Pediatric Intrathoracic Injuries

Pediatric Intrathoracic Injuries

Thoracic injury ในเด็กเป็น marker ของ severe/multisystem trauma เพราะมักเกิดจาก high-energy mechanism และอาจมี intrathoracic injury รุนแรงโดยไม่มี chest-wall injury ชัดเจน เนื่องจาก pediatric chest wall มีความยืดหยุ่นสูง

1. Pneumothorax / Hemothorax

เป็น intrathoracic injuries ที่พบบ่อยที่สุดกลุ่มหนึ่งในเด็ก เกิดได้ทั้ง blunt และ penetrating trauma

• PTX: injury ต่อ chest wall, lung, trachea, bronchus หรือ esophagus
• HTX: injury ต่อ chest-wall/mediastinal/hilar vessels
• Tension PTX: ipsilateral lung collapse + impaired venous return → obstructive shock
• Massive HTX: hemorrhagic shock/cardiovascular collapse

Clinical clues

PTX/HTX:

• chest pain, dyspnea
• tachypnea, hypoxemia
• respiratory distress
• decreased breath sounds
• chest/neck crepitus
• ecchymosis
• paradoxical movement

PTX → hyperresonance
HTX → dullness + shock

Tension PTX: hypotension + JVD ± tracheal deviation away from affected side.

Diagnosis

Unstable patient = clinical diagnosis → treat immediately; imaging must not delay decompression.

Stable → CXR ± bedside US.

ข้อควรระวัง: supine CXR sensitivity ต่ำ; ใน series หนึ่ง CXR ตรวจพบเพียง 11% ของ PTX/HTX ที่ CT พบ. Lung US ช่วย detect clinically important PTX แต่ occult PTX อาจพลาดและไม่สามารถ quantify size ได้. CT ไวกว่าแต่ไม่ค่อยเปลี่ยน management จึงควร selective โดยเฉพาะเมื่อสงสัย major vascular injury.

Management

Tension PTX
→ immediate large-bore needle thoracostomy
→ definitive pigtail catheter / tube thoracostomy

Simple PTX without HTX
→ pigtail catheter อาจ efficacy ใกล้ chest tube แต่เจ็บน้อยกว่า

Occult + asymptomatic PTX
→ selected cases สามารถ observe ได้

Traumatic HTX
→ tube thoracostomy ± blood transfusion

ควรเตรียม blood ก่อน drain large HTX เพราะการเอา clot ออก/ลด pleural pressure อาจเพิ่ม bleeding. Persistent bleeding >1–2 mL/kg/h → usually thoracotomy

---

2. Pulmonary contusion

คือ pulmonary parenchymal injury → edema + hemorrhage โดยไม่มี major pulmonary-vessel laceration

เด็กเกิดได้ง่ายจาก shear force ผ่าน compliant chest wall และมักอยู่ posterior lung.

Clinical presentation อาจ subtle:

• tachypnea
• hypoxemia
• respiratory distress
• rales/rhonchi/decreased BS

แต่ physical examination อาจปกติได้

CXR: nonanatomic consolidation บริเวณที่ได้รับแรงกระแทก ± PTX/HTX; rib fracture อาจไม่มี.

---

3. Pulmonary laceration

พบไม่บ่อย (~2% ใน series ที่อ้างถึง) แต่รุนแรง; เกิดจาก

• penetrating trauma
• displaced rib fracture
• deceleration
• crush/compression injury

สงสัยเมื่อมี hemoptysis + respiratory distress + hypotension ± PTX/HTX

→ chest tube + urgent pediatric surgical consultation
→ bronchoscopy
→ stable: contrast CT
→ unstable: diagnosis/management at operation

ส่วนใหญ่รักษาได้ด้วย chest drainage + O₂/supportive care

ข้อบ่งชี้ surgery:

• persistent bleeding
• major air leak
• air embolism
• massive hemoptysis
• secondary abscess/infection

---

4. Traumatic asphyxia

เกิดจาก severe thoracic/abdominal compression โดยเฉพาะ crush injury ขณะ deep inspiration + closed glottis → intrathoracic pressure สูงมาก ส่งย้อนผ่าน valveless vena cava → venous/capillary rupture บริเวณ upper body.

Classic appearance

Facial cyanosis/edema + conjunctival hemorrhage + petechiae/ecchymosis บริเวณ face/upper chest

Severe:

• hemoptysis
• epistaxis/ear bleeding
• exophthalmos
• retinal/vitreous/optic nerve hemorrhage → vision loss
• AMS/coma
• brachial plexus injury
• transient quadriplegia

Management = ABC + treat associated injuries ± head elevation/ICP management

แม้ appearance จะ dramatic แต่ prognosis ของผู้ที่รอด initial event มักดี; morbidity/mortality ส่วนใหญ่เกิดจาก associated injuries.

---

5. Blunt Cardiac Injury (BCI)

พบไม่บ่อย ใน study ที่อ้างถึง ~0.2% ของ pediatric blunt trauma แต่ associated all-cause mortality 26%.

ให้สงสัยใน high-energy blunt trauma โดยเฉพาะเมื่อมี:

• muffled/distant heart sounds
• arrhythmia
• new murmur
• CHF/pulmonary edema
• pulmonary contusion หรือ HTX

Approach

Unstable
→ immediate bedside US
→ hemopericardium causing instability → pericardiocentesis ก่อน further testing
→ ไม่มี hemopericardium → emergency formal TTE

Stable + suspected BCI
→ ECG + troponin + CXR
→ abnormal ECG/troponin/CXR → TTE

---

6. Blunt Aortic Injury (BAI)

Rare ในเด็ก (<1%) แต่ catastrophic และอาจไม่มี external chest trauma.

