Hepatitis B: Management (overview)
1. Acute HBV infection
Diagnosis ของ acute HBV อาศัย
HBsAg + IgM anti-HBc และต้องประเมิน/ให้ prophylaxis
แก่ household และ sexual contacts ที่ยังไม่ immune ตามความเหมาะสม
ผู้ป่วยส่วนใหญ่รักษาแบบ supportive
care เพราะ acute liver failure พบ
<1% และ immunocompetent adult มีโอกาสกลายเป็น
chronic HBV <5%
Acute HBV ที่ควรให้ antiviral
พิจารณารักษาหาก
- Severe
disease: INR >1.5
- Protracted
disease: persistent symptoms หรือ marked jaundice
นาน >4 สัปดาห์ (bilirubin
>3 mg/dL)
- Acute
liver failure: coagulopathy + encephalopathy
เลือก tenofovir หรือ entecavir
monotherapy และหลีกเลี่ยง interferon ใน severe
hepatitis/acute liver failure สามารถหยุดยาเมื่อยืนยัน HBsAg
clearance 2 ครั้งห่างกัน ≥4 สัปดาห์
2. Chronic HBV: Definition
HBsAg persist >6 เดือน = chronic
HBV infection
การตัดสิน management ไม่ได้ดู
viral load เพียงอย่างเดียว แต่ต้องประเมินร่วมกัน:
cirrhosis/fibrosis + ALT + HBeAg + HBV DNA + risk of
HCC/cirrhosis
3. Initial evaluation เมื่อพบ Chronic
HBV
History/physical
เน้น
- HCV/HDV/HIV
risk
- Alcohol
- Family
history HBV และ HCC
- Metabolic
dysfunction-associated steatotic liver disease
- Signs/symptoms
ของ cirrhosis
Laboratory
ควรมี
- CBC +
platelet
- AST/ALT
- bilirubin,
ALP
- albumin
- INR
- HBeAg
/ anti-HBe
- quantitative
HBV DNA
- HAV
IgG เพื่อตรวจ immunity ต่อ HAV
ควรประเมิน HCV และสาเหตุ liver
disease อื่น ตรวจ HDV อย่างน้อยครั้งหนึ่งใน
chronic HBV และตรวจ HIV ตามความเหมาะสม
Fibrosis assessment
ใช้ได้ทั้ง
- transient
elastography
- serum
fibrosis panel
- liver
biopsy ในบางราย
ข้อควรระวังคือ ALT สูง
โดยเฉพาะ >100 U/L อาจทำให้ liver stiffness สูงเกินจริง เพราะ inflammation เพิ่ม stiffness ได้
Liver biopsy ไม่จำเป็นในผู้ป่วยส่วนใหญ่
แต่มีประโยชน์ในกรณี เช่น ALT สูงเรื้อรังแต่ HBV DNA
ต่ำโดยหาสาเหตุอื่นไม่ได้ หรือ indeterminate phase ที่ noninvasive fibrosis tests ขัดแย้งกับ clinical
assessment
4. Defining Chronic HBV Phase
|
Phase |
HBeAg |
ALT |
HBV DNA |
|
HBeAg+ immune-active |
+ |
≥2× ULN |
≥20,000 IU/mL |
|
HBeAg−
immune-active |
− |
≥2× ULN |
≥2,000 IU/mL |
|
Immune-tolerant |
+ |
Persistently normal |
≥10,000,000 IU/mL |
|
Inactive |
− |
Persistently normal |
<2,000 IU/mL |
|
Indeterminate / grey zone |
Variable |
Variable |
ไม่เข้าเกณฑ์ข้างต้น |
หัวใจของการตัดสินว่าจะรักษาหรือไม่คือ
Cirrhosis →
ALT → HBV DNA → fibrosis/HCC risk
5. ใคร “ต้องรักษา” Chronic HBV?
