วันจันทร์ที่ 31 สิงหาคม พ.ศ. 2569

Restless Legs Syndrome and PLMD: Management

Restless Legs Syndrome and PLMD: Management

แนวทางหลัก:
ยืนยัน RLS → ตรวจ iron panel → แก้ปัจจัยกระตุ้น/โรครบกวนการนอน → แบ่ง intermittent กับ chronic persistent → chronic persistent เลือก gabapentinoid ก่อน dopamine agonist

เหตุผลที่ไม่เลือก dopamine agonist เป็นยาแรกในผู้ป่วยส่วนใหญ่ คือความเสี่ยงระยะยาวของ augmentation และ impulse-control disorder

1. เป้าหมายการรักษา

  • ลด urge to move และ unpleasant leg sensation
  • ลด sleep-onset/maintenance insomnia
  • เพิ่ม daytime function และคุณภาพชีวิต
  • แก้ iron deficiency และปัจจัยกระตุ้น
  • หลีกเลี่ยง augmentation, excessive sedation และ adverse behavioral effects
  • ใช้ขนาดยาต่ำที่สุดที่ควบคุมอาการได้

การรักษาขึ้นกับ:

  • ความถี่และความรุนแรง
  • ช่วงเวลาที่เกิดอาการ
  • อายุและ kidney function
  • Painful neuropathy, insomnia, obesity
  • Depression, suicidality หรือ gait instability
  • Substance-use หรือ impulse-control history
  • ความเสี่ยง respiratory depression และ OSA

2. Algorithm โดยสรุป

สถานการณ์

แนวทาง

RLS ทุกราย

ตรวจ fasting ferritin, iron, TIBC และ TSAT

Ferritin ≤75 ng/mL หรือ TSAT <20%

ให้ iron replacement หากไม่มี iron overload

อาการเล็กน้อย

Nonpharmacologic treatment อาจเพียงพอ

Intermittent <2 ครั้ง/สัปดาห์

On-demand therapy; พิจารณา carbidopa–levodopa

Chronic persistent ≥2 ครั้ง/สัปดาห์และรบกวนชีวิต

Gabapentinoid เป็น first-line สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่

Gabapentinoid ไม่เหมาะสม

พิจารณา non-ergot dopamine agonist พร้อมติดตาม augmentation

Refractory/augmentation

ตรวจ iron และ OSA ซ้ำ ทบทวนยา เปลี่ยน/ผสมยา และพิจารณา opioid โดย specialist

PLMS โดยไม่มีอาการ

ไม่จำเป็นต้องรักษา

True PLMD

ตัด RLS, OSA, narcolepsy และสาเหตุอื่นก่อนพิจารณายา

3. Iron replacement

ใครควรได้รับธาตุเหล็ก

แนะนำ iron replacement เมื่อ:

  • Fasting ferritin ≤75 ng/mL
  • หรือ TSAT <20% โดยเฉพาะเมื่อมี inflammation ซึ่งทำให้ ferritin สูงลวง

ก่อนรักษาให้ตรวจ early-morning fasting iron panel:

  • Ferritin
  • Serum iron
  • TIBC
  • TSAT

ข้อควรระวัง:

  • ไม่ควรให้ iron แบบ empiric โดยไม่มีผลตรวจ
  • หาก TSAT ≥45% ไม่ควรทดลองให้ iron เพราะเสี่ยง iron overload/hemochromatosis
  • ถ้า ferritin <30 ng/mL ต้องหาสาเหตุของ iron deficiency เช่น GI blood loss, menstrual loss หรือ malabsorption
  • Cutoff ferritin ควรใช้แบบยืดหยุ่นตาม assay และ clinical context

Oral iron

เหมาะเป็น initial therapy สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่:

  • Ferrous sulfate 325 mg PO วันละครั้ง หรือวันเว้นวัน
  • อาจให้ก่อนนอน
  • อาจรับประทานร่วมกับ vitamin C 100–200 mg หรือน้ำส้มเล็กน้อย แม้ประโยชน์เพิ่มเติมยังไม่แน่นอน
  • หลีกเลี่ยงการรับพร้อม calcium supplement หรือนมปริมาณมาก

ข้อดี:

  • สะดวกและปลอดภัยกว่า IV
  • เหมาะกับ ferritin ต่ำและไม่มี malabsorption

ข้อจำกัด:

