Pediatric Chest Wall Injury
Chest wall injury ในเด็กมีความสำคัญไม่ใช่เพียงจาก
fracture เอง แต่เพราะมักเป็น marker ของ high-energy trauma และ associated
intrathoracic/multisystem injury. Pediatric thoracic cage มี cartilage
มากและ ossification ไม่สมบูรณ์
จึงยืดหยุ่นกว่า adult ทำให้แรงกระแทกถูกส่งผ่านไปยังปอดและอวัยวะในทรวงอกได้มาก
ดังนั้น pulmonary contusion หรือ major
intrathoracic injury อาจเกิดโดยไม่มี rib fracture หรือ external chest injury.
1. Pediatric-specific concept
ในเด็ก การเกิด rib fracture ต้องใช้แรงค่อนข้างมาก ดังนั้นเมื่อพบ fracture ควรมองว่าเป็น
severity marker มากกว่าจะสนใจเฉพาะกระดูกหัก
ข้อมูล observational พบว่า
mortality เพิ่มตามจำนวน rib fractures และการมี rib fracture ยังคงสัมพันธ์กับ mortality
หลังปรับ injury severity แล้ว.
การเสียชีวิตส่วนใหญ่มาจาก associated injuries โดยเฉพาะ head
injury มากกว่าจาก chest-wall injury โดยตรง.
อีกด้านหนึ่งคือ:
No rib fracture ≠ no intrathoracic injury
เพราะ compliant chest wall สามารถ transmit kinetic energy เข้า lung ได้โดยกระดูกไม่หัก จึงพบ pulmonary contusion without rib
fracture ในเด็กบ่อยกว่า adult.
2. Rib fractures
เป็น chest-wall injury ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก
พบ >30% ของเด็กที่ได้รับการประเมินจาก blunt
thoracic trauma ในบาง series แต่ isolated
rib fracture พบไม่บ่อย (~6%) ดังนั้นเมื่อพบควรค้นหา
associated injury.
Mechanism
Direct blow
→ rib หัก inward
→ อาจ puncture
pleura/lung → PTX
→ intercostal/internal
mammary vessel หรือ lung laceration → HTX
AP compression
→ lateral ribs หัก outward
→ intrathoracic injury พบได้น้อยกว่า direct blow.
3. ตำแหน่ง rib fracture บอก associated injury
Upper ribs โดยเฉพาะ 1st–2nd rib
ต้องใช้แรงสูงเพราะถูกป้องกันด้วย scapula,
clavicle, humerus และกล้ามเนื้อ
จึงให้คิดถึง:
1st/2nd rib fracture
→ pulmonary contusion
→
intrathoracic/great-vessel injury
→ cervical spine injury
→ sternal/scapular fracture
อย่างไรก็ตาม vascular injury ไม่ได้เกิดใน first-rib fracture ทุกราย; พบ 1/32 และรายนั้นมี abnormal mediastinum บน CXR.
Lower ribs 9–12
สัมพันธ์กับ abdominal solid-organ
injury:
Right lower ribs →
liver injury
Left lower ribs →
splenic injury
จึงควรประเมิน abdomen อย่างจริงจัง
และในหลายกรณี warrant contrast CT abdomen.
4. Flail chest
พบได้น้อยมากในเด็ก (~1% ใน
large pediatric series) เนื่องจาก rib cage มี plasticity สูง.
เกิดจาก multiple rib fractures ทำให้ segment ของ chest wall สูญเสีย
stability:
Inspiration →
flail segment retracts inward
Expiration →
bulges outward
หรือ paradoxical movement.
Respiratory compromise เกิดจาก 3 ปัจจัยหลัก:
1.
paradoxical movement → inefficient ventilation + ↑ work of breathing
2.
pain →
splinting/hypoventilation →
atelectasis
3.
associated pulmonary contusion → shunt + V/Q mismatch
ดังนั้น severity ของ flail
chest ไม่ได้มาจาก chest-wall mechanics เพียงอย่างเดียว
แต่ pulmonary contusion มีบทบาทสำคัญมาก.
Pitfall: positive-pressure ventilation หรือ
muscle splinting อาจทำให้ paradoxical movement หายไปชั่วคราว จึงไม่ควร rule out flail chest เพียงเพราะมองไม่เห็น
paradoxical movement.
5. Sternoclavicular injury
Posterior sternoclavicular dislocation / displaced medial
clavicle fracture เป็น lesion สำคัญ
เพราะอาจ compress/injure structures ใน mediastinum เช่น
- great
vessels
- esophagus
Clinical red flags:
dysphagia + dyspnea + hoarseness + vascular signs
Plain film อาจไม่เห็น → CT เป็น imaging สำคัญ เพื่อยืนยันและประเมิน
associated intrathoracic injury.
6. Sternal fracture
พบไม่บ่อยในเด็ก และแม้สัมพันธ์กับ significant
mechanism เช่น MVC แต่ isolated
sternal fracture สามารถเกิดโดยไม่มี intrathoracic injury ได้
Associated injuries ที่ควรหา:
- substernal
hematoma
- pulmonary
contusion
- vertebral
injury
- rib
fracture
- other
major trauma
Blunt cardiac injury พบได้แต่ ไม่บ่อย.
ใน symptomatic child ที่มี
first-rib หรือ sternal fracture ควรประเมิน
great-vessel injury ตาม clinical condition และ CXR findings.