A. Acute liver failure / severe flare / decompensated
cirrhosis
ให้ antiviral ASAP
Severe chronic HBV exacerbation คือ marked
ALT >10× ULN ร่วมกับ bilirubin และ/หรือ INR
เพิ่ม
ส่วน decompensated cirrhosis +
detectable HBV DNA ให้รักษา ไม่ว่า ALT เท่าใด
ควรประเมิน liver transplantation พร้อมกันใน life-threatening disease
B. Compensated cirrhosis
Cirrhosis + detectable HBV DNA → Treat
ไม่ขึ้นกับ
- HBeAg
- ALT
Long-term HBV suppression สามารถทำให้ fibrosis/cirrhosis
regress ได้
C. HBeAg-positive immune-active
HBV DNA ≥20,000 IU/mL + ALT ≥2×
ULN → Treat
Source ใช้ AASLD ALT ULN:
- Male 35
U/L
- Female
25 U/L
หาก compensated และเพิ่งวินิจฉัย
อาจติดตาม 3–6 เดือนเพื่อดู spontaneous HBeAg
seroconversion ก่อนเริ่มยาได้ในบางราย
D. HBeAg-negative immune-active
HBV DNA ≥2,000 IU/mL + ALT ≥2×
ULN → Treat
Antiviral treatment ลดความเสี่ยง
- cirrhosis
- decompensation
- mortality
- HCC
6. Immune-tolerant phase — ไม่ได้แปลว่า
“ห้ามรักษา”
ลักษณะ:
HBeAg+ + HBV DNA ≥10 million IU/mL + persistently
normal ALT
อิงแนวทาง AASLD 2025 เสนอให้พิจารณารักษาหากมี
high-risk features เช่น
- Age
>40
- Fibrosis
≥F2
- Moderate/severe
histologic inflammation
- Advanced
fibrosis/cirrhosis
หากไม่มี risk เหล่านี้ → shared
decision-making เพราะ evidence benefit ของ antiviral
ใน true immune-tolerant disease ยังไม่ชัด
และ treatment มักเป็นระยะยาว
7. Inactive chronic HBV
HBeAg− + persistently normal ALT + HBV
DNA <2,000 IU/mL
→ ไม่ต้อง antiviral routinely
เพราะยังไม่มีหลักฐานว่าการรักษากลุ่ม inactive
ช่วยลด HCC/cirrhosis แต่ต้อง monitor เนื่องจากสามารถ transition กลับเป็น active
disease ได้
8. Indeterminate / Grey-zone HBV
พบได้ถึงประมาณ 40% ของ
chronic HBV
ตัวอย่างสำคัญ:
- HBeAg+
+ ALT 1–2× ULN + fluctuating DNA
- HBeAg−
+ ALT 1–2× ULN + HBV DNA <2,000
- HBeAg−
+ normal ALT แต่ HBV DNA ≥2,000
IU/mL
ในกลุ่มที่ ALT สูงแต่ viral
load ต่ำ ต้องหาสาเหตุอื่น เช่น MASLD, alcohol, HCV, HDV หรือ DILI
Monitoring
ALT + HBV DNA ทุก 3–6 เดือนในปีแรก
เพื่อดูว่าผู้ป่วย transition ไป active/inactive phase หรือไม่
หากยังคง grey zone การตัดสินรักษาพิจารณา
risk โดยเฉพาะ
- age
>40
- fibrosis
≥F2
- significant
histologic inflammation
- family
history HCC
- male
sex
- platelet
ต่ำ
9. Special indications ที่ต้องคิดถึง Antiviral
Immunosuppression
HBsAg-positive: โดยทั่วไปให้ prophylactic
antiviral ก่อน immunosuppressive therapy โดยไม่ขึ้นกับ
baseline HBV DNA/ALT
แม้ HBsAg−
/ anti-HBc+ หากจะได้รับ potent immunosuppression เช่น anti-CD20 ก็อาจต้อง prophylaxis
Pregnancy
หาก HBV DNA >200,000 IU/mL → antiviral ช่วง late
2nd/early 3rd trimester เพื่อป้องกัน mother-to-child
transmission แม้ ALT ปกติ
HCC
HBV-related HCC →
ให้ nucleos(t)ide analog; ช่วยลด recurrence
หลัง curative treatment
Extrahepatic HBV
เช่น HBV-associated PAN/glomerular
disease → โดยทั่วไปเป็น
indication สำหรับ antiviral treatment
10. Choice of antiviral
First-line oral agents
โดยหลักคือ
Tenofovir หรือ Entecavir
เป้าหมายคือ potent HBV suppression และ high barrier to resistance
Tenofovir
มี 2 formulations:
|
Drug |
Dose จาก source |
Key point |
|
TAF |
25 mg/day |
renal/bone toxicity ต่ำกว่า |
|
TDF |
300 mg/day |
effective แต่ renal/bone
toxicity มากกว่า TAF |
โดยทั่วไป prefer TAF over TDF หากมี availability โดยเฉพาะ elderly หรือ renal/osteoporosis risk และไม่พบ characteristic
tenofovir-resistance mutation แม้ติดตามถึง 10 ปีใน clinical trials
Entecavir
เป็น potent first-line agent เช่นกัน และมีประโยชน์โดยเฉพาะบางสถานการณ์ที่กังวล renal toxicity
ใน decompensated cirrhosis +
nucleos(t)ide-naïve source มัก prefer entecavir; TAF เป็นทางเลือก ส่วน management ควร coordinate
กับ transplant center
Lamivudine
ไม่ควรเป็น routine first-line เพราะ drug resistance สูง ยกเว้นไม่มี entecavir/tenofovir
หรือใช้เป็นส่วนหนึ่งของ appropriate HIV regimen ที่มี second anti-HBV drug
11. Pegylated interferon
ยังมีบทบาทใน selected patients เช่น
- young
- well-compensated
- ต้องการ finite treatment
- ไม่ต้องการกินยาระยะยาว
ข้อดีคือ finite course และมี
HBeAg/HBsAg loss สูงกว่าการใช้ NA ในช่วงเวลาเท่ากัน
แต่ adverse effects มากกว่า
PegIFN alfa-2a 180 mcg SC weekly × 48 weeks
ห้าม/หลีกเลี่ยงใน
- pregnancy
- decompensated
disease
- compensated
cirrhosis + portal hypertension
12. Treatment goals
เป้าหมายของ antiviral therapy:
1.