  • GI adverse effects
  • การตอบสนองช้า อาจใช้เวลาหลายเดือน
  • ประสิทธิผลลดลงเมื่อ ferritin อยู่ช่วง 76–100 ng/mL เนื่องจากการดูดซึมทางลำไส้ลดลง

IV iron

พิจารณาเมื่อ:

  • Malabsorption
  • ทน oral iron ไม่ได้
  • อาการปานกลาง–รุนแรงและไม่ตอบสนองต่อ oral iron
  • Ferritin 76–100 ng/mL แต่ยังมี clinically significant RLS
  • ต้องการการตอบสนองเร็ว
  • มี refractory RLS หรือ augmentation ร่วมกับ iron stores ไม่เพียงพอ

อัตราตอบสนองในผู้ป่วยที่คัดเลือกเหมาะสมประมาณ 40–60%

Ferric carboxymaltose

ขนาดที่ใช้ในการศึกษา RLS:

  • Total dose 1000–1500 mg
  • ให้ 1000 mg ครั้งเดียว
    หรือ
  • 500–750 mg จำนวน 2 ครั้ง ห่างกัน 5–7 วัน

ขนาด 500 mg เพียงครั้งเดียวอาจไม่เพียงพอสำหรับ RLS

ข้อควรระวัง:

  • Infusion reaction/anaphylaxis แม้พบไม่บ่อย
  • Hypophosphatemia พบได้มาก โดยเฉพาะเมื่อได้รับซ้ำ
  • เสี่ยง symptomatic hypophosphatemia/osteomalacia มากขึ้นในผู้มี chronic GI blood loss, kidney transplant หรือ cumulative dose สูง
  • ควรให้ในสถานพยาบาลที่พร้อมรักษา anaphylaxis

การติดตาม

  • Oral iron: อาการอาจใช้เวลาหลายเดือนจึงดีขึ้นเต็มที่
  • IV iron: อาจดีขึ้นภายในหลายวัน แต่บางรายช้าถึง 6 สัปดาห์
  • ตรวจ iron panel หลังเริ่มรักษา 3–4 เดือน
  • จากนั้นทุก 3–6 เดือนจน:
    • Ferritin >100 ng/mL
    • TSAT >20%

หากตอบสนองต่อ IV iron แล้วอาการกลับมา อาจให้ซ้ำโดยเว้นอย่างน้อย 12 สัปดาห์ เมื่อ:

  • Ferritin <300 ng/mL
  • TSAT <45%

หยุด iron เมื่อถึงเป้าหมายและไม่มี ongoing cause ของ iron loss

4. Nonpharmacologic treatment

เหมาะกับผู้ป่วยทุกราย และอาจเพียงพอใน mild RLS:

  • นอนให้เพียงพอและรักษา sleep schedule
  • Moderate regular exercise
  • เดิน ปั่นจักรยาน ยืดขา หรือนวดขา
  • แช่น้ำร้อนหรือน้ำเย็นตามที่ช่วยอาการ
  • Pneumatic compression ในบางราย
  • ใช้กิจกรรมที่เพิ่ม mental alertness ระหว่างต้องนั่งนาน
  • ทดลองงดแอลกอฮอล์
  • ประเมินและรักษา OSA หรือ sleep disorder อื่น
  • ใน ESKD อาจพิจารณาปรับ dialysis regimen ตาม nephrology

หลีกเลี่ยง sleep deprivation เพราะทำให้อาการรุนแรงขึ้นอย่างชัดเจน

หลักฐานของ acupuncture และ yoga ยังจำกัด ส่วน magnesium ไม่มีหลักฐานเพียงพอว่าเป็นการรักษา RLS ที่มีประสิทธิผล

5. ทบทวนยาที่ทำให้อาการแย่ลง

ยาที่อาจกระตุ้นหรือทำให้ RLS รุนแรงขึ้น:

  • Sedating first-generation antihistamines
  • Dopamine-blocking antiemetics เช่น metoclopramide
  • Antipsychotics
  • TCAs
  • SSRIs
  • SNRIs
  • Mirtazapine

หากจำเป็นต้องใช้ antidepressant ต่อ ให้รักษา RLS ตามปกติได้ ไม่ควรหยุดยาจิตเวชทันทีโดยไม่ประเมินความเสี่ยง

