Pediatric Thoracic Trauma
Thoracic trauma ในเด็กพบไม่บ่อย ประมาณ 4–8%
ของ pediatric trauma แต่ mortality
สูงราว 15–26% โดย ≥85%
เป็น blunt trauma. จุดสำคัญคือเด็กมี chest
wall ที่ยืดหยุ่นกว่า adult ทำให้เกิด significant
intrathoracic injury ได้แม้ไม่มี rib fracture หรือ chest-wall injury ชัดเจน และเมื่อมี rib fracture มักสะท้อนแรงกระแทกสูงหรือในเด็กเล็กต้องคิดถึง
inflicted injury ด้วย
1. Pediatric-specific physiology/anatomy
Chest wall ของเด็กมี cartilage มากและ ossification น้อย จึง transmit force
เข้าสู่ lung/mediastinum ได้โดยกระดูกไม่หัก.
Mediastinum ยังเคลื่อนได้มากกว่า adult ดังนั้น PTX/HTX หรือ diaphragmatic rupture อาจ shift heart/trachea →
ลด venous return และ cardiac output ได้เร็ว. เด็กมี metabolic demand สูงและ pulmonary
reserve ต่ำกว่า adult จึง deteriorate
rapidly หลังเริ่ม hypoxemia.
2. Injury patterns ที่พบบ่อย
Blunt trauma:
- pulmonary
contusion ~49%
- PTX/HTX
~38%
- rib
fracture ~35%
Penetrating trauma:
- PTX/HTX
~64%
- pulmonary
contusion ~14%
- pulmonary
laceration ~10%
- vascular
injury ~10%
Immediate life-threatening injuries ได้แก่ tension
PTX, massive HTX, great-vessel injury, cardiac tamponade, commotio cordis; ส่วน potentially life-threatening ที่พบบ่อยที่สุดคือ
pulmonary contusion.
3. Initial approach: Primary survey ก่อน imaging
ถ้ามี respiratory/circulatory
compromise ต้องรักษา life-threatening lesion ก่อน imaging
Airway
จัดการเลือด/secretions, jaw thrust,
assisted ventilation และ intubation ตามข้อบ่งชี้.
Surgical airway ใช้เฉพาะกรณี rare upper-airway
obstruction ที่ intubate ไม่ได้
Breathing
Respiratory failure ทันทีหลัง trauma ให้คิดถึง:
- tension
PTX
- open
PTX
- massive
HTX
- severe
associated CNS injury
Pulmonary contusion/flail chest มักมี respiratory
failure ตามหลังภายหลัง มากกว่าทันที
Interventions:
- assisted
ventilation
- needle
decompression
- tube
thoracostomy
Open chest wound →
occlusive dressing taped 3 sides.
Circulation
Circulatory collapse ต้องคิดถึง
tension PTX + massive hemorrhage/great-vessel injury + cardiac
injury/tamponade
อาจต้อง needle decompression,
fluid/blood resuscitation, pericardial decompression หรือ rarely
thoracotomy.
ข้อสำคัญคือ hypotension เป็น late sign ของ pediatric shock;
tachycardia/tachypnea อาจมาก่อน ดังนั้น normal BP ไม่ควรทำให้สบายใจเกินไป.
4. Physical findings ที่เพิ่ม suspicion
- abnormal
RR
- SpO₂
<95% → ใน observational study สัมพันธ์กับ intrathoracic
injury เพิ่มประมาณ 3 เท่า
- retraction/nasal
flaring
- JVD → tension PTX/tamponade
- crepitus/subcutaneous
emphysema
- focal
rib/sternal/scapular tenderness
- ecchymosis/abrasion/laceration
- paradoxical
chest movement → flail
chest
- decreased/absent
breath sounds
- muffled
heart sounds
- arrhythmia/new
murmur/HF signs
- asymmetric
or absent pulse
- paraplegia
→ possible
aortic/great-vessel injury
- scaphoid
abdomen →
diaphragmatic hernia
5. Diagnostic studies
โดยทั่วไปอาจใช้:
- bedside
US/E-FAST
- CXR
- ECG
- troponin
- blood
gas
- contrast
CT เมื่อมี specific indication
- formal
echo เมื่อสงสัย cardiac injury
Bedside ultrasound
หา pericardial fluid, PTX, HTX ได้รวดเร็ว แต่ evidence ใน traumatic PTX เด็กยังจำกัด ดังนั้น negative US ไม่ควรแทน CXR
หากยังสงสัย PTX.
ECG / troponin
ECG ควรทำเมื่อมี
- anterior
chest trauma
- sternal
fracture
- arrhythmia
- unexplained
sinus tachycardia
Cardiac contusion อาจเห็น ST-T changes หรือ arrhythmia. Stable patient ที่ ECG
+ troponin ปกติ มีโอกาส significant
myocardial injury ต่ำ.
Echo ควรทำถ้ามี abnormal cardiac exam,
arrhythmia, abnormal ECG หรือ elevated troponin.
