Hepatitis B: Screening & Diagnosis
1. ใครควรตรวจ HBV?
Universal screening
แนะนำให้ ผู้ใหญ่อายุ ≥18
ปีทุกคนตรวจ HBV อย่างน้อย 1 ครั้งในชีวิต ยกเว้นมีเอกสารชัดเจนว่าได้รับ HBV
vaccine ครบแล้ว และ มี serologic evidence of
immunity คือ anti-HBs ≥10 mIU/mL
หญิงตั้งครรภ์ควรตรวจ ทุกการตั้งครรภ์ โดยควรตรวจตั้งแต่
first trimester ไม่ว่าจะเคยฉีดวัคซีนหรือเคยตรวจมาก่อนหรือไม่
ในคนไม่มี ongoing risk หลังตรวจครั้งแรกแล้ว
โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้อง repeat screening แต่ควรตรวจใหม่ก่อนสถานการณ์สำคัญ
เช่น
- blood/organ/tissue
donation
- ก่อน immunosuppressive therapy
- corticosteroid/biologic/cancer
chemotherapy
- anti-rejection
therapy
- ก่อน direct-acting antiviral treatment สำหรับ
HCV
เพราะผู้ที่เคยมี HBV อาจเกิด
reactivation ได้
2. กลุ่มที่ควรตรวจเป็นพิเศษ
Risk groups ที่ source ระบุ
ได้แก่
- เกิดในประเทศที่ HBV prevalence ≥2%
- มีบิดามารดาจาก endemic region
- HIV หรือ HCV infection
- เคย injection drug use
- MSM
- multiple
sexual partners / STI history
- ESRD/dialysis
- household
หรือ sexual contact ของ HBV-positive
patient
- current/previous
incarceration
หากยังมี ongoing risk และยังไม่
immune ควรพิจารณา repeat screening; practice หนึ่งคือประมาณทุก 1–2 ปี หรือเร็วกว่านั้นเมื่อมี known exposure แต่เน้น vaccination
เพื่อป้องกัน infection มากกว่า
3. Screening test ที่ควรสั่ง: “Triple
panel”
สำหรับ routine HBV screening ให้ตรวจพร้อมกัน:
1. HBsAg
2. anti-HBs
3. total anti-HBc
การเพิ่ม total anti-HBc มีความสำคัญ
เพราะช่วยแยก vaccine immunity ออกจาก past
natural infection และช่วย identify occult/resolved HBV
ที่อาจ reactivation ในอนาคต
Basic interpretation
|
HBsAg |
anti-HBc total |
anti-HBs |
Interpretation |
|
− |
− |
− |
Susceptible / no evidence
infection or immunity |
|
− |
+ |
+ |
Past infection → recovered / natural immunity |
|
− |
− |
+ |
Immunity from vaccination |
|
+ |
+ |
−/± |
Current HBV infection |
|
− |
+ |
− |
Isolated anti-HBc → ต้องประเมินต่อ |
จำง่าย: วัคซีนสร้าง anti-HBs แต่ไม่สร้าง anti-HBc
ดังนั้น anti-HBc positive แปลว่าเคยสัมผัส actual
HBV infection
4. หากผู้ป่วยมี liver disease อยู่แล้ว
หากมี elevated AST/ALT หรือ
evidence ของ acute/chronic liver disease → ควรตรวจ HBV
ไม่ว่าประวัติวัคซีนเป็นอย่างไร
Chronic liver disease / incidental elevated
aminotransferases
→ HBsAg + total anti-HBc +
anti-HBs
Suspected acute hepatitis
→ HBsAg + IgM anti-HBc
5. HBsAg — marker ของ current HBV
infection
HBsAg = serologic hallmark ของ HBV
infection
หลัง acute exposure:
- ปรากฏประมาณ 1–10 สัปดาห์
- มักขึ้นก่อน symptoms และก่อน ALT
elevation
- หาก recover →
HBsAg มักหายใน 4–6 เดือน
- HBsAg
persist >6 เดือน → chronic
HBV infection
ใน immunocompetent adult ที่เป็น
genuine acute HBV มี <5% ที่ progress
เป็น chronic infection
หลัง HBsAg หาย จะเกิด anti-HBs
ซึ่งโดยทั่วไปบ่งถึง immunity
6. Window period
ช่วงหนึ่งหลัง acute infection อาจเกิด
HBsAg negative
แต่
anti-HBs ยัง negative
เรียกว่า window period
ในช่วงนี้ marker ที่สำคัญที่สุดคือ:
IgM anti-HBc positive
และอาจเป็น sole serologic marker ของ acute HBV
ดังนั้น acute hepatitis ที่สงสัย
HBV แต่ HBsAg negative ไม่ได้ exclude
