Chronic Hepatitis B (Pediatric): Management
ประกอบด้วย ประเมิน phase และ severity ของโรคตับ → counseling/ป้องกัน transmission →
monitoring → HCC
surveillance → พิจารณา antiviral ในกลุ่มที่เหมาะสม
1. Post-diagnosis evaluation
ควรซักประวัติเรื่อง HCV/HIV risk,
alcohol, family history ของ HBV, liver disease และ HCC พร้อมตรวจ growth และ signs
ของ chronic liver disease เช่น hepatosplenomegaly,
jaundice, ascites, edema และ wasting
Laboratory หลัก ได้แก่ CBC/platelet,
albumin, PT, ALT/AST, bilirubin, ALP, HBeAg, anti-HBe และ quantitative
HBV DNA โดย thrombocytopenia อาจบ่งถึง portal
hypertension/cirrhosis ส่วน albumin ต่ำหรือ PT
prolonged บ่งถึง hepatic dysfunction
ควรตรวจ HCV ในเด็ก chronic
HBV ทุกรายเว้นแต่เคย exclude แล้ว, ตรวจ HAV IgG และฉีด HAV vaccine หาก nonimmune, ส่วน HDV/HIV ตรวจตาม
risk factors
2. Fibrosis assessment
Transient elastography เป็น noninvasive
method ที่ใช้ได้ในเด็ก โดย source นี้ทำ baseline
เมื่อวินิจฉัยและ ปีละครั้ง
Liver biopsy ไม่จำเป็น routinely แต่พิจารณาเมื่อ
- กำลังพิจารณา antiviral โดยเฉพาะ immune-active
disease
- สงสัย advanced liver disease
- findings
ไม่สอดคล้องกับ typical HBV และต้องหาสาเหตุอื่น
HBV genotype ไม่จำเป็น routine ตอนวินิจฉัย ส่วน quantitative HBsAg (qHBsAg) อาจมีประโยชน์เป็น baseline หากวางแผน NA หรือ PegIFN therapy
3. Counseling
Household members ควรตรวจ HBV serology และ vaccinate หากยัง susceptible
ควรหลีกเลี่ยงการใช้
- toothbrush
- razor
ร่วมกัน แต่ ไม่ต้องแยก eating
utensils
เด็ก chronic HBV สามารถเรียนหนังสือ
เล่นกีฬา และทำกิจกรรมตามปกติ โดยใช้ universal precautions ไม่ควรถูก
exclude จากโรงเรียนหรือกีฬา
วัยรุ่นควรได้รับคำแนะนำเรื่อง safe
sex/condom และ vaccination ของ partner
รวมถึงหลีกเลี่ยง heavy alcohol/substance use
4. Monitoring ตาม phase
HBV เป็น dynamic disease จึงต้องติดตามทุก
phase
|
Phase |
Monitoring ตาม source |
|
Immune-tolerant |
ALT q6–12 mo; HBeAg/anti-HBe q12
mo; HBV DNA baseline |
|
Immune-active |
ALT + serology + HBV DNA q3–6 mo |
|
Inactive |
ALT q6–12 mo; HBeAg/anti-HBe q12
mo; ถ้า ALT ↑
→ HBV DNA/serology |
|
Indeterminate/gray zone |
HBsAg, anti-HBs, ALT, HBV DNA
q3–6 mo ปีแรก → q6 mo หลังจากนั้น |
หากสงสัย hepatic decompensation เช่น jaundice/systemic illness ต้องตรวจ PT/INR
และ synthetic function เพิ่มทันที
5. HCC surveillance
แนวทางใน source นี้เสนอใน
HBsAg-positive children เริ่มช่วง late childhood
Liver ultrasound + AFP ทุก 12 เดือน
หาก cirrhosis, AFP สูง
หรือ family history HCC →
เริ่มเร็วกว่านี้และติดตามถี่ขึ้น
อย่างไรก็ตามเรื่องนี้ยังมีความเห็นต่างกัน บาง expert
groups เลือก surveillance เฉพาะ advanced
fibrosis/cirrhosis หรือ first-degree relative with HCC เพราะ pediatric evidence ยังจำกัด
6. เป้าหมายของ antiviral therapy
Ultimate goal คือป้องกัน
- cirrhosis
- liver
failure
- HCC
Functional cure ใน source นิยามว่า:
HBsAg loss + HBeAg undetectable + HBV DNA undetectable ≥6
เดือนหลังหยุดยา ± anti-HBs
ส่วน partial cure คือ qHBsAg
<100 IU/mL + HBeAg/HBV DNA undetectable ≥6 เดือน off treatment
7. Immune-tolerant phase — โดยทั่วไป
