Hymenoptera Venom Immunotherapy (VIT): Efficacy, Indication, Mechanism
Venom immunotherapy (VIT) เป็นการฉีดพิษแมลงที่ผู้ป่วยแพ้ในขนาดเพิ่มขึ้นอย่างเป็นระบบเพื่อสร้าง
immune tolerance ใช้ป้องกัน anaphylaxis จากผึ้ง ต่อ แตน yellowjacket และ Hymenoptera
บางชนิด
VIT เป็น allergen immunotherapy ที่มีประสิทธิผลสูงที่สุดชนิดหนึ่ง โดยลด recurrent systemic
reaction จากประมาณ 35–60% เหลือโดยรวมต่ำกว่า
5–10% และปฏิกิริยาที่ยังเกิดมักเบากว่าก่อนรักษา
หลักสำคัญ:
ข้อบ่งชี้มาตรฐานของ VIT คือ
ประวัติ sting-induced moderate–severe systemic allergic
reaction ร่วมกับหลักฐาน venom-specific IgE
การหลีกเลี่ยงแมลงและพก epinephrine มีความสำคัญ แต่ไม่ถือเป็นทางเลือกที่เพียงพอแทน VIT ในผู้ที่เคยมี life-threatening sting anaphylaxis
1. ประเภทของปฏิกิริยาหลังถูกต่อย
Anaphylaxis
มักมีมากกว่าหนึ่งระบบ:
- Urticaria/angioedema
- Respiratory
compromise
- Hypotension,
syncope หรือ shock
- GI
symptoms
ปฏิกิริยารุนแรงอาจเกิด hypotension โดยไม่มีผื่น
Cutaneous systemic reaction
- Generalized
urticaria, pruritus, erythema หรือ angioedema
- เกิดไกลจากตำแหน่งถูกต่อย
- ไม่มี respiratory หรือ hemodynamic
compromise
Tongue/throat angioedema ที่อาจอุดกั้นทางเดินหายใจไม่ควรจัดเป็น
cutaneous-only reaction แต่ให้ถือเป็น anaphylaxis
Large local reaction: LLR
- บวมแดงและปวดต่อเนื่องจากตำแหน่งถูกต่อย
- ขนาดมักมากกว่า 10 ซม.
- Peak ที่ 24–48 ชั่วโมง
- หายใน 3–10 วัน
2. ความเสี่ยงหากไม่ได้รับ VIT
ในผู้ที่เคยมี systemic reaction และตรวจพบ venom-specific IgE:
|
กลุ่มผู้ป่วย |
Systemic reaction เมื่อถูกต่อยซ้ำ |
Severe anaphylaxis |
|
ผู้ใหญ่ เคยมี severe
reaction |
50–75% |
30–40% |
|
ผู้ใหญ่ เคยมี moderate
reaction |
ประมาณ 30% |
<5% |
|
เด็ก เคยมี moderate–severe
reaction |
30–60% |
น้อยกว่าครึ่งของ recurrent
reactions |
|
Cutaneous systemic reaction |
ประมาณ 7–20%
ตามอายุ/ข้อมูล |
โดยทั่วไป
<3% |
|
Large local reaction |
ประมาณ 4–10% |
<3% |
ปฏิกิริยาเมื่อถูกต่อยซ้ำมักมีความรุนแรงใกล้เคียงกับครั้งแรก
ผู้ที่เคยเกิด near-fatal anaphylaxis จึงยังเสี่ยงต่อการเกิดปฏิกิริยารุนแรงในอนาคต
แม้เหตุการณ์เดิมผ่านมาหลายปี
การถูกต่อยครั้งหนึ่งโดยไม่เกิดอาการไม่ได้พิสูจน์ว่าหายแพ้
เพราะปริมาณพิษและ biological response แตกต่างกันในแต่ละครั้ง
3. ข้อบ่งชี้มาตรฐานของ VIT
ผู้ป่วยเป็น candidate เมื่อมีครบทั้งสองข้อ:
1.
มีประวัติ anaphylactic/systemic
reaction หลัง Hymenoptera sting ที่น่าเชื่อถือ
2.