HBV โดยเฉพาะถ้าอยู่ใน window period หรือ fulminant
hepatitis ที่ viral clearance เร็ว
7. Anti-HBc
HBcAg เป็น intracellular antigen จึง ไม่ได้ตรวจใน serum routinely
แต่ antibody ต่อ core
antigen มีประโยชน์มาก
IgM anti-HBc
บ่งชี้ recent/acute HBV infection
และเป็น marker สำคัญใน window period
อย่างไรก็ตามต้องระวัง:
IgM anti-HBc สามารถกลับมา positive ใน flare ของ chronic HBV ได้
ดังนั้น
IgM anti-HBc positive ≠ acute HBV
100%
โดยเฉพาะใน endemic area หรือผู้ที่มี
known chronic HBV ต้องแยก acute HBV ออกจาก acute exacerbation/reactivation of chronic HBV
Total anti-HBc
ประกอบด้วย IgM + IgG และใช้สำหรับ
routine screening/chronic infection assessment
ผู้ที่หายจาก natural HBV infection มักมี anti-HBc อยู่ตลอดชีวิต ร่วมกับ anti-HBs
8. Acute HBV diagnosis
Classic pattern:
HBsAg (+) + IgM anti-HBc (+)
ช่วงแรกอาจพบ
- HBeAg
+
- HBV
DNA +
เมื่อ recover:
HBV DNA ↓/หาย → HBeAg →
anti-HBe seroconversion →
HBsAg → anti-HBs
seroconversion
Acute hepatitis + HBsAg positive ไม่ได้แปลว่า
acute HBV เสมอ
Differential diagnosis ได้แก่
- true
acute HBV
- flare/exacerbation
of chronic HBV
- HBV
reactivation
- chronic
HBV + acute HAV/HCV/HDV/HEV
- drug/toxin-induced
hepatitis ใน HBV carrier
นี่เป็น clinical pitfall ที่สำคัญมากใน
endemic area
9. Chronic HBV diagnosis
Definition หลัก:
HBsAg persist >6 เดือน = chronic
HBV infection
เมื่อวินิจฉัย chronic HBV แล้ว การประเมินต่อควรประกอบด้วย
- ALT
- HBeAg/anti-HBe
- quantitative
HBV DNA
- assessment
of liver fibrosis
เพื่อกำหนด phase และพิจารณาว่าต้อง
antiviral therapy หรือไม่
HBV เป็น dynamic disease ดังนั้น
HBV DNA และ ALT ต้องติดตาม serially
ไม่ควรตัดสิน phase จากผลครั้งเดียว
10. HBeAg / anti-HBe
HBeAg = marker ของ HBV replication และ infectivity โดยทั่วไป
มักสัมพันธ์กับ
- high
HBV DNA
- transmission
risk สูง
- mother-to-child
transmission สูงขึ้น
แต่มีข้อยกเว้นสำคัญคือ perinatally
acquired HBV ใน immune-tolerant phase อาจมี
HBeAg+ + HBV DNA สูงมาก แต่ ALT ปกติและ liver inflammation ต่ำ
HBeAg →
anti-HBe seroconversion โดยทั่วไปสัมพันธ์กับ
- HBV
DNA ลดลง
- liver
disease remission
แต่ anti-HBe positive ไม่ได้แปลว่า
inactive disease เสมอไป เพราะ precore/core-promoter
variants สามารถ replicate ได้โดยไม่สร้าง HBeAg
→ เกิด HBeAg-negative
chronic hepatitis ได้
11. HBV DNA
HBV DNA quantitative PCR เป็น marker โดยตรงของ viral replication
ปัจจุบัน real-time PCR มี
lower detection limit ประมาณ 10–20 IU/mL
Clinical use หลัก:
- determine
degree of replication
- classify
chronic HBV phase
- ช่วยตัดสิน antiviral therapy
- monitor
response
- detect
virologic breakthrough
HBV DNA เป็นตัวเลขที่ต้องอ่านร่วมกับ ALT
+ HBeAg + fibrosis/cirrhosis ไม่ควรดูเพียงค่าเดียว
12. Inactive chronic HBV
ลักษณะโดยทั่วไป:
HBeAg negative + normal ALT + HBV DNA <2,000 IU/mL
แต่ต้องตรวจ serial เพราะ HBeAg-negative
chronic hepatitis สามารถมี fluctuating ALT/HBV DNA
Source แนะนำในช่วงแรกให้ repeat ALT
± HBV DNA ทุก ~3 เดือนในปีแรก เพื่อยืนยันว่าเป็น inactive state จริง
HBeAg negative ≠ inactive disease
13. Isolated anti-HBc
Definition:
HBsAg − / anti-HBs −
/ anti-HBc +
เป็น pattern ที่ต้องไม่รีบสรุปว่า
“เคยติดเชื้อและหายแล้ว” เพราะเกิดได้หลายกรณี:
1.