“ไม่รักษา”
ตาม source:
- ALT
normal/mildly ↑
<1.5–2× ULN
- HBV
DNA ≥20,000 IU/mL
แนะนำ ไม่ให้ antiviral
routinely เพราะ current therapies ไม่ได้เพิ่ม
HBeAg seroconversion อย่างชัดเจนเมื่อเทียบกับ observation
และการรักษาระยะยาวอาจนำไปสู่ปัญหา resistance โดยเฉพาะยารุ่นเก่า
ข้อยกเว้น เช่น cirrhosis/severe
liver disease อาจพิจารณารักษาแม้ ALT ปกติ
8. Immune-active phase — กลุ่มหลักที่ควรรักษา
Source นิยาม typical immune-active
pediatric HBV ว่า
HBsAg positive + ALT >2× ULN + HBV DNA ≥20,000
IU/mL
ใช้ ALT threshold ประมาณ
- Female
>50 IU/L
- Male >70
IU/L
ถ้า ALT สูงมาก
>10× ULN
ไม่จำเป็นต้องเริ่มยาทันทีเสมอ หากไม่มี decompensation
เพราะเด็กอาจอยู่ในช่วง spontaneous immune clearance
ให้ติดตามอย่างน้อยทุก ~3 เดือน
เนื่องจากมี 3 outcomes:
1.
Spontaneous HBeAg seroconversion → inactive HBV
2.
Persistent immune-active disease
3.
HBsAg clearance / spontaneous resolution
เกณฑ์รักษาหลักจาก source
ALT persistently >2× ULN + HBV DNA >20,000 IU/mL นาน ≥4–6 เดือน → Treat
ส่วนใหญ่ HBeAg positive
หาก HBeAg-negative immune-active มักมี HBV DNA >2,000 IU/mL และอาจสัมพันธ์กับ precore/core
mutation และ liver disease รุนแรงกว่า
9. Decompensated disease
หากมี jaundice หรือ coagulopathy/hepatic
decompensation
→ เริ่ม antiviral ทันที ไม่ต้องรอ 4–6 เดือน
และ ห้ามใช้ interferon ใน decompensated liver disease
10. Inactive chronic HBV
ลักษณะ:
HBeAg negative + HBV DNA <2,000 IU/mL + normal ALT
→ ไม่รักษา
แต่ต้อง monitor เพราะบางราย
reactivate เป็น HBeAg-negative หรือ HBeAg-positive
immune-active disease
11. Indeterminate / Gray-zone HBV
คือ HBsAg positive แต่ ALT/HBV
DNA ไม่เข้า criteria ของ immune-tolerant,
immune-active หรือ inactive phase
โดยทั่วไป source ไม่แนะนำรักษาทุกราย
แต่ใช้ shared decision-making + dynamic reassessment
อาจพิจารณารักษาในบางสถานการณ์ เช่น
- immunosuppressive
therapy
- high
transmission risk
- ปัจจัยอื่นที่ทำให้ risk สูง
12. Immunosuppression
เด็ก chronic HBV ที่จะได้รับ
- chemotherapy
- biologic
therapy
- anti-TNF
- organ
transplantation
- potent
immunosuppression
อาจต้อง antiviral เพื่อป้องกัน
HBV reactivation แม้อยู่ immune-tolerant หรือ inactive phase
13. WHO 2024 สำหรับ adolescents
12–18 ปี
เอกสารนี้แยกว่าคำแนะนำ WHO 2024 ออกแบบโดยเฉพาะสำหรับ endemic/high-transmission settings และใช้ broader indications
WHO เสนอให้รักษา chronic HBV ในวัยรุ่น 12–18 ปี หากมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:
- fibrosis
ไม่ว่า ALT/HBV DNA เท่าใด
- HBV
DNA >2,000 IU/mL + ALT >ULN ≥2 ครั้งใน 6–12
เดือน
- HCV/HIV/HDV
coinfection
- family
history liver cancer/cirrhosis
- comorbidity
- extrahepatic
HBV
- persistent
ALT elevation หากไม่มี HBV DNA available
ส่วนอายุ 2–11 ปี
ไม่แนะนำ routine treatment ยกเว้น case-by-case
14. Choice of treatment
First-line options:
Entecavir / Tenofovir / Pegylated interferon
เลือกตาม
- อายุ
- prior
antiviral exposure
- contraindications
- ต้องการ finite vs long-term therapy
- patient/family
preference
15. Entecavir
- Oral
nucleoside analog
- Potent
HBV suppression
- Source