Bupropion อาจมีโอกาสกระตุ้น RLS น้อยกว่า antidepressant หลายกลุ่ม แต่การเลือกยาต้องอิง psychiatric indication เป็นหลัก

6. Intermittent RLS

นิยามโดยทั่วไป:

  • มีอาการที่ต้องการรักษาแต่เฉลี่ย น้อยกว่า 2 ครั้ง/สัปดาห์
  • หรือเกิดในสถานการณ์คาดการณ์ได้ เช่น เที่ยวบิน รถยนต์ระยะไกล หรือชมการแสดงที่ต้องนั่งนาน

เริ่มจาก nonpharmacologic measures ก่อน

Carbidopa–levodopa แบบ on demand

เหมาะเมื่อ:

  • ต้องการยาออกฤทธิ์เร็ว
  • ต้องคงความตื่นตัวระหว่างวัน
  • ใช้เป็นครั้งคราว ไม่ใช่ทุกวัน

ขนาดเริ่มต้น:

  • Carbidopa–levodopa 25/100 mg ครึ่งถึงหนึ่งเม็ด
  • ใช้ช่วงเย็น ก่อนนอน เมื่อตื่นกลางคืน หรือก่อน prolonged sitting
  • CR 25/100 mg ก่อนนอนอาจช่วยรายที่ตื่นกลางคืนจาก RLS
  • หลีกเลี่ยง levodopa >200 mg/day
  • หลีกเลี่ยงรับพร้อม high-protein meal เพราะลดการดูดซึม

ผลข้างเคียง:

  • Nausea
  • Dizziness
  • Somnolence
  • Rebound ช่วงดึกหรือเช้ามืด
  • Augmentation โดยเฉพาะเมื่อใช้ประจำหรือขนาดสูง

Levodopa เหมาะกับ intermittent/on-demand RLS แต่ไม่เหมาะเป็น daily long-term therapy

Benzodiazepine หรือ low-dose opioid อาจใช้เป็นครั้งคราวในบางราย โดยเฉพาะเมื่อมี insomnia แต่ต้องคำนึงถึง sedation, falls, respiratory depression และ dependence

7. Chronic persistent RLS

นิยาม:

  • มีอาการบ่อยจนต้องใช้ยาทุกวัน
  • โดยทั่วไป ≥2 ครั้ง/สัปดาห์
  • ทำให้เกิด moderate–severe distress หรือ functional impairment

หลังแก้ iron deficiency และปัจจัยกระตุ้นแล้ว:

Gabapentinoid เป็น first-line สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่

เหตุผล:

  • ประสิทธิผลใกล้เคียง dopamine agonists
  • ไม่สัมพันธ์กับ augmentation
  • ช่วย neuropathic pain และ insomnia ได้
  • หลีกเลี่ยง impulse-control disorder จาก dopaminergic drugs

7.1 Pregabalin

เหมาะเมื่อ:

  • อาการเด่นตอนเย็น/กลางคืน
  • มี painful neuropathy, chronic pain หรือ insomnia
  • ต้องการ pharmacokinetics ที่คาดการณ์ได้กว่า gabapentin

ขนาด:

  • เริ่ม 50–75 mg/day
  • ให้ 1–2 ชั่วโมงก่อนเวลาที่อาการมักเริ่ม
  • Effective range ประมาณ 150–450 mg/day
  • ปรับตาม kidney function

ผลข้างเคียง:

  • Somnolence
  • Dizziness
  • Cognitive fog
  • Gait instability
  • Peripheral edema
  • Weight gain
  • อาจเพิ่ม suicidal ideation ในผู้เสี่ยง

7.2 Gabapentin

ขนาด:

  • เริ่ม 100–300 mg ช่วงเย็น
  • ให้ประมาณ 1–2 ชั่วโมงก่อนอาการ
  • ค่อย ๆ titrate โดยเฉพาะผู้สูงอายุ
  • Effective range โดยทั่วไป 900–1800 mg/day
  • หากต้องใช้ขนาดสูงควรแบ่ง dose เพราะ absorption เป็น nonlinear
  • ปรับขนาดตาม kidney function

ผลข้างเคียง:

  • Somnolence
  • Dizziness
  • Ataxia
  • Cognitive impairment
  • Edema และ weight gain
  • Misuse potential