Acute HBV window period — มัก
IgM anti-HBc
2.
Past infection แต่ anti-HBs
ลดจนตรวจไม่พบ
3.
Chronic/occult HBV ที่ HBsAg
ต่ำกว่าระดับ detection
4.
HBsAg mutant →
false-negative HBsAg
5.
False-positive anti-HBc โดยเฉพาะใน
low-risk population
Approach ต่อ isolated anti-HBc
ควร repeat:
- anti-HBc
- HBsAg
- anti-HBs
- anti-HBe
ถ้ามี recent exposure, acute hepatitis หรือ marked ALT elevation
→ ตรวจ IgM
anti-HBc
ถ้ามี
- chronic
liver disease
- กำลังจะ immunosuppress
- HIV
→ ตรวจ HBV DNA เพื่อ exclude
occult/low-level HBV infection
14. Occult HBV infection
Concept หลักคือ
HBsAg negative แต่ยังมี HBV DNA อยู่ใน liver ± serum
มักพบร่วมกับ anti-HBc positive
Clinical significance:
- อาจสัมพันธ์กับ chronic liver disease/HCC
- เสี่ยง HBV reactivation เมื่อได้รับ potent
immunosuppression
- โดยเฉพาะ anti-CD20 therapy หรือ myeloablative
therapy/transplant setting
ดังนั้น anti-HBc positive เป็นประวัติทาง immunologic ที่สำคัญมาก แม้ HBsAg จะ negative แล้ว
Practical interpretation table
|
HBsAg |
Total anti-HBc |
IgM anti-HBc |
anti-HBs |
Interpretation |
|
− |
− |
− |
− |
Susceptible |
|
− |
− |
− |
+ |
Vaccinated |
|
− |
+ |
− |
+ |
Past infection, recovered |
|
+ |
+ |
+ |
− |
Acute HBV หรือ flare chronic HBV ต้องดูบริบท |
|
+ |
+ |
− |
−/± |
Chronic HBV หาก
persist >6 mo |
|
− |
+ |
+ |
− |
Window-period acute HBV |
|
− |
+ |
− |
− |
Isolated anti-HBc → investigate |
Clinical pearl: วิธีจำ HBV serology
ให้ถามทีละตัว:
HBsAg = “มี virus/current infection หรือไม่?”
ถ้า + → current infection
anti-HBc = “เคยเจอเชื้อจริงหรือไม่?”
ถ้า + → natural exposure/infection เคยเกิดขึ้น
วัคซีนไม่ทำให้ anti-HBc positive
anti-HBs = “มี immunity หรือไม่?”
ถ้า + → immune จาก vaccine หรือ past
infection
จากนั้น:
anti-HBs + อย่างเดียว → Vaccine
anti-HBs + anti-HBc →
Past infection
HBsAg + anti-HBc →
Current infection
HBsAg + >6 เดือน → Chronic
HBV
IgM anti-HBc + →
Acute/recent infection แต่ระวัง chronic HBV flare
anti-HBc + อย่างเดียว → อย่าปล่อยผ่าน;
คิด window period / resolved infection / occult HBV /
false-positive
สำหรับ routine adult screening จุดสำคัญที่สุดคือ สั่ง triple panel: HBsAg + anti-HBs
+ total anti-HBc มากกว่าการตรวจเพียง HBsAg หรือ HBsAg+anti-HBs เพราะจะช่วยระบุทั้ง current
infection, vaccine immunity, past infection และกลุ่มที่อาจเสี่ยง HBV
reactivation ได้ครบกว่า.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น