มี venom-specific IgE จาก skin test หรือ serum immunoassay
แนะนำ VIT อย่างชัดเจนในเด็กและผู้ใหญ่ที่เคยมี:
- Respiratory
compromise
- Laryngeal
edema
- Bronchospasm
- Hypotension
- Syncope
- Hemodynamic
collapse
- Life-threatening
anaphylaxis
โดยเฉพาะเมื่อมีปัจจัยเพิ่มความเสี่ยง:
- Initial
reaction รุนแรง
- อายุสูง
- Cardiovascular
disease
- Honey-bee
allergy
- Baseline
tryptase สูง
- Mast-cell
disorder
- สัมผัสแมลงบ่อย เช่น ผู้เลี้ยงผึ้งหรือทำงานกลางแจ้ง
- อยู่ห่างระบบการแพทย์ฉุกเฉิน
- ความกลัวการถูกต่อยกระทบคุณภาพชีวิตมาก
4. สิ่งที่ไม่ใช่ข้อบ่งชี้เพียงลำพัง
ไม่ควรเริ่ม VIT จาก:
- Venom
skin test positive โดยไม่มี compatible sting reaction
- Serum
venom-specific IgE positive เพียงอย่างเดียว
- Family
history ของ venom allergy
- Minor
local reaction
- Large
local reaction ทั่วไป
- Cutaneous
systemic reaction ส่วนใหญ่ โดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม
ประชากรทั่วไปประมาณหนึ่งในสี่หรือมากกว่านั้นอาจตรวจพบ
venom-specific IgE โดยไม่เคยมี clinical allergy
Sensitization ไม่เท่ากับ clinically
relevant venom allergy
หากประวัติ anaphylaxis ชัดแต่
skin test และ serum IgE เป็นลบ
ต้องประเมินเพิ่มเติม ไม่ควรสรุปทันทีว่าไม่มีความเสี่ยง
5. ประสิทธิผลของ VIT
ผลรวมจาก randomized trials:
- Systemic
reaction ในกลุ่ม VIT: 2.7%
- กลุ่มไม่ได้รับ VIT: 39.8%
- Relative
risk ประมาณ 0.10
- การทดลองสำคัญหนึ่งรายงาน efficacy โดยรวมประมาณ
94%
ความเสี่ยง recurrent systemic reaction ต่อการถูกต่อยหลัง VIT:
|
ชนิดแมลง |
ความเสี่ยงหลัง VIT |
|
Mixed vespid |
ประมาณ 2% |
|
Single vespid |
ประมาณ 5–10% |
|
Honey bee, maintenance 100 mcg |
ประมาณ 15–25% |
|
Honey bee, maintenance 200 mcg ใน selected patients |
ประมาณ 10% |
|
Jack jumper ant |
ประมาณ 2% |
แม้ VIT ป้องกันไม่สมบูรณ์
ผู้ที่ยังเกิด systemic reaction มักมีอาการเบากว่าก่อนรักษา
6. Honey-bee VIT
Honey-bee allergy มีประเด็นเฉพาะ:
- เสี่ยง recurrent anaphylaxis สูงกว่า vespid
allergy
- VIT ที่ maintenance dose 100 mcg ป้องกันได้น้อยกว่า
vespid VIT
- ตัวอย่างข้อมูล protection rate ประมาณ 75%
สำหรับ honey bee เทียบกับ 91% สำหรับ yellowjacket
- การเพิ่ม maintenance dose เป็น 200 mcg
ใน selected patients อาจเพิ่ม protection
เป็นประมาณ 90%
- Protection
หลังหยุด VIT อาจคงอยู่สั้นกว่า vespid
VIT
จึงต้องพิจารณา higher maintenance dose หรือระยะเวลารักษานานขึ้นในผู้ป่วยบางราย เช่น:
- ผู้เลี้ยงผึ้ง
- มี systemic reaction ระหว่าง maintenance
VIT
- มี mast-cell disease
- สัมผัสผึ้งบ่อยและหลีกเลี่ยงไม่ได้
7. Time to protection