ในผู้ป่วยฟอกไตมีข้อมูลสนับสนุน low-dose gabapentin หลัง dialysis แต่ต้องปรับตาม dialysis protocol และติดตาม neurotoxicity

7.3 Gabapentin enacarbil

เป็น prodrug ที่ absorption สม่ำเสมอกว่า เหมาะเมื่อ:

  • มีอาการทั้งกลางวันและกลางคืน
  • ต้องการ once-daily coverage

ขนาด:

  • 600 mg ประมาณ 17:00 น.
  • อาจเริ่ม 300 mg ในผู้สูงอายุหรือ renal impairment
  • บางรายอาจ titrate ถึง 1200 mg
  • ปรับตาม kidney function

ผลข้างเคียงคล้าย gabapentin โดยเฉพาะ somnolence และ dizziness

ข้อควรระวังของ gabapentinoids

  • ต้อง renal dose adjustment
  • ระวัง falls และ cognitive impairment ในผู้สูงอายุ
  • ระวัง edema/weight gain ใน obesity หรือ heart failure
  • ติดตาม depression และ suicidality
  • อาจเกิด respiratory depression เมื่อใช้ร่วมกับ:
    • Opioid
    • Benzodiazepine
    • CNS depressant อื่น
  • เสี่ยงมากขึ้นในผู้สูงอายุ, COPD, OSA หรือ respiratory failure
  • มี misuse/abuse potential

8. Dopamine agonists

ยา non-ergot ที่ใช้:

  • Pramipexole
  • Ropinirole
  • Rotigotine patch

ไม่ควรเป็น first-line routine สำหรับ chronic RLS เนื่องจาก:

  • Augmentation
  • Impulse-control disorder
  • Somnolence/sleep attacks
  • Nausea
  • Orthostatic hypotension
  • Dopamine agonist withdrawal syndrome

พิจารณาเป็นทางเลือกแรกเมื่อ gabapentinoid มีความเสี่ยงสูง เช่น:

  • Obesity/marked weight-gain risk
  • Gait instability
  • Respiratory failure
  • ประวัติ opioid dependence
  • Depression หรือ suicidality ที่ทำให้กังวลต่อ gabapentinoid

อย่างไรก็ตาม substance-use history อาจเพิ่มความเสี่ยง impulse-control disorder จึงต้องชั่งน้ำหนักเป็นรายบุคคล

ขนาดยา

ยา

ขนาดเริ่มต้น

การให้ยา/ขนาดที่ใช้ทั่วไป

Pramipexole IR

0.125 mg

ก่อนอาการประมาณ 2 ชม.; เพิ่มทีละ 0.125 mg ทุก 2–3 วัน; ส่วนใหญ่ ≤0.5 mg/day

Ropinirole IR

0.25 mg

ก่อนอาการประมาณ 90 นาที; เพิ่มทีละ 0.25 mg ทุก 2–3 วัน; ส่วนใหญ่ ≤2 mg/day

Rotigotine patch

1 mg/24 h

เพิ่มได้ถึง 3 mg/24 h; เหมาะกับอาการตลอดวัน

Rotigotine:

  • Application-site reaction พบได้บ่อย
  • หมุนตำแหน่งติดแผ่น
  • หลีกเลี่ยงแสงแดดตรงบริเวณติด
  • ถอด patch ก่อน MRI

Ergot dopamine agonists เช่น bromocriptine หรือ cabergoline ไม่ใช้รักษา RLS เนื่องจากความเสี่ยง valvulopathy และ fibrosis

9. Augmentation

Augmentation คือ RLS รุนแรงขึ้นจาก dopaminergic therapy ไม่ใช่โรคดำเนินไปตามธรรมดา

ลักษณะสำคัญ:

  • อาการเริ่มเร็วขึ้นในแต่ละวัน
  • อาการรุนแรงขึ้น
  • เกิดเร็วขึ้นเมื่อพัก
  • ระยะเวลาที่ควบคุมได้ด้วยยาสั้นลง
  • ลามจากขาไปแขนหรือส่วนอื่น
  • ต้องเพิ่มยาซ้ำ ๆ แต่ยิ่งเพิ่มอาการยิ่งแย่

ปัจจัยเสี่ยง:

  • ขนาดยาสูง
  • ใช้นาน
  • Iron stores ต่ำ
  • Levodopa มีความเสี่ยงสูงกว่า dopamine agonists
  • Gabapentinoids ไม่สัมพันธ์กับ augmentation

Augmentation versus rebound

ลักษณะ

Augmentation

Rebound

เวลาเริ่มอาการ

เร็วขึ้นเรื่อย ๆ จาก baseline

กลับมาเมื่อยาหมดฤทธิ์

ความรุนแรง/การลาม

มักมากขึ้นหรือลามไปแขน

มักเหมือนอาการเดิม

การเพิ่มขนาดยา

อาจทำให้แย่ลงระยะยาว

อาจช่วยชั่วคราว

กลไก

Paradoxical drug-induced worsening

Short duration of action

การจัดการ augmentation

1.       ตรวจ ferritin/TSAT ซ้ำและแก้ iron deficiency

2.       ทบทวน sleep deprivation, OSA และยากระตุ้น

3.       Mild augmentation:

o   อาจแบ่ง dose ให้ส่วนหนึ่งเร็วขึ้น

o   ไม่เพิ่มเกินขนาดแนะนำ

o   ติดตามใกล้ชิด

4.       พิจารณาเปลี่ยนเป็น rotigotine หากต้องการ longer coverage

5.       Moderate–severe augmentation:

o   เริ่ม gabapentinoid และ titrate จนควบคุมได้

o   แล้วค่อยลด dopamine agonist ช้า ๆ

6.       Severe refractory disease:

o   พิจารณา long-acting opioid โดย specialist

ห้ามหยุด dopamine agonist ทันที เพราะอาจเกิด severe rebound RLS, profound insomnia และ dopamine agonist withdrawal syndrome

อาการ withdrawal อาจประกอบด้วย anxiety, panic, depression, sweating, nausea, pain, fatigue, dizziness และ drug craving

10. Impulse-control disorder

Dopamine agonists อาจทำให้:

  • Pathologic gambling
  • Compulsive shopping
  • Binge/compulsive eating
  • Hypersexuality
  • พฤติกรรมเสี่ยงอื่น

พบได้ประมาณ 6–17% ในผู้ป่วย RLS ที่ได้รับ dopamine agonist

ควร:

  • ให้ข้อมูลผู้ป่วยและครอบครัวก่อนเริ่มยา
  • ถามเรื่องพฤติกรรมเหล่านี้ทุกครั้งที่ติดตาม
  • ไม่รอให้ผู้ป่วยรายงานเอง เพราะอาจปกปิดหรือไม่ตระหนัก
  • พิจารณาลดหรือเปลี่ยนยาหากเกิดอาการ

11. Refractory RLS

หมายถึง RLS ที่ไม่ตอบสนองต่อ monotherapy ด้วย dopamine agonist หรือ gabapentinoid ในขนาดที่ทนได้ เนื่องจาก:

  • ประสิทธิผลไม่พอ
  • Augmentation
  • Adverse effects

ก่อนระบุว่า refractory ให้ตรวจ:

  • การวินิจฉัยถูกต้องหรือไม่
  • Adherence
  • Ferritin/TSAT
  • ยาหรือสารที่กระตุ้น
  • Sleep deprivation
  • OSA หรือ sleep disorder อื่น
  • Augmentation จาก dopaminergic drug
  • Renal dosing ไม่เหมาะสม

แนวทาง:

  • เปลี่ยนจากยากลุ่มหนึ่งไปอีกกลุ่ม
  • Combination therapy เช่น gabapentinoid + low-dose dopamine agonist
  • พิจารณา benzodiazepine เมื่อ insomnia เด่น
  • พิจารณา low-dose opioid ใน severe refractory RLS
  • ส่ง sleep specialist/neurologist เมื่อควบคุมไม่ได้หรือมี augmentation ซับซ้อน

Opioid สำหรับ refractory RLS

สงวนไว้สำหรับ:

  • อาการรุนแรง
  • ล้มเหลวจาก iron, gabapentinoid และ dopamine agonist
  • มี augmentation รุนแรง
  • ติดตามสม่ำเสมอได้

ตัวอย่างที่มีข้อมูล:

  • Codeine
  • Tramadol
  • Oxycodone
  • Methadone
  • Hydrocodone
  • Morphine
  • Buprenorphine