Clinical clues:

• hypotension
• BP/pulse lower extremities < upper extremities
• paraplegia

High-risk mechanism โดยเฉพาะ high-speed deceleration / fall from significant height → ควร CXR แม้ chest exam ไม่ impressive.

CXR clues

จำเป็นชุดนี้:

**Widened mediastinum

• Left apical cap
• Abnormal aortic knob
• Left HTX/pleural effusion**

→ suspect BAI.

Management

Stable
→ contrast-enhanced multidetector CT chest
→ equivocal → TEE ± aortography

Unstable
→ OR / surgical or endovascular repair; ไม่ควรเสียเวลา additional imaging

ต้อง emergent trauma/cardiothoracic surgical consultation. บทบาทของ beta-blocker/anti-impulse therapy ในเด็กยังไม่ชัดเจน.

---

7. Esophageal injury

พบ ≤1% แต่สำคัญเพราะ diagnosis มัก delay → mediastinitis.

Clinical clues

อาการแรกอาจ subtle:

• neck/chest/abdominal pain
• retrosternal pain → neck/shoulder
• tachycardia
• dyspnea
• abdominal guarding
• subcutaneous emphysema

CXR อาจพบ:

• retroesophageal air
• pneumomediastinum
• PTX
• pleural effusion
• subcutaneous emphysema

แต่ CXR ปกติได้ 12–25% และ isolated pneumomediastinum ไม่ได้ strongly indicate esophageal injury.

Definitive evaluation:
→ esophagography ± esophagoscopy

Management:

• resuscitation
• broad-spectrum antibiotics ครอบคลุม gram+, gram−, anaerobes
• ongoing leak → early surgical repair
• small perforation without ongoing leakage อาจ conservative ได้

Delayed repair เพิ่ม mortality; mortality reported สูงได้ถึง 43%.

---

8. Tracheobronchial injury

Rare (<3%) แต่ high mortality. Mechanism มัก high-energy MVC, fall หรือ crush injury.

ควรคิดถึงเมื่อ

PTX + chest tube แล้ว persistent high-volume air leak

รวมถึง:

• subcutaneous emphysema
• stridor
• dyspnea/cough

เด็กอาจไม่มี rib fracture; มี rib fracture ร่วมเพียง ~25%.

Diagnosis:
→ CT chest
→ bronchoscopy เพื่อ identify/localize lesion

Management:

• secure airway
• ideally intubation ใน OR ภายใต้ bronchoscopic guidance เพื่อไม่ให้ partial tear แย่ลง
• significant penetrating tracheal injury → esophagoscopy ด้วย
• bronchial injury ส่วนใหญ่มักต้อง thoracotomy + resection/anastomosis
• small tears บางราย conservative ได้

Complications: bronchial stenosis, bronchopleural fistula, infection.

---

9. Traumatic diaphragmatic injury

ประมาณ 4% ใน registry ที่อ้างถึง; diagnosis delay ได้บ่อย และมี associated injuries ได้ถึง 75%.

Clinical clues:

• chest/shoulder/abdominal pain
• dyspnea
• bowel sounds in chest
• ↓ breath sounds
• scaphoid abdomen

เด็กอาจไม่มี external trauma signs.

CXR clues

• bowel loops/gas above diaphragm
• NG-tube tip above diaphragm
• elevated/obscured hemidiaphragm
• mediastinal shift
• basal air-fluid level
• pleural effusion
• PTX/HTX

CT contrast / GI studies ช่วย confirm diagnosis. Blunt trauma มักทำให้ tear ใหญ่กว่า penetrating injury.

Critical pitfall

สงสัย diaphragmatic rupture → หลีกเลี่ยง blind chest-tube insertion

เพราะอาจแทง herniated stomach/bowel/abdominal organ ที่อยู่ใน thorax ได้ หากจำเป็นต้องใส่ควรใช้ finger exploration และคลำ diaphragm ก่อน.

Management:
→ ABC/resuscitation
→ NG decompression ช่วยลด gastric distension และเพิ่ม lung expansion
→ definitive operative repair ในผู้ป่วยส่วนใหญ่.

---

ER Pattern Recognition ที่ควรจำ

Finding หลัง pediatric chest trauma	คิดถึง
Hypotension + unilateral ↓BS + JVD	Tension PTX
Shock + unilateral dullness/↓BS	Massive HTX
Hypoxemia + patchy nonanatomic opacity	Pulmonary contusion
Hemoptysis + PTX/HTX	Pulmonary laceration
Facial cyanosis + petechiae + conjunctival hemorrhage	Traumatic asphyxia
Arrhythmia/new murmur/CHF	Blunt cardiac injury
Pulse/BP discrepancy + widened mediastinum	Aortic injury
Pneumomediastinum + pain/subcutaneous emphysema	Consider esophageal injury
Persistent massive air leak after chest tube	Tracheobronchial injury
Bowel sound in chest/scaphoid abdomen	Diaphragmatic rupture

สามจุดที่มีประโยชน์มากใน ER:

1.       Unstable tension PTX/HTX → treat before imaging.

2.       Persistent air leak despite chest tube → think tracheobronchial disruption.

3.       Suspected diaphragmatic rupture → อย่ารีบแทง chest tube แบบ blind เพราะสิ่งที่เห็นเหมือน PTX/HTX อาจมี abdominal viscera อยู่ใน hemithorax.