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มี protection ภายในประมาณ หนึ่งสัปดาห์หลังถึง maintenance dose ไม่ว่าจะใช้ conventional, rush หรือรูปแบบ build-up
อื่น
อย่างไรก็ตาม ก่อนถึง maintenance dose ยังไม่ควรถือว่าได้รับการป้องกันเต็มที่ และยังต้อง:
- หลีกเลี่ยงแมลง
- พก epinephrine
- ปฏิบัติตาม emergency action plan
8. Cutaneous systemic reaction
เด็ก
เด็กที่เคยมี generalized skin-only
reaction:
- โอกาสเกิด systemic reaction ครั้งต่อไปประมาณ 10–15%
- ส่วนใหญ่ยังจำกัดอยู่ที่ผิวหนัง
- ความเสี่ยง anaphylaxis ในระยะ 10–20 ปีต่ำกว่า 3%
ดังนั้น VIT มีประสิทธิผลแต่
ไม่จำเป็นในเด็กส่วนใหญ่
พิจารณา VIT เมื่อ:
- สัมผัสแมลงบ่อยหรือหลีกเลี่ยงไม่ได้
- อยู่ไกลสถานพยาบาล
- ปฏิกิริยารบกวนชีวิตมาก
- มีโรคร่วมหรือปัจจัยเพิ่มความเสี่ยง
- ผู้ป่วยและครอบครัวเลือกหลัง shared decision-making
ผู้ใหญ่
ผู้ใหญ่ที่มี cutaneous-only systemic
reaction มีโอกาสเกิดผื่นระบบซ้ำประมาณ 15–20% แต่ moderate reaction พบต่ำกว่า 2% ในข้อมูล sting challenge และไม่พบ severe
reaction ในการศึกษาที่กล่าวถึง
ปัจจุบันจึงไม่แนะนำ VIT เป็นกิจวัตร
แต่พิจารณาได้เมื่อ:
- Frequent
unavoidable exposure
- Cardiovascular
disease หรือยาอาจเพิ่มความรุนแรง
- Quality
of life ลดลงอย่างมาก
- มีความกังวลสูงหลังได้รับข้อมูลความเสี่ยงครบถ้วน
ผู้ใหญ่ที่เริ่ม VIT จากข้อบ่งชี้นี้ตามแนวทางเก่า
อาจพิจารณาหยุดได้หลังประเมินปฏิกิริยาระหว่างรักษา exposure และความต้องการของผู้ป่วย
9. Large local reaction
ผู้ป่วย LLR ส่วนใหญ่ไม่ต้องได้รับ
VIT เพราะ:
- Systemic
reaction ครั้งต่อไปประมาณ 4–10%
- Anaphylaxis
ต่ำกว่า 3%
- ผลเสียจากภาระการรักษาอาจมากกว่าประโยชน์
อย่างไรก็ตาม พิจารณา VIT ได้เมื่อ:
- LLR รุนแรงและเกิดซ้ำ
- สัมผัส Hymenoptera บ่อย
- บวมจนทำงานหรือดำเนินชีวิตไม่ได้
- Post-sting
medication ควบคุมอาการไม่เพียงพอ
- Quality
of life เสียอย่างมีนัยสำคัญ
VIT ช่วยลดขนาดหรือระยะเวลาของ LLR ได้อย่างน้อย 50% ในผู้ป่วยจำนวนมาก และ response
อาจเพิ่มขึ้นตามระยะเวลารักษา
10. Pregnancy
- ไม่เริ่ม VIT ระหว่างตั้งครรภ์
- ไม่เพิ่ม dose หรือทำ accelerated
build-up ระหว่างตั้งครรภ์
- หากผู้ป่วยถึง maintenance และได้รับ VIT
อยู่ก่อนตั้งครรภ์ สามารถให้ต่อได้โดยคง dose
- ข้อมูลที่มีไม่พบอัตราภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์สูงกว่าที่คาด
เหตุผลที่ไม่เริ่มหรือเพิ่ม dose คือความเสี่ยง systemic reaction จาก injection
ซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก
11. Mast-cell disorders
ผู้ป่วย mastocytosis หรือ
clonal mast-cell disease:
- Sting
anaphylaxis พบมากและมักรุนแรง
- VIT ยังมีประสิทธิผลและประโยชน์มักมากกว่าความเสี่ยง
- Systemic
reaction ระหว่าง VIT พบมากขึ้น
