Hepatitis B (pediatric): Clinical Manifestations, Natural
History, Screening & Diagnosis
1. Epidemiology และจุดสำคัญในเด็ก
Universal infant HBV vaccination ลด acute
HBV ในเด็กอย่างมาก โดยในสหรัฐฯ incidence ในเด็ก
<19 ปีลดลงจนแทบไม่พบในข้อมูลปี 2022 เด็กที่ยังพบ
chronic HBV ในประเทศ non-endemic มักเป็นผู้อพยพ
เด็กของครอบครัวจาก endemic area หรือได้รับเชื้อจาก household
contact
ใน endemic area perinatal
transmission เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของ chronic HBV ในเด็ก และความสำคัญของการติดเชื้อตั้งแต่แรกเกิดอยู่ที่โอกาสกลายเป็น
chronic infection ที่สูงมาก
Neonate ที่ติด HBV → chronicity ได้สูงถึง
~90%
เทียบกับ adult เพียงประมาณ
1–5% ใน source นี้
โดยเด็กเล็กมีความเสี่ยงอยู่ระหว่างกลาง
2. Acute HBV infection ในเด็ก
Clinical spectrum ตั้งแต่
asymptomatic →
acute hepatitis →
rare fulminant hepatitis
Incubation ประมาณ 1–4 เดือน
เด็กที่มีอาการอาจมี
- serum
sickness-like prodrome
- constitutional
symptoms
- anorexia
- nausea
- jaundice
- RUQ
discomfort
อาการและ jaundice มักหายใน
1–3 เดือน แต่อาจมี fatigue
ต่อหลัง aminotransferase กลับปกติแล้ว
Serology ของ acute HBV
HBsAg (+) + IgM anti-HBc (+) = acute HBV
HBeAg มัก positive ในระยะแรกและต่อมาจะหายเมื่อ
anti-HBe ปรากฏ
3. ลักษณะเฉพาะตามอายุ
Older children / adolescents
ส่วนใหญ่มีเพียง mild constitutional
symptoms
Fulminant hepatitis พบไม่บ่อย แต่ยังเกิดได้ พบเด่นใน
infant ที่เกิดจากมารดา HBsAg-positive/HBeAg-negative
Infants / young children — Gianotti-Crosti syndrome
อาจพบ
papular acrodermatitis บริเวณ face,
extremities, trunk + lymphadenopathy
และในบางรายอาจเป็น manifestation เดียวของ acute HBV
อย่างไรก็ตามไม่ specific ต่อ
HBV เพราะพบกับ viral infections อื่นได้เช่นกัน
4. Chronic HBV ในเด็ก
เด็กส่วนใหญ่ asymptomatic และเจริญเติบโตตามปกติ
บางรายมีเพียง
- fatigue
- vague
RUQ discomfort
Serology โดยทั่วไปคือ
HBsAg persistently positive + total anti-HBc positive +
IgM anti-HBc negative
ยกเว้นช่วง chronic HBV flare ซึ่ง IgM anti-HBc อาจกลับมา positive ได้
5. Extrahepatic manifestations
พบได้โดยเฉพาะ
- Polyarteritis
nodosa
- Glomerulonephropathy
Renal disease ที่สัมพันธ์กับ HBV ในเด็ก ได้แก่
- membranous
nephropathy
- less
commonly MPGN
มักมาด้วย nephrotic-range
proteinuria
เด็กที่มี HBV-related membranous
nephropathy ประมาณ 30–60% อาจ spontaneous
remission โดยมักสัมพันธ์กับ HBeAg → anti-HBe seroconversion
6. Natural history ในเด็กต่างจากผู้ใหญ่
Natural history ขึ้นกับ
- อายุ
- route
of acquisition
- ethnicity
- immune
response
โดยเฉพาะเด็กที่ติดเชื้อจากมารดาตั้งแต่แรกเกิดมักอยู่ใน
high viral replication state นานหลายปีหรือหลายสิบปี แต่
liver injury อาจยังน้อย
ใน cohort จาก Taiwan
ประมาณ 66% ยัง HBeAg-positive เมื่ออายุ 10 ปี และ spontaneous HBeAg
seroconversion ต่ำกว่า 2%/ปีในเด็ก
<3 ปี แต่เพิ่มเป็นประมาณ 8%/ปีช่วง puberty/young
adulthood
ดังนั้น puberty เป็นช่วงที่
spontaneous immune clearance เริ่มเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน
7. Perinatal vs non-perinatal acquisition
Perinatal HBV
มัก
- HBeAg
positive นาน
- HBV
DNA สูงมากนาน
- seroconversion
ช้า
- chronicity
สูง
Non-perinatal childhood acquisition
มีแนวโน้ม clear HBeAg/HBV DNA ได้มากกว่าในช่วง 2 ทศวรรษแรก
ใน long-term Italian cohort หลัง HBeAg seroconversion:
- 95% ของผู้ไม่มี cirrhosis กลายเป็น inactive