Suppress HBV DNA
2.
HBeAg loss/seroconversion ในคน HBeAg+
3.
HBsAg loss — desirable
endpoint/functional cure
เมื่อ suppress virus ได้ดี
มักสัมพันธ์กับ
- ALT
normalization
- necroinflammation
ลดลง
- fibrosis
ลดลงในระยะยาว
- ลด liver failure/HCC
- ลด transmission
แต่ oral nucleos(t)ide analog ไม่ได้ eradication HBV ง่าย ๆ ดังนั้น treatment มักยาวนาน
13. Duration of oral treatment
NA therapy ส่วนใหญ่ต้องอย่างน้อย 4–5
ปี และหลายคนต้องรักษา indefinitely
โดยเฉพาะ cirrhosis ไม่ควรหยุดง่าย
เพราะ relapse อาจทำให้ hepatic decompensation ได้ แม้ fibrosis จะ regress แล้วก็ตาม
ดังนั้น practical rule คือ
HBV antiviral มักเป็น long-term และใน HBeAg-negative chronic hepatitis/cirrhosis มักต้องคิดในกรอบ
“potentially lifelong therapy”
14. Persistent viremia / Virologic breakthrough
ในผู้ใช้ tenofovir/entecavir:
Virologic breakthrough = HBV DNA เพิ่ม
>1 log10 (10-fold) จาก nadir หรือกลับมาตรวจพบหลังเคย
undetectable
สิ่งแรกที่ต้องทำคือ:
Check adherence
เพราะ tenofovir/entecavir resistance พบไม่บ่อยใน nucleos(t)ide-naïve patients ต่างจาก lamivudine/adefovir/telbivudine
ซึ่ง resistance barrier ต่ำกว่า
15. Monitoring ผู้ที่ยังไม่รักษา
ผู้ที่ยังไม่เข้า treatment criteria ต้องติดตาม
- ALT/liver
chemistry
- HBV
DNA
- HBeAg
status ตาม phase
- fibrosis
ตามความเหมาะสม
- indication
ใหม่ เช่นเริ่ม immunosuppression
- HCC
surveillance ในผู้ที่มี indication
เพราะ HBV phase สามารถเปลี่ยนได้
และผู้ป่วยที่วันนี้ inactive อาจกลายเป็น immune-active
ในอนาคต
Practical Treatment Algorithm
Chronic HBV →
ประเมิน CIRRHOSIS ก่อน
Decompensated cirrhosis + detectable DNA
→ Treat immediately +
transplant evaluation
Compensated cirrhosis + detectable DNA
→ Treat regardless
ALT/HBeAg
No cirrhosis →
ดู HBeAg + ALT + HBV DNA
HBeAg+
- DNA ≥20,000
+ ALT ≥2×ULN →
Treat
- DNA ≥10
million + normal ALT →
immune tolerant
→ age >40 / F≥2 / significant histology → consider Treat - อื่น ๆ → Grey zone →
monitor/individualize
HBeAg−
- DNA ≥2,000
+ ALT ≥2×ULN →
Treat
- DNA
<2,000 + normal ALT →
Inactive →
Monitor
- pattern
อื่น → Grey zone →
ALT/DNA q3–6 mo initially
และไม่ว่า phase ใด
ต้องคิดถึง special indications ได้แก่ immunosuppression,
pregnancy with DNA >200,000, HCC, extrahepatic manifestations และบาง
occupational transmission settings.
ตัวเลขที่ควรจำ
20,000 →
HBeAg+ immune-active HBV DNA threshold
2,000 → HBeAg−
immune-active threshold
10,000,000 →
immune-tolerant DNA threshold
2× ULN ALT →
immune-active
>200,000 →
pregnancy transmission-prevention threshold
Cirrhosis + detectable DNA →
treat
INR >1.5 acute HBV →
severe → antiviral
TAF 25 mg / TDF 300 mg →
standard doses
โดยสรุป แนวคิดของ chronic HBV ปัจจุบันไม่ใช่เพียง “HBV DNA สูงจึงรักษา”
แต่เป็นการประเมิน stage of liver disease + ALT + viral replication +
phase + HCC risk และให้ความสำคัญมากขึ้นกับการรักษาผู้ที่อยู่นอก
classical immune-active criteria แต่มี อายุ
>40 ปีหรือ significant fibrosis ซึ่งเป็นกลุ่มเสี่ยงต่อ
adverse outcome สูงกว่า.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น