Penetrating Thoracic Trauma
Penetrating chest trauma มี spectrum ตั้งแต่แผลตื้นจนถึง tension pneumothorax, massive hemothorax,
cardiac tamponade, cardiac/great-vessel injury ที่เสียชีวิตได้รวดเร็ว
จุดสำคัญคือ ผู้ป่วยที่ดู stable ตอนแรกยัง deteriorate
ได้ และขนาดแผลภายนอกไม่สามารถบอกความรุนแรงของ
internal injury ได้ดี โดยรวมเพียงประมาณ 15–30% ต้องผ่าตัด; หลายรายรักษาด้วย observation
หรือ tube thoracostomy เท่านั้น
1. Anatomy / injury pattern ที่ต้องนึกถึง
โครงสร้างที่เสี่ยง ได้แก่ lung/pleura,
heart, great vessels, tracheobronchial tree, esophagus, diaphragm และ intra-abdominal organs
- Pneumothorax
เป็น serious injury ที่พบบ่อยที่สุด
- Penetrating
cardiac injury → RV
พบบ่อยที่สุด เพราะอยู่ anterior
สุด ตามด้วย LV
- Cardiac
box: clavicle/sternal notch →
nipple lines → costal
margins; stab wound บริเวณนี้ต้องระวัง cardiac/mediastinal
injury
- Lower
chest wound ต้องคิดเป็น thoracoabdominal trauma
เพราะ diaphragm เคลื่อนขึ้นสูงได้
- anterior
ต่ำกว่า nipple line/4th ICS
- posterior
ต่ำกว่า scapular tip/7th ICS
ต้องประเมินทั้ง thorax, diaphragm และ abdomen
อย่าประเมิน trajectory ของ
stab wound จาก external wound อย่างเดียว
เพราะ physical examination ทำนายความลึก/ทิศทางได้ไม่ดี
2. Prehospital
หลักสำคัญคือ rapid transport +
minimal scene time ไปยัง trauma-capable facility; ทำเฉพาะ life-saving intervention ที่จำเป็นก่อน/ระหว่าง
transport
Open/sucking chest wound: occlusive dressing taped 3
sides เพื่อจำกัด air entry
Suspected tension pneumothorax
พิจารณา needle thoracostomy (NT) หรือ finger thoracostomy (FT) เมื่อสงสัยสูงร่วมกับ
- respiratory
distress/hypoxemia + asymmetric breath sounds
- hemodynamic
instability/shock
- prolonged
transport
- traumatic
cardiac arrest → อาจต้อง bilateral decompression
NT: ใช้ 14G, catheter >7 cm (ประมาณ 8 cm); 4th–5th ICS anterior/midaxillary approach มี success สูงกว่า short catheter แต่ต้องคำนึงถึง body habitus
หลัง NT/FT โดยทั่วไปตามด้วย
definitive tube thoracostomy.
3. ED approach — xABCDE
ATLS 11th edition (2025) เปลี่ยนจาก ABCDE
→ xABCDE
x — eXsanguinating hemorrhage
ควบคุม catastrophic external hemorrhage
ก่อนด้วย direct pressure, wound packing, tourniquet ฯลฯ
A — Airway
ประเมิน airway แต่ต้องระวังประเด็นสำคัญ:
Suspected tension PTX หรือ cardiac
tamponade + unstable →
decompress ก่อน positive-pressure ventilation หากทำได้
Intubation/PPV เพิ่ม intrathoracic
pressure → ลด
venous return →
precipitate cardiovascular collapse ได้
ถ้าสงสัย tracheobronchial injury และผู้ป่วยพอ stable →
airway preferably ใน OR โดยใช้ flexible
bronchoscopy-guided intubation.
B — Breathing
ตรวจ wound, chest expansion, breath
sounds, crepitus และ tracheal position
Unstable/severe respiratory distress + suspected tension
PTX/hemothorax →
immediate chest tube ไม่ต้องรอ imaging
สำหรับ unstable penetrating trauma แนะนำ 24–28 Fr chest tube; NT/FT ใช้เป็น bridge
ถ้า chest tube ล่าช้า
C — Circulation
Shock ใน penetrating chest trauma ให้คิดหลัก ๆ:
Hemorrhagic shock
vs
Obstructive shock →
tension PTX / cardiac tamponade
หาก decompression/chest tube แล้ว perfusion ยังไม่ดี → ประเมิน pericardium
ทันที
ถ้า hemorrhagic shock ให้
whole blood หรือ balanced component 1:1:1
(RBC:plasma:platelets) โดยเร็ว และหลีกเลี่ยง large-volume
isotonic crystalloid
ใน selected penetrating torso
hemorrhage ไม่มี TBI อาจใช้ damage-control
resuscitation / permissive hypotension.