HBV
- 15%
clear HBsAg
แต่ยังพบ HCC ประมาณ 2%
ตลอด 20 ปี สะท้อนว่า seroconversion
ไม่ได้ทำให้ long-term risk เป็นศูนย์
8. Phases of chronic HBV ในเด็ก
ผู้ติดเชื้อ perinatally โดยทั่วไปมี
trajectory:
Immune-tolerant →
Immune-active HBeAg+ →
Inactive chronic HBV →
บางราย HBeAg-negative reactivation → บางราย HBsAg
loss
แต่ phases ไม่จำเป็นต้องเป็นเส้นตรง
และอาจ overlap จึงต้องใช้ longitudinal
assessment มากกว่าผลตรวจครั้งเดียว
9. Immune-tolerant phase
ตาม source สำหรับ pediatric
HBV:
- HBsAg
+
- HBeAg
+
- HBV
DNA >20,000 IU/mL
- ALT
normal หรือ mildly elevated เช่น <1.5×
ULN
เด็กที่ติดเชื้อ vertical transmission มักอยู่ phase นี้เป็นเดือน ปี หรือหลายสิบปี
สำหรับการตีความ ALT ในเด็ก
source เสนอ threshold เพื่อความสอดคล้องกับ
adult:
- Girls
<25 U/L
- Boys <35
U/L
แต่ควรดู trend ของผู้ป่วยแต่ละรายประกอบ
Normal ALT ไม่ได้แปลว่าไม่มี histologic
injury เสมอไป
ใน small pediatric biopsy study แม้ ALT ปกติก็ยังพบ mild histologic
abnormalities ได้
10. Immune-active, HBeAg-positive phase
ลักษณะตาม source:
- HBsAg
+
- HBeAg
+
- HBV
DNA มัก >20,000 IU/mL
- ALT
elevated เช่น >1.5× ULN
Source เสนอ pragmatic ALT threshold ประมาณ >45 U/L เพื่อช่วยแยกจาก immune-tolerant
phase
เด็กใน phase นี้อาจ spontaneous
HBeAg clearance ได้ แต่หากไม่ clear ภายในหลายเดือนอาจมี
progressive liver disease และเป็นกลุ่มที่มีโอกาส benefit
จาก treatment มากกว่า immune-tolerant
phase
11. Inactive chronic HBV
ลักษณะ:
- HBsAg
+
- HBeAg
−
- ALT
normal
- HBV
DNA low/undetectable
อย่างไรก็ตามไม่ได้หมายถึง “หายแล้ว”
- up to
~20% อาจ revert กลับ HBeAg-positive
immune-active
- ~20–30%
อาจเกิด HBeAg-negative reactivation
ดังนั้นต้อง regular monitoring ต่อ
12. HBeAg-negative immune-active/reactivation
ลักษณะคือ
HBeAg − แต่ HBV DNA เพิ่มขึ้น โดยทั่วไป >2,000 IU/mL และ ALT
อาจปกติหรือสูง
มักเกี่ยวข้องกับ precore/core
promoter mutations
กลุ่มนี้มีแนวโน้ม liver disease รุนแรงกว่า inactive state และอาจมี indication
for antiviral therapy
HBeAg negative ≠ inactive HBV
13. HBsAg loss / resolved HBV
เด็ก chronic HBV บางส่วน eventually
clear HBsAg และเกิด anti-HBs
ใน perinatally acquired populations
annual HBsAg clearance ประมาณ 1%
แม้หลัง HBsAg loss HBV ยังอาจอยู่ใน
hepatocytes และยังมี residual HCC risk จึงไม่ควรตีความว่า “virus ถูก eradicated โดยสมบูรณ์”
14. Cirrhosis ในเด็ก
Frank cirrhosis พบไม่บ่อยใน childhood แต่ significant fibrosis ไม่ได้หายาก
ข้อมูลใน source:
- study
292 HBsAg+ children + elevated ALT →
cirrhosis ~3%
- another
series 134 chronic HBV children:
- 60%
portal expansion without bridging
- 20%
bridging fibrosis
- 4%
cirrhosis
จึงมีเด็กจำนวนหนึ่งที่สะสม fibrosis ตั้งแต่อายุน้อยและเสี่ยง cirrhosis ในอนาคต
Risk สูงขึ้นเมื่อมี coinfection เช่น HCV/HDV/HIV, genotype C, alcohol exposure และเพศชาย
15. Hepatocellular carcinoma (HCC)
HBV-associated HCC สามารถเกิดในเด็กได้
แม้พบน้อย
Risk สัมพันธ์กับ
- duration
of infection
- histologic
injury
- HBV
DNA/replication
- prolonged
HBeAg positivity
- precore
mutants
- cirrhosis
- HCV/HIV
coinfection
สำคัญคือ HCC สามารถเกิดแม้หลัง
HBeAg seroconversion แล้ว
HCC surveillance ในทุก phase ของ pediatric HBV รวมถึงหลัง HBeAg
seroconversion
และ universal childhood HBV vaccination
ช่วยลด incidence ของ HCC ใน endemic areas อย่างชัดเจน
16. เด็กคนใดควร Screen HBV?
