Blunt Cardiac Injury (BCI)
Blunt cardiac injury ครอบคลุมตั้งแต่ transient
dysrhythmia ที่ไม่มีอาการ ไปจนถึง myocardial
dysfunction, coronary injury/MI, valvular or septal rupture, cardiac wall
rupture และ tamponade จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้คำว่า
“cardiac contusion” แบบกว้าง ๆ และพยายามระบุพยาธิสภาพหรือ functional
abnormality ที่พบจริง
BCI พบใน trauma registry ประมาณ
1–3% ของผู้ป่วย blunt trauma ที่ admit
แต่ incidence จริงไม่ชัดเจน เพราะไม่มี gold
standard สำหรับ diagnosis.
Mechanism / ใครเสี่ยง
พบบ่อยจาก MVC และ rapid
deceleration รองลงมาคือ direct precordial blow, fall และ crush injury กลไกได้แก่ heart ถูก compress ระหว่าง sternum–spine, shear
injury จาก deceleration และ rapid
intrathoracic pressure change
Right heart ถูกทำร้ายบ่อยที่สุดเพราะอยู่
anterior ใกล้ chest wall.
Clinical spectrum
1. Dysrhythmia
หลัง exclude hemorrhage แล้ว
ให้สงสัย BCI เมื่อมี
- unexplained
persistent tachycardia
- new
bundle branch block
- PVCs/new
dysrhythmia
- AF/SVT
- ventricular
dysrhythmia
อย่างไรก็ตาม BCI ที่เกิด arrhythmia
จนต้องรักษาจริงพบไม่มาก ประมาณ 0–5%; ส่วนใหญ่ที่
admit เพื่อ monitor พบเพียง minor
dysrhythmia
2. Myocardial/cardiac dysfunction
อาจเกิด
- decreased
contractility
- low
cardiac output/stroke volume
- hypotension
- RV
pressure elevation
แต่ใน trauma patient ต้องจำว่า
shock ควรถือว่าเป็น hemorrhagic จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
3. Cardiac wall rupture
เป็น severe BCI ที่ mortality
สูงมาก ผู้ป่วยจำนวนมากเสียชีวิตก่อนถึง ED
Contained rupture →
hemopericardium/tamponade อาจมี hypotension + JVD +
muffled heart sounds แต่ absence of JVD ไม่
exclude tamponade โดยเฉพาะร่วม hypovolemia
บาง ventricular injury อาจเกิด
necrosis และ delayed rupture หลายวันภายหลัง
4. Valvular / septal injury
พบไม่บ่อย อาจมาด้วย
- new
murmur
- acute
HF
- widened
pulse pressure
- cardiogenic
shock
Valvular injury ที่รายงานบ่อย: aortic
> mitral > tricuspid และอาจเกิดจาก leaflet,
papillary muscle หรือ chordal rupture; definitive
treatment ส่วนใหญ่เป็น surgical repair
5. Traumatic MI
พบไม่บ่อย เกิดจาก
- coronary
dissection
- thrombosis
- laceration
โดย LAD เป็น coronary
artery ที่เกี่ยวข้องบ่อยที่สุด
Initial approach ใน ED
ใช้ trauma resuscitation ตามปกติ
แต่มีหลักสำคัญ:
Hypotension/tachycardia ใน trauma =
hemorrhage จนกว่าจะพิสูจน์ว่าไม่ใช่
ถ้า isolated chest trauma + hypotension
→ นอกจาก hemorrhage
ต้องรีบหา
tension PTX + cardiac tamponade
FAST / E-FAST
ทำ bedside FAST เพื่อหา hemopericardium
FAST positive hemopericardium ใน blunt
trauma ต้องคิดถึง significant cardiac wall injury จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
FAST negative ไม่ได้ exclude myocardial
dysfunction, valvular/septal injury หรือ coronary injury.
ECG — screening test หลัก
ควรทำ ECG หากมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:
- significant
anterior chest trauma เช่น sternal/manubrial fracture
หรือ retrosternal hematoma
- major
mechanism โดยเฉพาะ older/CAD
- trauma
อาจเกิดตามหลัง syncope/dyspnea
- ischemic-type
chest pain
- HF
signs
- abnormal
heart sounds
- unexplained
tachycardia/bradycardia/hypotension
- new
dysrhythmia
ECG abnormality ที่สัมพันธ์กับ BCI ได้แก่
persistent sinus tachycardia, dysrhythmia, new BBB, ST
elevation/depression
แต่ initial ECG เพียงครั้งเดียวไม่ได้
sensitive มาก: meta-analysis พบ sensitivity
ประมาณ 55%, specificity 85%
Troponin — ไม่จำเป็นต้องตรวจทุก blunt
chest trauma
ไม่แนะนำ routine troponin ใน stable patient ที่ไม่มี clinical/ECG
concern
ควรตรวจเมื่อมี
- abnormal
ECG
- ACS-like
symptoms/comorbidities
- abnormal
heart sounds
- hemodynamic
instability
- heart
failure
หากตรวจ → โดยทั่วไป troponin ตอน presentation + repeat 4–6 h
Negative troponin เพียงอย่างเดียว sensitivity
ต่ำประมาณ 64% แต่เมื่อ normal
ECG + negative troponin sensitivity สำหรับการ exclude
BCI เพิ่มเป็นประมาณ 88%
จุดสำคัญคือ troponin elevation ไม่ specific ต่อ BCI เพราะเกิดจาก
severe extracardiac trauma, shock และ physiologic
stress ได้
ดังนั้น stable patient + normal ECG + ไม่มี significant anterior chest injury → isolated troponin elevation มี prognostic
value จำกัด
Echocardiography
ไม่ใช่ routine screening ใน stable patient
Echo ให้ประโยชน์น้อยใน hemodynamically
stable patient ที่ไม่มี dysrhythmia หรือ clinical
concern
ควรทำ echo เมื่อ
- persistent/unexplained
shock despite resuscitation
- dysrhythmia
- new
BBB
- ischemic
ECG changes
- heart
failure
- abnormal/new
murmur
- suspected
structural injury
Echo สามารถหา
- wall-motion
abnormality
- reduced
contractility
- tamponade
- ventricular/septal
rupture
- valvular
injury
TTE vs TEE
TTE เป็น first-line
ถ้า TTE inadequate หรือ persistent
unexplained instability/สงสัย valve-septum injury → TEE superior
ข้อมูลในบทความรายงาน sensitivity:
- TTE
~47%, specificity ~91%
- TEE
~87%, specificity ~72%
TEE มี image quality ดีกว่าใน
severe chest trauma แต่ contraindicated หากสงสัย esophageal injury.