4. E-FAST — ควรทำใน penetrating
chest trauma ทุกราย
แต่ ห้ามทำให้ definitive
intervention ล่าช้า
ดู 3 จุดหลัก:
Heart: hemopericardium/tamponade
Lung/pleura: PTX + hemothorax
Abdomen: free fluid
ข้อควรจำ:
- Lung
US sensitive ต่อ PTX มากกว่า supine
AP CXR
- large
hemothorax อาจทำให้ pericardial FAST false
negative → หลัง drain hemothorax ควร repeat
cardiac US
- penetrating
thoracoabdominal trauma ที่ FAST negative ไม่ได้ exclude diaphragm/hollow-viscus injury
5. Imaging
CXR
ควรทำในผู้ป่วยที่ stable แต่
sensitivity ของ supine AP CXR ต่อ PTX
ค่อนข้างต่ำ รายงานเพียง 36–48%
แม้ asymptomatic + initial CXR normal ยังพบ delayed PTX/HTX ได้ประมาณ 2–12%
ดังนั้น stable nonmediastinal injury ที่ initial
CXR ปกติ ควร repeat CXR ประมาณ 3–6
ชั่วโมง; NPV ของ CXR ที่ repeat 6 ชั่วโมงเข้าใกล้ 100%
Chest CT
Threshold สำหรับ CT ควรค่อนข้างต่ำ
เพราะ CT detect PTX/HTX และ intrathoracic injury ได้ดีกว่า CXR โดยเฉพาะ
- trajectory
ผ่าน mediastinum/cardiac box
- suspected
vascular, esophageal หรือ tracheobronchial injury
- chest
pain/dyspnea ที่ CXR อธิบายไม่ได้
Transmediastinal wound → contrast-enhanced multidetector CT; ถ้าสงสัย vascular injury →
CTA
6. Transmediastinal penetrating injury
ต้อง exclude อย่างน้อย 4
structures:
Heart →
E-FAST/echo
Great vessels →
CTA
Tracheobronchial tree →
bronchoscopy
Esophagus → CT
esophagography / esophagography / flexible esophagoscopy
Bronchoscopy เป็น diagnostic modality
of choice สำหรับ tracheobronchial injury
Esophageal injury ต้องระวังเป็นพิเศษเพราะ อาการและ
CXR ไม่จำเพาะ แต่ delayed
diagnosis มี morbidity สูง
7. Pneumothorax
อาการและขนาด PTX correlate กันไม่ดี; small PTX อาจไม่มี finding ขณะที่ large PTX บางรายอาการไม่มาก
Diagnosis: E-FAST / CXR / CT
ส่วนใหญ่รักษาได้ด้วย tube
thoracostomy เพียงอย่างเดียว (~85%)
8. Resuscitative thoracotomy (ED thoracotomy)
ใช้ใน traumatic arrest/peri-arrest ที่เหมาะสม เพื่อ
- relieve
tamponade →
pericardiotomy
- repair
penetrating cardiac wound
- control
pulmonary hilar bleeding
- cross-clamp
descending aorta
- open
cardiac massage
Penetrating thoracic trauma ได้ประโยชน์มากกว่า
blunt trauma
Survival หลัง resuscitative
thoracotomy:
- penetrating
thoracic + signs of life: ~15–23%
- ไม่มี signs of life: ~2–8%
- isolated
chest stab + signs of life: สูงถึง ~35%
Candidate สำคัญคือเคยมี signs of
life และ unstable despite resuscitation หรือ
penetrating thoracic arrest ที่ pulseless ≤15
min, โดยต้องมี surgical capability รองรับ
ใน community hospital ที่ไม่มี
surgical backup พร้อม ไม่ควรทำ ED
resuscitative thoracotomy.
9. Red flags ที่ไม่ควรมองข้าม
- hypotension
/ hypoxia / persistent tachycardia
- persistent
dyspnea / pleuritic pain
- diminished
breath sounds
- subcutaneous
emphysema
- JVD — แต่ absence of JVD ไม่ exclude
tamponade, โดยเฉพาะร่วม hypovolemia
- absent/diminished
peripheral pulse →
vascular injury
- voice
change / stridor →
airway injury
- dysphagia
/ odynophagia / hematemesis →
esophageal injury
- pneumomediastinum/Hamman
sign
10. Disposition
Apparently isolated superficial/chest-wall injury,
wound อยู่นอก cardiac box + initial CXR/E-FAST normal:
Option 1: observe →
repeat CXR ~6 h
หรือ
Option 2: initial chest CT
ถ้า CT normal หรือ serial
evaluation/CXR normal และยัง asymptomatic → สามารถ discharge
ED พร้อม return precautions เช่น worsening
dyspnea หรือ painful swallowing
ถ้าโรงพยาบาลไม่สามารถ definitive care ได้ → transfer trauma center โดยเร็ว และไม่ควร delay transfer เพื่อทำ diagnostic
workup ที่ไม่จำเป็น; อย่างไรก็ตาม airway/resuscitation
และ indicated chest tube ต้องทำก่อน transfer
Practical ER algorithm
Penetrating chest →
xABCDE + E-FAST
Unstable
→ tension PTX? immediate
decompression/chest tube
→
hemopericardium/tamponade? OR / resuscitative thoracotomy ตาม indication
→ hemorrhagic shock? MTP
/ whole blood + hemorrhage control
→ ไม่ส่ง CT
จนกว่าจะ stabilize
Stable
→ E-FAST + CXR
→ cardiac box /
transmediastinal / symptoms / suspicious trajectory → contrast CT ± CTA
→ lower chest → ประเมิน abdomen
+ diaphragm
→ isolated wound + negative
workup → observe +
repeat CXR 3–6 h หรือ CT → discharge ถ้ายัง negative
Pearl ที่สำคัญที่สุด: normal vital signs + small external wound + normal initial
CXR ไม่ได้ rule out significant penetrating thoracic
injury; trajectory และตำแหน่งแผลเป็นตัวกำหนดว่าต้องค้นหา cardiac,
vascular, airway, esophageal หรือ diaphragmatic injury ต่อหรือไม่
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น