11.    Night pain หรืออาการไม่ดีขึ้นตามคาด → ทบทวน infection, stress fracture และ tumor

12.    “Sever disease” ที่ไม่ดีขึ้นหลัง 6–8 สัปดาห์ควรได้รับ imaging และประเมิน diagnosis ใหม่

เด็กที่ปวดส้นเท้าจาก overuse มักยังลงน้ำหนักได้และไม่มี systemic illness หากเดินไม่ได้ มีไข้ อาการเฉียบพลัน หรือปวดกลางคืน ต้องค้นหาโรคอื่นก่อนวินิจฉัย Sever disease