ED Observation / Disposition
หากยังสงสัย BCI แต่ไม่มี severe
finding:
Observe 4–6 ชั่วโมง
- cardiac
monitor
- serial
examination
- อย่างน้อย ECG 2 ครั้ง: ช่วงต้นและปลาย observation
แนวทางนี้อาจใช้แทน routine biomarker
testing ใน low–intermediate concern patients ได้
Admit + telemetry หาก
- unexplained
persistent tachycardia
- new
conduction block
- significant
new dysrhythmia
- abnormal
ECG มาก
- hemodynamic
instability
- HF
signs
- significant
echo abnormality
- elevated
troponin ร่วมกับ clinical/ECG concern
Negative troponin ไม่ควรทำให้ discharge
ผู้ป่วยที่มี markedly abnormal ECG หรือ complex
dysrhythmia
Management ตาม specific lesion
Dysrhythmia
รักษาตาม standard ACLS/cardiology
principles พร้อมแก้
- hypoxia
- electrolyte
abnormality
- acidosis
- hemorrhage
- pain
เพราะไม่ใช่ทุก arrhythmia หลัง trauma เกิดจาก BCI โดยตรง
Cardiac dysfunction
ใช้ echo ช่วยแยก
- volume
depletion
- tamponade
- RV/LV
dysfunction
- structural
injury
และ guide fluid/inotrope support.
Valve / septum / ventricular wall rupture
→ emergency
cardiac surgical consultation
Induction + PPV อาจทำให้ hemodynamics แย่ลง หาก airway ยังปลอดภัยและไม่ respiratory
failure อาจพิจารณา delay intubation จนถึง OR.
Tamponade
ถ้าสงสัย clinically/US → pericardial decompression เป็น temporizing measure
ใน unstable patient ที่อาจไม่รอดถึง
OR อาจพิจารณา ED thoracotomy แต่ outcome
ของ ED thoracotomy ใน blunt trauma โดยรวมแย่กว่า penetrating trauma อย่างมาก.
Traumatic STEMI / ACS
Traumatic MI ต้องคิด coronary
dissection/thrombosis/laceration
→ cardiology
+ cardiac surgery consultation ทันที
PCI/stenting มักเป็น preferred approach
ใน selected case; thrombolytic ควรหลีกเลี่ยงเนื่องจาก
major bleeding risk ใน trauma.
Sternal fracture ≠ BCI โดยอัตโนมัติ
แม้ sternal fracture จะสัมพันธ์กับ
BCI ในบาง cohort แต่ isolated
sternal fracture โดยเฉพาะที่พบเฉพาะ CT ไม่ได้หมายความว่าต้องมี
BCI
ดังนั้นไม่ควร admit/echo/troponin เพียงเพราะมี sternal fracture โดยไม่มี ECG/clinical
abnormality.
Practical ER Algorithm
Significant blunt chest trauma
→ ATLS +
E-FAST/FAST
FAST: hemopericardium
→ tamponade/wall rupture?
→ surgical consultation /
definitive intervention
FAST negative + stable
→ ECG หากมี significant
mechanism/chest trauma หรือ cardiac concern
ECG normal + vitals normal + no significant cardiac
symptoms
→ BCI clinically
significant unlikely
→ ถ้ายัง concern
→ observe 4–6 h + repeat
ECG
→ troponin ไม่จำเป็น
routine
ECG mildly abnormal
→ serial ECG ± troponin 0 และ 4–6 h
→ monitor
Persistent tachycardia / new BBB / significant arrhythmia
/ ischemic change
→ telemetry admission
→ serial troponin
→ echo
→ cardiology
Shock / HF / murmur / major ECG abnormality
→ urgent TTE ± TEE
→ หา tamponade,
ventricular dysfunction, valve/septal rupture
→ cardiac surgery ตาม pathology
STEMI หลัง blunt trauma
→ traumatic coronary injury
จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น
→ cardiology + cardiac
surgery; ไม่ควรรอ troponin serial ก่อน definitive
evaluation
จุดที่ควรจำที่สุดคือ BCI ไม่ใช่ diagnosis จาก troponin สูงหรือคำว่า “cardiac contusion” เพียงอย่างเดียว แต่เป็น spectrum ที่ต้องคัดกรอง clinically
important complications โดยใช้ hemodynamics + ECG เป็นแกน, FAST/echo เมื่อสงสัย severe injury
และเลือกใช้ troponinตาม clinical
context.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น