ระบุ approved อายุ ≥2
ปี
- เหมาะกับผู้ที่ต้องการ oral long-term treatment
- resistance
ต่ำใน nucleoside-naïve patients
ข้อสำคัญ:
ถ้าเคยใช้ lamivudine → avoid/prefer tenofovir
เพราะ entecavir resistance สูงขึ้นหลัง lamivudine exposure
16. Tenofovir
TDF
Source ระบุใช้ในเด็ก ≥2
ปี และ ≥10 kg
ข้อดี:
- potent
viral suppression
- resistance
ต่ำมาก
- ใช้ได้ใน lamivudine resistance
ข้อควรระวัง:
- renal
toxicity
- reduced
bone mineral density
- severe
HBV flare หากหยุดยาไม่เหมาะสม
TAF
ใน source ระบุ licensed
อายุ ≥12 ปี
มี renal และ bone
toxicity ต่ำกว่า TDF
17. Pegylated interferon
เหมาะกับ selected immune-active
patients โดยเฉพาะ
- HBeAg
positive
- ALT
>2× ULN
- ยอมรับ SC injection
- ต้องการ finite-duration therapy
ข้อดี:
- finite
treatment
- ไม่มี resistance
- HBeAg/HBsAg
seroconversion อาจสูงกว่า NA บางส่วน
หลีกเลี่ยงใน
- decompensated
liver disease
- autoimmune
disease
- organ
transplant
- serious
neuropsychiatric disease
Pediatric dose จาก source
PegIFN alfa-2a 180 mcg/1.73 m² SC weekly
max 180 mcg
× 48 weeks
หลังจบ course ติดตามอีก 6–12
เดือน เพราะ seroconversion อาจเกิดช้า
18. Oral NA มักเป็น long-term
treatment
Entecavir/tenofovir มักต้องกิน นานมาก
หรืออาจ indefinite
จึงต้อง counsel ครอบครัวก่อนเริ่มยา
โดยเฉพาะเรื่อง adherence และการไม่หยุดยาเอง
19. Drugs ที่ไม่ preferred
Lamivudine
→ ไม่ preferred
เพราะ resistance สูง
Adefovir
→ ไม่ preferred
เพราะ antiviral potency ต่ำ
Combination therapy เช่น IFN + NA หรือ NA 2 ตัว ยังไม่พบว่า improve
clinical outcome เหนือ monotherapy อย่างชัดเจน
Practical Pediatric HBV Algorithm
Chronic HBV child/adolescent
→
CBC/platelet, albumin, PT/INR
→ ALT/AST/bilirubin
→ HBeAg/anti-HBe + HBV DNA
→ HCV ± HDV/HIV + HAV
immunity
→ Fibrosis assessment
→ แบ่ง phase
Immune-tolerant
ALT <1.5–2× ULN + DNA สูง
→ Monitor, generally no
treatment
Immune-active
ALT >2× ULN + DNA >20,000
→ ติดตาม 4–6
เดือนถ้า compensated
→ persist → Treat
HBeAg-negative active
DNA >2,000 + active hepatitis
→ Consider/Treat
Inactive
ALT normal + DNA <2,000
→ No treatment; monitor
Decompensation/cirrhosis
→ Treat immediately
Immunosuppression
→ prophylactic antiviral ตาม risk
ตัวเลขที่ควรจำ
ALT >50 F / >70 M → >2× ULN threshold ใน source
HBV DNA >20,000 IU/mL →
typical pediatric HBeAg+ immune-active
HBV DNA >2,000 IU/mL →
relevant threshold ใน HBeAg− active disease
Persist ≥4–6 mo →
จุดที่ source แนะนำ treatment ใน compensated immune-active disease
ALT >10× ULN → อาจอยู่ช่วง active spontaneous clearance → monitor ใกล้ชิดถ้ายัง compensated
HCC surveillance: US + AFP q12 mo จาก late
childhood ตาม approach ของ source
หัวใจสำคัญคือ ไม่ควรรักษาเด็กเพียงเพราะ HBV
DNA สูง เพราะ perinatally
infected children จำนวนมากอยู่ใน immune-tolerant phase ซึ่ง viral load สูงมากแต่ยังไม่ benefit จาก current treatment ชัดเจน; กลุ่มที่ได้ประโยชน์ที่สุดคือ persistent immune-active
hepatitis, significant/advanced liver disease, decompensation และ
special-risk settings เช่น immunosuppression.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น