Source แนะนำ screening โดยไม่สน
vaccination history ในกลุ่มสำคัญ เช่น
- เกิดในพื้นที่ HBV prevalence >2%
- internationally
adopted children / immigrants จาก endemic areas
- infant
ที่เกิดจากมารดา chronic HBV
- pregnant
adolescents/persons
ในเด็กที่ไม่ได้ fully vaccinated หรือไม่ได้ตรวจ HBV ก่อน vaccination ให้ screen หากมี horizontal transmission
risk เช่น
- household/sexual
contact ของ HBV patient
- high-risk
sexual behavior
- injection/intranasal
drug use
- HCV/HIV
- อยู่ใน endemic community
และควรตรวจหากมี unexplained ALT
elevation เช่น >2× ULN
17. Screening tests
พื้นฐานคือ
HBsAg + anti-HBs
และ CDC เสนอ triple
panel
HBsAg + anti-HBs + total anti-HBc
โดย anti-HBc มีความสำคัญมากหากจะเริ่ม
immunosuppression เพราะช่วย identify resolved
infection ที่ยังมี reactivation risk
Interpretation แบบเร็ว
|
HBsAg |
anti-HBs |
anti-HBc |
Interpretation |
|
+ |
− |
+ |
Current HBV |
|
− |
− |
− |
Susceptible → vaccinate |
|
− |
+ |
− |
Vaccine immunity |
|
− |
+ |
+ |
Past natural infection |
|
− |
− |
+ |
ต้อง evaluate
เพิ่ม |
Positive anti-HBc หมายถึง past/current
natural HBV exposure และหาก total anti-HBc+ แต่ anti-HBs− ควรตรวจ IgM
anti-HBc เพิ่มเพื่อช่วยแยก acute vs chronic/resolved
states
18. Diagnostic workup หลังพบ HBV
infection
ควรตรวจต่อ:
- HBeAg
- anti-HBe
- total
anti-HBc
- IgM
anti-HBc
- HBV
DNA
- ALT
- AST
Diagnostic definitions
Acute HBV
→ HBsAg + IgM anti-HBc
positive
Chronic HBV
→ HBsAg persist >6 เดือน + total anti-HBc positive + IgM anti-HBc negative
19. Further evaluation ใน confirmed
chronic HBV
ประเมินเพิ่มเติม ได้แก่
- severity
of liver disease
- HCV/HAV
และ HIV ตาม risk
- fibrosis/cirrhosis
ด้วย elastography
- HCC
surveillance ด้วย abdominal ultrasound + AFP
Pediatric HBV — Clinical pearls
1. อายุที่ติดเชื้อสำคัญมาก
Neonate → chronicity สูงถึง ~90%; adult ต่ำมาก
2. เด็ก perinatal HBV อาจ
HBV DNA สูงมากหลายปี แต่ ALT ยังปกติ
→ ไม่ควรตีความ
viral load อย่างเดียว
3. HBeAg seroconversion มักเพิ่มขึ้นช่วง puberty
→ immune transition เกิดชัดขึ้นตามอายุ
4. HBeAg negative ไม่เท่ากับ inactive
disease
→ ดู HBV
DNA + ALT longitudinally
5. Normal ALT ไม่ได้ exclude
histologic injury
6. Chronic HBV ในเด็กส่วนใหญ่ asymptomatic
แต่ fibrosis สามารถสะสมได้ตั้งแต่วัยเด็ก
7. Seroconversion ไม่ได้ทำให้ HCC
risk เป็นศูนย์
8. หลัง screen positive ให้คิดเป็นลำดับ:
HBsAg/anti-HBs/anti-HBc →
IgM anti-HBc →
HBeAg/anti-HBe → HBV
DNA + ALT →
fibrosis/HCC assessment
โดยภาพรวม pediatric HBV แตกต่างจาก
adult HBV ที่ perinatal acquisition, prolonged
HBeAg positivity, very high viral load และ delayed immune
clearance เป็นลักษณะเด่น
จึงต้องอาศัยการติดตามระยะยาวมากกว่าการใช้ค่า ALT หรือ HBV
DNA เพียงครั้งเดียวในการจัด phase และประเมิน
prognosis.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น