Blunt Chest Wall Trauma
เนื้อหานี้เน้น ผู้ใหญ่ที่ได้รับ blunt
chest wall trauma แต่ไม่มี respiratory distress หรือ hemodynamic instability เป้าหมายสำคัญไม่ใช่เพียงวินิจฉัยกระดูกหัก
แต่คือ ค้นหา occult intrathoracic/intra-abdominal injury เพราะ chest wall injury อาจเป็น marker ของแรงกระแทกรุนแรง แม้ isolated chest wall injury ส่วนใหญ่ไม่คุกคามชีวิตโดยตรงก็ตาม
1. Chest wall injuries ที่ถือเป็น red
flag
การบาดเจ็บต่อไปนี้สัมพันธ์กับ significant
internal injury มากขึ้น:
- Flail
chest
- ≥3
rib fractures หรือ displaced rib fractures
- Sternal
fracture
- Posterior
sternoclavicular (SC) dislocation
- Scapula
fracture
โดยเฉพาะผู้สูงอายุ แม้กลไกดูเล็ก เช่น ground-level
fall ก็ยังเกิด significant chest injury ได้
2. Initial assessment
ประเมินจาก vital signs + clinical
presentation + mechanism โดย abnormal vital signs ทำนาย severe injury ได้ดีกว่า mechanism เพียงอย่างเดียว
ถ้า unstable → กลับไปใช้ full trauma
resuscitation ตาม ATLS + E-FAST; เนื้อหานี้ใช้กับ
stable patient เป็นหลัก
ตรวจ chest/back ให้ครบ:
- RR,
work of breathing, accessory muscle, SpO₂
- asymmetric/paradoxical
chest movement
- ecchymosis,
seatbelt sign, steering-wheel imprint
- tenderness/deformity/crepitus/step-off
- lower
rib tenderness → คิดถึง liver/spleen/abdominal injury
- abdominal
tenderness/guarding/distension
ผู้ป่วย stable ไม่มี concerning
findings อาจ observe และ discharge ได้หลัง exclude injury ที่สำคัญแล้ว
3. Imaging
CXR
โดยทั่วไป ควรทำ CXR ใน chest wall trauma ยกเว้น
- trivial
mechanism + superficial soft-tissue injury ชัดเจน
- stable
patient ที่วางแผน CT อยู่แล้ว
เป้าหมายของ CXR โดยเฉพาะใน
rib trauma คือหา
PTX / HTX / pulmonary injury / multiple displaced ribs
ไม่ใช่เพียงยืนยัน nondisplaced rib
fracture ดังนั้น dedicated rib series แทบไม่มีข้อบ่งชี้
CT chest
CT sensitive กว่า CXR สำหรับ
chest injury ทุกชนิด พิจารณาเมื่อ
- major
mechanism
- examination
concerning
- fracture
ที่บ่งชี้ high-energy trauma
- older/frail
patient
- suspected
intrathoracic/intra-abdominal injury
ใน young, alert, stable, nonhypoxic
patient ที่ examination reassuring → CT ไม่จำเป็น routinely
แต่ในผู้ป่วย ≥65 ปี CT อาจเปลี่ยน management แม้ CXR ปกติ; การศึกษาหนึ่งพบประมาณ
11%.
E-FAST
ใช้ระหว่าง primary survey เพื่อหา
- pneumothorax
- tamponade
- hemoperitoneum
POCUS ยังเห็น rib/sternal fracture ได้ แต่ไม่ใช่ standard indication หลัก
ECG
ควรทำใน significant blunt chest
trauma โดยเฉพาะ central/left chest trauma และ sternal fracture เพื่อ screen blunt
cardiac injury.
4. Rib fracture
Typical findings:
- pleuritic
pain
- focal
rib tenderness
- pain
with chest compression
- crepitus/step-off
- diminished
breath sounds ถ้ามี associated PTX/HTX
CXR อาจไม่เห็น nondisplaced fracture แต่ไม่จำเป็นต้องตามหา fracture ทุกซี่ เพราะ management
ของ nondisplaced rib fracture คล้าย chest
wall contusion
สิ่งสำคัญคือหา multiple/displaced
fractures + pulmonary complication.