6. Imaging strategy — pediatric ต่างจาก adult
ชัดเจน
Minor trauma
ถ้า isolated minor thoracic trauma +
normal BP + GCS 15 + ไม่มี focal chest finding → อาจ ไม่ต้อง imaging
Major trauma
ทุกคนที่ unstable หรือ high-force
mechanism ควรมี chest imaging โดย AP
CXR เป็น routine first-line
CXR ช่วยหา
- clinically
significant PTX/HTX
- mediastinal
abnormality
- retained
foreign body
CT chest — ไม่ควร routine
ประเด็นสำคัญมากในเด็กคือ routine
chest CT หลัง major trauma ถ้า CXR ปกติ ไม่ได้แนะนำ เพราะ major
cardiac/aortic injury พบต่ำและ radiation risk มีความสำคัญ
ข้อมูล observational พบว่า
CT เพิ่มจาก CXR เปลี่ยน management
ในเด็ก blunt chest trauma <1%.
CT ควร reserve สำหรับ:
- suspected
aortic injury
- asymmetric/absent
pulses
- paraplegia
- widened
mediastinum / obscured aortic knob / left apical cap / large left HTX
- suspected
other significant vascular injury
- ongoing
hemorrhage
- suspected
tracheobronchial injury
Unstable suspected aortic injury → surgery/endovascular repair ไม่ควรรอ
CT.
7. General management
เด็กที่ symptomatic/high-impact/multisystem
injury:
- supplemental
O₂
- continuous
vital signs + pulse oximetry
- prompt
surgical consultation
พิจารณา intubation เมื่อ:
- severe
respiratory distress
- hemodynamic
instability
- GCS
<9
ให้ fluid/blood ตาม perfusion;
แม้ pulmonary contusion จะเสี่ยง edema
จาก excessive fluid แต่ initial
shock resuscitation มาก่อน concern เรื่อง pulmonary
edema.
8. Chest decompression
Tension pneumothorax
Unstable →
immediate needle decompression ระหว่างเตรียม definitive
catheter/chest tube
Simple pneumothorax
Stable symptomatic PTX without HTX → small percutaneous catheter/Seldinger technique
อาจได้ efficacy ใกล้ chest tube และเจ็บน้อยกว่า
Asymptomatic PTX →
consult pediatric surgery; selected cases อาจ observation ได้
Hemothorax
Traumatic HTX เดิมใช้ tube thoracostomy
เป็น standard โดย tube size ปรับตาม age/weight; stable selected children อาจใช้
percutaneous catheter ได้ แต่หลักฐานยัง preliminary.
9. Emergency thoracotomy
ใน penetrating chest trauma ที่ decompensated shock ถ้าเป็นไปได้ควรไป OR
โดยตรง มากกว่า ED thoracotomy
ED thoracotomy ใช้เฉพาะ selected
extremis patient โดย experienced team + trauma/thoracic
surgeon พร้อม definitive surgery
Potential indications:
- มี vital signs ใน field แล้ว
arrest ระหว่าง transport/ED
- thoracic
trauma + persistent hemodynamic instability despite resuscitation
- surgeon
available within ~45 min
Contraindications:
- no
pulse/BP ตั้งแต่ field
- asystole
without tamponade
- pulseless
>15 min
- nonsurvivable
injury
- ไม่มี surgical backup
Pediatric evidence จำกัด แต่รายงาน survival
ประมาณ 10–30% ใน selected
cohorts และ prognosis ดีกว่าเมื่อยังมี signs
of life.
10. Indications for emergency surgery
ข้อบ่งชี้ ได้แก่:
- massive
hemorrhage หลัง chest tube
20–30% ของ total blood volume
หรือ adolescent 1000–1500 mL - ongoing
chest-tube bleeding 2–3 mL/kg/h นาน 4 h
- tracheobronchial
rupture
- esophageal
disruption
- diaphragmatic
rupture
- cardiac
tamponade
- great-vessel
injury
11. Disposition
Admit / observe
- abnormal
vital signs
- respiratory
symptoms
- severe
pain
- abnormal
CXR นอกเหนือจาก isolated rib fracture
- associated
injuries
- high-impact
mechanism
- suspected
inflicted injury
Outpatient ได้ถ้า
- isolated
thoracic injury
- asymptomatic
- normal
vital signs
- GCS
15
- normal
examination
- หรือ isolated rib fracture/contusion ที่ pain
control ดีและไม่มี associated injury
Practical ER algorithm
Pediatric chest trauma
→
Primary survey + SpO₂ + E-FAST
Unstable
→ tension PTX? decompress
immediately
→ HTX? chest tube
→ tamponade/great-vessel
bleeding? surgery
→ shock: อย่ารอ
hypotension เพราะเป็น late sign
Stable + minor mechanism + normal vitals/GCS 15 + normal
chest exam
→ อาจไม่ต้อง imaging
Major/high-force trauma
→ CXR first
CXR abnormal / persistent symptoms / vascular-airway
suspicion
→ selective CT/CTA
Anterior chest trauma/arrhythmia
→ ECG ± troponin
→ echo หาก abnormal
จุดที่ควรจำที่สุดคือ เด็กสามารถมี major
intrathoracic injury โดยแทบไม่มี chest-wall injury และในทางกลับกัน routine CT chest ไม่ควรใช้แบบ adult
trauma protocol; pediatric evaluation ควรเน้น physiology,
examination และ selective imaging เพื่อลด radiation
โดยไม่พลาด life-threatening injury.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น