ความเสี่ยง:

  • Constipation, nausea
  • Sedation และ falls
  • Dependence/misuse
  • Respiratory depression
  • ทำให้ OSA หรือ central sleep apnea แย่ลง
  • Methadone มี QT prolongation และ drug interaction
  • Tramadol อาจทำให้ augmentation และมี serotonergic/seizure risk

ก่อนเริ่มต้องประเมิน substance-use risk, respiratory disease, OSA, concomitant sedatives และระบบติดตามตามข้อกำหนดท้องถิ่น

12. Special populations

End-stage kidney disease

  • แนวทางคล้ายผู้ป่วยทั่วไป
  • ตรวจและแก้ iron deficiency อย่างใกล้ชิด
  • Gabapentin, pregabalin และ dopamine agonists หลายชนิดต้องลดขนาด
  • ระวัง accumulation ทำให้ somnolence, ataxia, confusion หรือ myoclonus
  • Rotigotine patch เป็นข้อยกเว้นสำคัญที่ได้รับผลจาก renal clearance น้อยกว่า

Pregnancy/lactation

  • เริ่มด้วย reassurance, sleep hygiene และ iron replacement เมื่อมีข้อบ่งชี้
  • การใช้ยาต้อง individualized ตามความรุนแรงและความเสี่ยงต่อทารก
  • ควรใช้แนวทางเฉพาะ pregnancy/lactation ไม่ใช้ regimen ของผู้ใหญ่ทั่วไปโดยอัตโนมัติ

13. Periodic limb movement disorder

PLMS พบได้ใน:

  • RLS
  • OSA
  • Narcolepsy
  • REM sleep behavior disorder
  • Parkinson disease
  • ผู้สูงอายุที่ไม่มีโรค

PLMS บน PSG ไม่สัมพันธ์กับ insomnia หรือ daytime sleepiness อย่างสม่ำเสมอ และมักเป็น age-related finding หรือ epiphenomenon

ควรใช้คำว่า PLMD เฉพาะเมื่อ:

  • มี PLMS จำนวนมากร่วมกับ EEG arousals
  • มี insomnia หรือ excessive daytime sleepiness ที่ clinically significant
  • ไม่มี RLS, OSA, narcolepsy หรือโรคอื่นอธิบายได้

แนวทาง:

  • PLMS ร่วมกับ RLS → รักษาอาการ RLS ไม่ต้องไล่ลด PLMS index
  • PLMS ร่วมกับ OSA → รักษา OSA ก่อน
  • Asymptomatic PLMS → ไม่ต้องรักษา
  • True PLMD → หลักฐานการรักษาจำกัด อาจทดลอง dopamine agonist
  • หาก dopamine agonist ไม่เหมาะ อาจทดลอง gabapentinoid
  • หาก sleepiness/insomnia ไม่ดีขึ้นแม้ PLMS ลดลง ต้องหาสาเหตุอื่นใหม่

Clonazepam อาจลด arousal แต่ไม่ได้กำจัด PLMS อย่างชัดเจน

Clinical pearls

  • ตรวจ fasting iron panel ก่อนให้ธาตุเหล็กทุกครั้ง
  • ใน RLS ค่า ferritin “ปกติทางโลหิตวิทยา” อาจยังต่ำเกินไปต่อระบบประสาท
  • Ferritin ≤75 ng/mL เป็นจุดพิจารณาให้ iron; inflammation ให้ดู TSAT <20% ร่วมด้วย
  • Chronic RLS: gabapentinoid ก่อน dopamine agonist สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่
  • Levodopa ใช้แบบ intermittent/on demand ไม่ควรใช้ประจำทุกวัน
  • อาการเริ่มเร็วขึ้นและลามไปแขนหลังเพิ่ม dopamine agonist ให้คิดถึง augmentation
  • อย่ารักษา augmentation ด้วยการเพิ่มยาอย่างต่อเนื่องโดยไม่ทบทวนการวินิจฉัย
  • ห้ามหยุด dopamine agonist ทันที
  • PLMS เป็นผลตรวจ ส่วน PLMD เป็น clinical diagnosis of exclusion
  • ไม่ต้องรักษา PLMS หากไม่มี sleep disturbance หรือ daytime impairment

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)