Disposition
Older patient + multiple/displaced rib fractures มีความเสี่ยงสูงต่อ
- pulmonary
contusion
- pneumonia
- delayed
hemothorax
และมักต้อง admit/close observation มากขึ้น
5. Flail chest
นิยาม: ≥3 adjacent
ribs หักอย่างละ ≥2 ตำแหน่ง →
เกิด free-floating chest wall segment และอาจเห็น
paradoxical movement
แต่ paradoxical motion อาจเห็นไม่ชัด
จึงไม่ควรใช้ absence ของ sign นี้ rule
out diagnosis
Management
- oxygen
- aggressive
analgesia
- close
respiratory monitoring
- pulse
oximetry ± capnography
- pulmonary
hygiene
ไม่ควรใช้ external/manual
compression เพื่อ stabilize segment เพราะจำกัด
chest expansion
ถ้ามี progressive respiratory failure → intubation + mechanical
ventilation
ใน alert cooperative patient อาจใช้ NIV เพื่อลดโอกาส intubation
Flail chest →
admit เพราะสัมพันธ์กับ pulmonary contusion และ morbidity สูง
6. Sternal fracture
มักเกิดจาก direct high-energy anterior
chest impact/deceleration เช่น steering wheel หรือ seatbelt injury; อย่างไรก็ตาม isolated
nondisplaced fracture ส่วนใหญ่ benign ขณะที่
fracture ร่วมกับ multisystem trauma มี
morbidity สูงกว่า
Clinical clues:
- localized
moderate–severe sternal pain
- pleuritic
pain
- tenderness
- crepitus/depression/deformity
- anterior
chest ecchymosis
Imaging
ถ้าพบหรือสงสัย sternal fracture → contrast-enhanced CT/CTA
chest
CT เป็น preferred modality และช่วยหา associated vascular/internal injury; การศึกษาหนึ่งพบ
94% ของ sternal fractures เห็นเฉพาะ
CT ขณะที่ CXR อาจ miss
25–50%
ต้องหา associated injury
- rib
fracture
- pulmonary
contusion
- PTX/HTX
- retrosternal
hematoma
- thoracic
spine fracture
- blunt
cardiac injury
- hemopericardium
- great-vessel/aortic
injury
ทำ ECG เพื่อ screen
myocardial injury
Management
Isolated nondisplaced fracture → หลักคือ adequate analgesia
หาก oral/IV analgesia ไม่พอ
→ regional anesthesia เช่น sternal/periosteal
block
Admit / observe ถ้า
- older/frail
- cardiopulmonary
disease/poor reserve
- associated
intrathoracic injury
- uncontrolled
pain
- unreliable
follow-up
Stable + isolated nondisplaced fracture + normal ECG + pain
controlled + ไม่มี significant associated injury → สามารถ discharge
หลัง brief cardiac monitoring ได้
Pain อาจนาน 2–3 เดือน และมี delayed hemothorax ได้ แม้ส่วนใหญ่ไม่ต้อง drainage
พิจารณา operative fixation หาก wall instability, severe displacement/subluxation,
respiratory insufficiency, refractory pain หรือ symptomatic
malunion/nonunion.
7. Sternoclavicular dislocation
สิ่งสำคัญคือแยก anterior vs
posterior
Posterior SC dislocation = potentially dangerous
เพราะ medial clavicle อาจกดหรือทำลาย
- trachea
- lung
- subclavian/brachiocephalic
vessels
- recurrent
laryngeal nerve
อาการอาจมี dyspnea, dysphagia,
paresthesia หรือ hoarseness; ต้องตรวจ distal
pulse ด้วย
Imaging
Contrast-enhanced CT chest เป็น investigation
ที่ควรใช้เมื่อสงสัย posterior SC dislocation
plain radiograph sensitivity ต่ำ
Management
Anterior subluxation →
ส่วนใหญ่ไม่ต้อง acute intervention
True anterior dislocation →
ควร reduce ภายในประมาณ 12–24 h
Posterior dislocation → urgent reduction เพราะหลัง 24
h จะดึงกลับยากขึ้น
ควรทำโดย orthopedics และ ideally
ใน OR; ถ้ามี airway compromise อาจต้อง immediate reduction ใน ED
ถ้ามี hematoma/สงสัย vascular
involvement → ให้ cardiovascular surgeon พร้อมก่อน reduction
เพราะ vessel ที่ถูก clavicle
tamponade ไว้อาจ bleed หลัง reduction
8. Scapula fracture
Scapula เป็น bone ที่ต้องใช้แรงมากจึงหัก
ดังนั้นใน high-energy trauma ให้คิดว่าเป็น marker
of significant associated injury
90% ของ high-energy scapular fracture มี significant associated injury
Associated injuries ได้แก่
- rib
fractures
- PTX
- pulmonary
contusion
- clavicle/spine
fracture
- liver/spleen
injury
Imaging
CXR miss scapular fracture ได้มากกว่าครึ่ง
CT chest = modality of choice
ถ้าพบ scapular fracture จาก
high-energy mechanism →
ควร thorough trauma evaluation + contrast CT
Management
ส่วนใหญ่รักษา nonoperative:
- sling/swath
- analgesia
- early
follow-up
ถ้ามี associated injuries ส่วนใหญ่มัก admit และ consult
trauma/orthopedics
อาจ discharge ได้ถ้า CT
ไม่พบ associated injury, pain controlled,
ambulatory/independent และไม่มี significant
comorbidity/follow-up problem
พิจารณา fixation หากมี
- intra-articular
depressed glenoid fracture
- lateral
border medial displacement >25 mm
- angulation
>45°
- displaced
double disruption of superior shoulder suspensory complex (floating
shoulder)
Practical ER approach
Stable blunt chest wall trauma
→
Examine mechanism + vitals + chest/back/abdomen
→ CXR ในเกือบทุกราย
→ significant central chest
trauma → ECG
→ high-risk finding เช่น ≥3 ribs, displaced ribs,
sternum/scapula fracture, posterior SC injury, flail chest, older/frail หรือ abnormal exam
→ contrast CT/CTA chest
± abdomen
จากนั้นเน้น 3 เรื่องก่อน disposition:
1. มี occult
PTX/HTX/pulmonary/internal injury หรือไม่
2. Pain control ดีพอให้หายใจลึก/ไอ/เคลื่อนไหวได้หรือไม่
3. Pulmonary reserve และ risk ของ delayed
complication เป็นอย่างไร
จุดที่สำคัญในทาง ER คือ จำนวนกระดูกหักไม่ใช่
endpoint ของการประเมิน; กระดูกบางชนิด
เช่น sternum และ scapula รวมถึง multiple/displaced
ribs เป็น “marker of energy transfer” ที่ควรกระตุ้นให้หา
internal injury มากกว่ามุ่งรักษาตัว fracture เพียงอย่างเดียว.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น