- บางรายจำเป็นต้องใช้ omalizumab pretreatment เพื่อให้
VIT ต่อได้
- อาจต้องใช้ VIT ระยะยาวมากหรือ lifelong
ตามความเสี่ยง
- ต้องพก epinephrine แม้ได้รับ maintenance
VIT
ควรตรวจ baseline tryptase ในผู้มี sting-induced anaphylaxis โดยเฉพาะ:
- Hypotension
หรือ syncope
- ไม่มี urticaria ระหว่าง severe
reaction
- Recurrent
anaphylaxis
- ปฏิกิริยารุนแรงผิดสัดส่วน
- Reaction
ระหว่าง VIT
- Venom
test ไม่สอดคล้องกับประวัติ
12. Beta blockers และ ACE inhibitors
ความกังวล
Beta blockers อาจ:
- ลดการตอบสนองต่อ epinephrine
- ลด compensatory cardiovascular response
- ทำให้ anaphylaxis รักษายากขึ้น
ACE inhibitors อาจ:
- ลด angiotensin II–mediated vasoconstriction
- เพิ่ม bradykinin
- อาจทำให้ hypotension หรือ angioedema รุนแรงขึ้น
ARBs ยังไม่มีหลักฐานชัดว่าเพิ่ม severe
immunotherapy-related anaphylaxis
แนวทางปัจจุบัน
Beta blocker หรือ ACE inhibitor ไม่ใช่ absolute contraindication ต่อ VIT
ข้อมูลโดยรวมชี้ว่าอาจไม่เพิ่ม incidence
ของ anaphylaxis อย่างชัดเจน
แต่อาจสัมพันธ์กับความรุนแรงที่เพิ่มขึ้น โดยแยกผลของ cardiovascular
disease ออกจากผลของยาได้ยาก
แนวทางปฏิบัติ:
- ไม่หยุดยาที่จำเป็นโดยอัตโนมัติ
- ประเมินว่ามียาทดแทนที่เหมาะสมหรือไม่
- หารือร่วมกันระหว่าง allergist, แพทย์ผู้สั่งยา
และผู้ป่วย
- ระวังมากขึ้นในช่วง build-up
- พิจารณาความรุนแรงของ reaction เดิม
โอกาสถูกต่อย และโรคหัวใจ
- Maintenance
VIT สามารถให้ต่อพร้อมยาเหล่านี้ได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่หลัง shared
decision-making
ในผู้ป่วย mastocytosis ที่รับ
beta blocker หรือ ACE inhibitor ต้องประเมินอย่างระมัดระวังเป็นพิเศษ
หาก anaphylaxis ในผู้ใช้ beta
blocker ไม่ตอบสนองต่อ epinephrine ตามคาด
ให้พิจารณา IV glucagon ตาม protocol ของ anaphylaxis
13. ความเสี่ยงจาก VIT
Systemic reaction จาก VIT พบประมาณ 3–12% แต่ส่วนใหญ่ไม่รุนแรงและรักษาได้ง่าย
ปัจจัยที่อาจเพิ่มความเสี่ยง:
- Honey-bee
VIT
- Mast-cell
disorder
- Baseline
tryptase สูง
- Build-up
phase
- Accelerated
protocol
- Uncontrolled
asthma
- เคยมี systemic reaction ระหว่าง VIT
- Dosing
error หรือฉีดผิด vial/dose
- Intercurrent
illness หรือ physiologic stress บางอย่าง
การฉีดต้องทำในสถานพยาบาลที่:
- มีบุคลากรประเมิน anaphylaxis ได้
- มี IM epinephrine และ resuscitation
equipment
- ตรวจสอบผู้ป่วย venom และ dose อย่างเป็นระบบ
- เฝ้าสังเกตหลังฉีดตาม protocol
14. Informed consent
ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่า:
- VIT ลดความเสี่ยงอย่างมากแต่ไม่เป็นศูนย์
- Honey-bee
VIT มี breakthrough reaction มากกว่า vespid
VIT
- ต้องมารับ injection ต่อเนื่องเป็นเวลาหลายปี
- มีความเสี่ยง local และ systemic
