Wound: Principles of Healing
1. Definition & Classification
Wound = การสูญเสียความต่อเนื่องของโครงสร้างและการทำงานตามปกติของผิวหนังและ
underlying soft tissue เกิดได้จาก trauma, surgery,
burn, crush/puncture injury รวมถึง ischemia จาก
arterial obstruction, pressure/compression หรือ microvascular
occlusion.
แบ่งหลักเป็น
- Acute
wound — มี identifiable mechanism ชัด
เช่น trauma หรือ surgical wound และโดยปกติเข้าสู่
healing pathway ตามลำดับ
- Chronic
wound — healing ผิดปกติหรือหยุดอยู่ในบาง phase โดยเฉพาะ inflammatory phase; พบบ่อยใน DM,
PAD, neuropathy และ immobility/pressure injury.
ไม่มี time cutoff ตายตัวว่าเมื่อใดเรียก
chronic wound แต่ diabetic foot ulcer ที่ลดพื้นที่ไม่ได้ประมาณ 15%/week หรือ 50%
ใน 1 เดือน บ่งชี้ impaired/chronic
healing.
2. Wound Healing: ภาพรวม
การหายของแผลเป็น coordinated cellular
response ระหว่าง
platelet →
inflammatory cells/macrophage →
keratinocyte →
fibroblast →
endothelial cell
ร่วมกับ growth factors/cytokines → angiogenesis,
epithelialization, collagen deposition และ remodeling.
จำง่ายเป็น
Hemostasis →
Inflammation →
Epithelialization →
Fibroplasia →
Maturation/Remodeling
แต่แต่ละ phase overlap กัน ไม่ได้แยกจากกันอย่างเด็ดขาด
3. Phase 1 — Hemostasis
เกิด ทันทีหลัง injury
Mechanism
1.
Vasoconstriction ของ small
vessels ประมาณ 5–10 min
2.
platelet adhesion/aggregation
3.
activation coagulation cascade
4.
fibrin clot formation
5.
platelet ปล่อย growth
factors/cytokines เช่น
o PDGF
o TGF-β
6.
fibrin matrix ทำหน้าที่เป็น provisional
scaffold สำหรับ cellular migration และ tissue
repair.
ถ้าเป็น large-vessel bleeding อาจต้องใช้ pressure, ligation, topical hemostatic agents หรือ electrocautery เพิ่มเติม.
4. Phase 2 — Inflammation
โดยทั่วไปเสร็จภายในประมาณ 3 วัน หากไม่มี infection หรือปัจจัยรบกวน
wound healing.
เรียกอีกชื่อว่า lag phase เพราะช่วงนี้ wound strength ยังไม่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ
Cellular events
PMNs/neutrophils
- chemotaxis
เข้าสู่ wound
- กำจัด bacteria
- digest
foreign material และ necrotic tissue
Monocytes →
macrophages
- macrophage
มีบทบาทสำคัญในการควบคุม inflammatory response และ transition ไปสู่ tissue repair
Mast cells
→ histamine และ
mediators
→ vasodilation + ↑vascular permeability
→ clinically เห็น
edema/swelling.
Clinical pearl
Chronic wound มักติดอยู่ที่ inflammatory
phase
persistent:
necrotic tissue + foreign material + bacteria
→
abnormal matrix metalloproteinase activity
→ cytokine/growth-factor
dysfunction
→ healing ไม่เข้าสู่
proliferative phase ตามปกติ.
5. Phase 3 — Epithelialization
เกิดจาก
basal-cell proliferation + epithelial-cell migration
โดย epithelial cells migrate ผ่าน fibrin matrix เพื่อสร้างผิวใหม่
ใน clean surgical wound ที่ primary closure epithelialization ปกติสมบูรณ์ประมาณ
48 ชั่วโมง.
ชั้น epithelium ใหม่ช่วยเป็น
barrier ต่อ bacteria/foreign material แต่ช่วงแรก
บางและมี tensile strength ต่ำมาก
Secondary intention
แผลที่ไม่ได้ primary closure ต้องให้ epithelial cells migrate เป็นระยะทางมากขึ้นทั้ง
length × width × depth
จึงใช้เวลานานกว่า
นอกจากนี้ biofilm และ
senescent wound-edge cells สามารถขัดขวาง epithelialization
ได้.
6. Phase 4 — Fibroplasia / Proliferative phase
เป็นช่วงสร้าง granulation tissue และ extracellular matrix
องค์ประกอบสำคัญคือ
fibroblast proliferation + ground substance + collagen
synthesis + angiogenesis
Fibroblast
- พบใน wound ได้ภายในประมาณ 24 h
- predominates
ประมาณ postoperative day 10
- สร้าง glycoproteins/mucopolysaccharides → ground substance
- บางส่วน differentiate →
myofibroblast ประมาณ day 5 → wound contraction.