7. Scapular fracture
พบ rare (~0.5%) เพราะ scapula
ถูกป้องกันด้วย surrounding muscle และตำแหน่งทางกายวิภาค
ดังนั้นเมื่อหักแสดงว่าได้รับ significant force
ควรคิดถึง associated:
- rib/clavicle/spine/skull/upper-extremity
fractures
- pulmonary
contusion
- PTX
- head
injury/ICH
- axillary
artery injury
- brachial
plexus injury
- rarely
great-vessel injury (~1%)
ดังนั้น scapular fracture =
multisystem trauma marker →
ต้องค้นหา associated injury อย่างเป็นระบบ.
8. Initial ED evaluation
เริ่มด้วย pediatric trauma primary
survey:
Airway + C-spine →
Breathing →
Circulation
ก่อนสนใจ fracture โดยตรง
เพราะ life-threatening intrathoracic injury มี priority
สูงกว่า chest-wall lesion.
หลัง stabilize แล้วตรวจ:
- RR +
SpO₂
- chest-wall
movement
- ecchymosis/abrasion/deformity
- focal
rib/sternal/scapular tenderness
- subcutaneous
emphysema
- breath
sounds
- heart
sounds/new murmur
- upper-extremity
pulse/sensation
- pulse
asymmetry → suspect
intrathoracic vascular injury
Agitation/altered awareness อาจเป็น manifestation
ของ hypoxemia หรือ hypoperfusion.
9. Imaging strategy
CXR = first-line
เด็กที่มี chest-wall injury findings ควรมี chest imaging เพื่อหา fracture และโดยเฉพาะ associated intrathoracic injury.
ECG
ทำ ECG เมื่อมี:
- chest
pain/tenderness
- chest-wall
bruising
- abnormal
heart sounds
- abnormal
extremity pulses
- sternal
fracture
CTA chest — selective ไม่ใช่ routine
หลัก ๆ เมื่อสงสัย:
aortic/great-vessel injury
หรือ chest-wall lesion ที่สัมพันธ์กับ
vascular injury เช่น
- sternal
fracture ที่มี concerning findings
- posterior
sternoclavicular fracture/dislocation
แม้ CT sensitive ต่อ intrathoracic
injury มากกว่า CXR แต่โดยรวม ไม่ได้เปลี่ยน
management ในเด็กส่วนใหญ่.
10. Management
หลักแรกคือ รักษา life-threatening
intrathoracic/associated injury ก่อน fracture
Rib fracture
หัวใจของ treatment:
Analgesia + pulmonary hygiene
Multiple rib fractures มักควร admit
pediatric trauma center เพื่อ
- adequate
pain control
- pediatric
pain-team involvement หากจำเป็น
- age-appropriate
pulmonary physiotherapy
- ป้องกัน atelectasis
อย่า external splint/bind chest เพราะทำให้ ventilation แย่ลง.
ถ้าต้องใส่ chest tube เพราะ
PTX/HTX → เลือก insertion site ที่แยกจากบริเวณ rib
fracture.
Flail chest
- analgesia
- respiratory
support
- respiratory
distress/failure → intubation
+ positive-pressure ventilation
- pulmonary
physiotherapy
- careful
fluid management หากมี pulmonary contusion
- surgical
fixation ใช้เฉพาะ rare cases ที่มี persistent
instability หรือ long-term respiratory dysfunction
Isolated sternal fracture
ถ้า
ECG normal + chest imaging normal + pain controlled/comfortable
→
outpatient management ได้
ถ้า pain control ไม่ดีหรือมี
associated injury →
admit.
Scapular fracture
ส่วนใหญ่ admit เพราะ associated
injury สูง
- nondisplaced/minimally
displaced →
sling/conservative
- displaced
scapular neck/glenoid →
อาจต้อง ORIF
11. Rib fracture และ child abuse — จุดสำคัญมาก
ใน infant/young child rib
fracture พบจาก abusive injury ได้บ่อย
โดยเฉพาะ:
เด็ก <2 ปี + rib
fracture → highly
suggestive of child abuse
แนะนำว่า
เด็ก <3 ปี + rib
fracture + ไม่มีประวัติ high-force trauma
→ evaluate for child abuse โดย child-abuse specialist/multidisciplinary team.
History ที่ไม่สอดคล้องกับ physical/radiographic
findings หรือพบ healing rib fractures โดยไม่มี
adequate mechanism ยิ่งเพิ่ม suspicion.
ER pattern ที่ควรจำ
|
Finding |
Associated injury ที่ต้องหา |
|
No rib fracture แต่
high-energy trauma |
ยังมี pulmonary
contusion/IT injury ได้ |
|
1st–2nd rib fracture |
Great vessel, lung, C-spine
injury |
|
Right lower rib fracture |
Liver injury |
|
Left lower rib fracture |
Splenic injury |
|
Flail chest |
Pulmonary contusion + respiratory
failure |
|
Posterior SC dislocation |
Great vessel/esophageal injury |
|
Sternal fracture |
Pulmonary contusion ±
cardiac/great-vessel injury |
|
Scapular fracture |
Severe multisystem trauma |
|
Rib fracture in infant/young
child without adequate mechanism |
Child abuse |
Clinical pearl: ใน adult การไม่มี rib fracture อาจทำให้เราสบายใจขึ้นบางส่วน
แต่ในเด็กไม่ควรใช้หลักนี้ เพราะ compliant chest wall สามารถรับแรงสูงโดยไม่หักและส่งแรงเข้าสู่
lung/mediastinum ได้โดยตรง; ในทางกลับกัน
ถ้าเด็กเกิด rib/scapular fracture จริง
แสดงว่าแรงมักสูงพอที่จะต้องค้นหา associated injury อย่างจริงจัง.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น