reaction จาก injection
- ยังควรหลีกเลี่ยงแมลงและพก epinephrine ตาม risk
profile
- การตัดสินใจขึ้นกับความรุนแรงเดิม ความเสี่ยง exposure โรคร่วม ภาระการรักษา และความต้องการของผู้ป่วย
VIT ยังช่วยลด anxiety และเพิ่มความมั่นใจในการทำกิจกรรมกลางแจ้งได้ดีกว่าการให้หลีกเลี่ยงแมลงและพก
epinephrine เพียงอย่างเดียว
15. กลไกการออกฤทธิ์
Venom-specific IgG/IgG4 เพิ่มขึ้น
- เพิ่มขึ้นและ peak ประมาณ 2–4 เดือน
- ทำหน้าที่เป็น blocking antibodies
- ลด venom–IgE interaction และ mast-cell/basophil
activation
T-cell response เปลี่ยนแปลง
- ลด Th2 response และ IL-4/IL-5
- เพิ่ม regulatory T-cell activity
- เพิ่ม IL-10
- ส่งเสริม IgG4 production
- อาจเปลี่ยนไปทาง Th1 response
Venom-specific IgE
- อาจเพิ่มขึ้นในช่วง 8–12 สัปดาห์แรก
- จากนั้นค่อย ๆ ลดลงใน 3–5 ปี
- การลด IgE ไม่ใช่ตัวอธิบาย clinical
protection ทั้งหมด
- ระดับ IgE ไม่ใช่ marker ที่ดีสำหรับประเมินว่าป้องกันได้แล้วหรือหยุด
VIT ได้หรือไม่
16. Practical decision table
|
ประวัติปฏิกิริยา |
Venom-specific IgE |
แนวทาง VIT |
|
Moderate–severe anaphylaxis |
Positive |
แนะนำ VIT |
|
Near-fatal anaphylaxis |
Positive |
เน้นย้ำ VIT
อย่างยิ่ง |
|
Anaphylaxis ชัด |
Negative |
ประเมินซ้ำ/ค้นหา mast-cell
disorder ยังไม่เริ่ม VIT จนระบุ venom
ได้ |
|
Cutaneous-only systemic reaction |
Positive |
ไม่ routine;
shared decision |
|
Tongue/throat angioedema |
Positive |
ถือเป็น anaphylaxis
และเสนอ VIT |
|
Large local reaction |
Positive |
ไม่ routine;
พิจารณาหากเกิดบ่อยและรบกวนชีวิต |
|
Local reaction |
Positive โดยบังเอิญ |
ไม่ให้ VIT |
|
ไม่เคยมี reaction |
Positive |
ไม่ให้ VIT |
17. Practical pathway จาก ER
1.
รักษา acute anaphylaxis ด้วย IM epinephrine
2.
บันทึกแมลงที่สงสัย จำนวนครั้ง
ตำแหน่งต่อย และทุกระบบที่มีอาการ
3.
จ่าย epinephrine สำหรับใช้เองและสอนวิธีใช้
4.
แนะนำ Hymenoptera avoidance
5.
ส่ง allergist/immunologist เพื่อทำ venom-specific IgE testing
6.
ตรวจ baseline tryptase ใน systemic reaction โดยเฉพาะ severe
phenotype
7.
หากมี respiratory/hemodynamic
compromise และ specific IgE positive → เสนอ VIT
8.
ระหว่าง build-up และแม้ถึง maintenance แล้ว ให้ทบทวนการพก epinephrineตามความเสี่ยง
Take-home message: ผู้ที่เคยเกิด respiratory
หรือ hemodynamic compromise จากแมลงต่อยและตรวจพบ
venom-specific IgE ควรได้รับ VIT เพราะลด
recurrent systemic reaction ได้ประมาณ 90% หรือมากกว่า ส่วน cutaneous-only reaction และ large
local reaction ไม่จำเป็นต้องรักษาเป็นกิจวัตร แต่พิจารณาได้เมื่อ exposure
สูงหรือคุณภาพชีวิตเสียอย่างมีนัยสำคัญ.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น