เมื่อ repair เสร็จ myofibroblast
จะถูกกำจัดผ่าน apoptosis
ถ้ายังคงอยู่ผิดปกติ → excessive
matrix deposition/contraction →
fibrosis หรือ keloid.
7. Collagen & Granulation Tissue
Fibroblast เป็นแหล่งสำคัญของ collagen
Timeline ที่ควรจำ
|
เวลา |
Event |
|
Day 0 |
Hemostasis |
|
≤24 h |
Fibroblast เริ่มเข้าสู่
wound |
|
~48 h |
Epithelialization ของ clean primary-closed wound เกือบสมบูรณ์ |
|
Day 2 |
เริ่ม collagen
synthesis |
|
Day 5 |
collagen production เพิ่มชัด + myofibroblast ปรากฏ |
|
~Day 10 |
fibroblast predominates |
|
≥6 wk |
collagen production/remodeling ยังดำเนินต่อ |
Collagen เริ่มสร้างตั้งแต่ประมาณ post-op
day 2 แต่ระยะแรกยังเป็น amorphous material ที่แทบไม่มี strength; maximum production เริ่มราว day
5 และดำเนินต่ออย่างน้อย 6 สัปดาห์.
Granulation tissue = collagen matrix + newly formed
capillaries
ดังนั้น healthy granulation tissue สะท้อนทั้ง matrix formation และ angiogenesis.
8. Phase 5 — Maturation / Remodeling
ประกอบด้วย
collagen remodeling + cross-linking + wound contraction +
repigmentation
ช่วงแรก collagen ยัง disorganized
จากนั้นเกิด degradation/reformation และสร้าง
covalent cross-links
→
tensile strength เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ.
Collagen หลักใน skin/aponeurotic tissue
คือ type I และ III.
Wound strength
ประเด็นสำคัญทางคลินิก:
ประมาณ 6 สัปดาห์หลัง surgery
→ wound strength ≈80%
ของ original tissue
แต่ morphology ของ collagen
ยังไม่เหมือน normal skin จนประมาณ 180
วัน และแม้ remodeling ต่อเนื่อง แผลอาจ ไม่กลับมาแข็งแรง 100% เท่า
tissue เดิม.
ดังนั้น skin closure ไม่ได้หมายความว่า
tissue strength กลับมาปกติแล้ว
9. Acute vs Chronic Wound Healing
Normal acute wound
Injury
→ hemostasis
→ inflammation
→ epithelialization
→ fibroplasia/angiogenesis
→ collagen deposition
→ remodeling
→ healed scar
ใน healthy individual การคืน
skin integrity หลัง uncomplicated surgical wound มักใช้ประมาณ 2–4 สัปดาห์.
Chronic wound
มักเกิดวงจร
persistent inflammation
→ bacteria/biofilm ±
necrotic tissue
→ excess protease/MMP
activity
→ impaired
cytokine/growth-factor function
→ impaired
epithelialization
→ failure of wound
progression
ดังนั้น therapeutic concept ของ chronic wound ไม่ใช่เพียง “รอให้แผลปิด”
แต่ต้องค้นหาและแก้ เหตุที่ทำให้ healing pathway หยุดชะงัก.
10. Clinical implications ที่ควรจำ
1. Epithelial closure ≠ full
mechanical healing
ผิว surgical wound อาจ epithelialize
ภายใน ~48 h แต่ tensile strength ยังต่ำมาก.
2. Collagen เป็น determinant สำคัญของ wound strength
strength เพิ่มตาม collagen deposition และโดยเฉพาะ cross-linking/remodeling.
3. Infection ทำให้ inflammatory
phase ยืดเยื้อ
→
delayed progression ไป proliferative phase และ
delayed healing.
4. Biofilm เป็นสาเหตุสำคัญของ impaired
epithelialization ใน chronic wound.
5. Immobilization มีประโยชน์ช่วง immediate
postoperative period แต่ไม่ควร immobilize ตลอด
ใน maturation phase การให้
light mechanical tension/activity ช่วย collagen
remodeling และเพิ่ม tensile strength.
Bottom line
Wound healing = Hemostasis → Inflammation →
Epithelialization →
Fibroplasia →
Maturation
จุดเวลาที่ควรจำ:
5–10 min vasoconstriction
→ ~3 days
inflammatory phase
→ ~48 h
epithelialization ใน clean primary closure
→ day 2 collagen
synthesis เริ่ม
→ day 5 collagen
production ↑ /
myofibroblast
→ ≥6
weeks active collagen production/remodeling
→ ~6 weeks ≈80%
tensile strength
→ ~180 days collagen
morphology เข้าใกล้ normal skin
และหัวใจสำคัญคือ chronic wound ไม่ใช่เพียง acute wound ที่ใช้เวลานาน แต่เป็น wound
ที่ normal healing pathway ผิดปกติ โดยมัก arrest
อยู่ใน inflammatory phase.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น