Hypoglycemia in Non-DM: Clinical, Cause, Diagnosis
หลักสำคัญ: True hypoglycemic
disorder พบไม่บ่อยในผู้ใหญ่ที่ไม่ได้รับยารักษาเบาหวาน
การวินิจฉัยต้องอาศัย Whipple’s triad ไม่ควรวินิจฉัยจากอาการ
ค่า glucometer หรือ CGM ต่ำเพียงอย่างเดียว
หากพบ neuroglycopenia หรือ
hypoglycemia เกิดซ้ำในคนที่ดูสุขภาพดี ต้องคิดถึงยา/สารพิษ,
endogenous hyperinsulinism และ factitious hypoglycemia
1. Whipple’s triad
ต้องมีครบ:
1.
มีอาการที่เข้าได้กับ hypoglycemia
2.
Laboratory plasma glucose ต่ำขณะมีอาการ
3.
อาการดีขึ้นหลังเพิ่ม plasma
glucose
ค่า fingerstick และ CGM
ใช้คัดกรองหรือจับ pattern ได้
แต่ไม่แม่นพอในช่วงต่ำที่จะยืนยัน Whipple’s triad
2. อาการและอาการแสดง
Autonomic symptoms
Adrenergic
- มือสั่น
- ใจสั่น
- Anxiety/arousal
Cholinergic
- เหงื่อออก
- หิว
- Paresthesia
Neuroglycopenic symptoms
- เวียนศีรษะ
- อ่อนแรง
- ง่วงซึม
- สับสนหรือพฤติกรรมผิดปกติ
- Psychomotor
impairment
- Amnesia
- Focal
neurologic deficit
- หมดสติ
- Seizure
อาการ neuroglycopenic ที่เกิดซ้ำและชัดเจนเป็นหลักฐานสำคัญของ
pathologic hypoglycemia และควรได้รับ supervised
evaluation
ผู้ป่วยอาจจำเหตุการณ์ไม่ได้
จึงควรซักประวัติจากญาติหรือผู้เห็นเหตุการณ์ด้วย
Physical signs
- Diaphoresis
- Pallor
- Tachycardia
- Systolic
BP เพิ่มเล็กน้อย
- Diastolic
BP ลดลง ทำให้ pulse pressure กว้าง
- Cognitive
หรือ behavioral change ที่สังเกตได้
อาการมักเริ่มเมื่อ glucose ต่ำกว่า 55 mg/dL แต่ threshold แตกต่างกันได้ ผู้ที่มี recurrent hypoglycemia หรือ
insulinoma อาจเกิด impaired awareness และมีอาการเมื่อ glucose ต่ำมากแล้ว
3. Physiologic fasting response
ระหว่าง prolonged fasting คนสุขภาพดีอาจมี plasma glucose ลดถึงประมาณ 50
mg/dL โดย:
- Insulin
ถูก suppress
- Lipolysis
เพิ่ม
- Beta-hydroxybutyrate
เพิ่ม
- สมองเปลี่ยนมาใช้ ketone
- ไม่มี neuroglycopenia
ดังนั้นค่า glucose ต่ำเล็กน้อยโดยไม่มีอาการไม่ได้หมายถึงโรคเสมอไป
ใน insulin-mediated hypoglycemia:
- Insulin
ไม่ถูก suppress
- Hepatic
glucose production ลด
- Lipolysis/ketogenesis
ถูกยับยั้ง
- BHB ไม่เพิ่ม
- เกิด neuroglycopenia
4. สาเหตุสำคัญ
4.1 ยา
ยาเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
Glucose-lowering drugs
- Insulin
- Sulfonylurea
- Meglitinide
อาจเกิดจาก:
- Medical/prescribing
error
- Dispensing
error
- รับประทานยาผิดคน
- เด็กหรือคู่สมรสหยิบยาผิด
- Surreptitious
administration
- Malicious
administration
- Herbal
product ปนเปื้อน sulfonylurea
ยาอื่น
ยาที่มีรายงานสัมพันธ์มากกว่า ได้แก่:
- Fluoroquinolones
- Pentamidine
- Quinine
- Beta
blockers
- ACE
inhibitors
- IGF-1
ความสัมพันธ์ของยาหลายชนิดมีหลักฐานจำกัด
และมักเกิดร่วมกับ CKD, liver disease, malnutrition หรือยาลดน้ำตาลอื่น
ควรตรวจ:
- Prescription
และ OTC drugs
- Herbal
products/supplements
- ยาของบุคคลอื่นในบ้าน
- Medication
administration record
- เม็ดยา ขวดยา และฉลากจริง
4.2 Alcohol
Ethanol ยับยั้ง gluconeogenesis แต่ไม่ยับยั้ง glycogenolysis
จึงมักเกิด hypoglycemia เมื่อ:
- ดื่มหนักต่อเนื่อง
- รับประทานอาหารน้อย
- Hepatic
glycogen depleted
- มี liver disease หรือ malnutrition
- ได้ insulin ร่วมด้วย
ระดับ ethanol อาจตรวจไม่พบเมื่อมาถึงโรงพยาบาล
เพราะ hypoglycemia อาจเกิดหลัง alcohol ถูกกำจัดไปแล้ว
4.3 Critical illness และ organ
dysfunction
- Sepsis/septic
shock
- Advanced
liver failure
- CKD/AKI
- Heart
failure
- Severe
critical illness
- Mechanical
ventilation
- Malnutrition
กลไกประกอบด้วย:
- Substrate
depletion
- Gluconeogenesis
ลดลง
- Glucose
utilization เพิ่ม
- Renal
insulin clearance ลดลง
- Drug
accumulation
- Adrenal
dysfunction
ใน sepsis มักเกิดเมื่อ glycogen
ถูกใช้หมดและ hepatic glucose production ไม่สามารถชดเชย
cytokine-driven glucose utilization ได้
4.4 Cortisol deficiency
Adrenal insufficiency ทำให้ hypoglycemia
ได้ แต่ในผู้ใหญ่มักไม่เป็นอาการเดี่ยว
ควรหา:
- Hypotension
- Weight
loss
- Fatigue/weakness
- Nausea,
vomiting หรือ abdominal pain
- Hyponatremia
- Hyperkalemia
- Hyperpigmentation
- Autoimmune
disease
- Recent
glucocorticoid withdrawal
- Pituitary
disease
Hypothyroidism หรือ growth hormone
deficiency เพียงอย่างเดียวไม่ค่อยทำให้ hypoglycemia ในผู้ใหญ่ แต่สามารถทำให้เหตุการณ์จากสาเหตุอื่นรุนแรงหรือยืดเยื้อขึ้น
4.5 Malnutrition
เกิดจาก:
- Hepatic
glycogen depletion
- Substrate
สำหรับ gluconeogenesis ไม่เพียงพอ
- มวลกล้ามเนื้อน้อย
- โรคเรื้อรังหรือ eating disorder
ควรคิดถึงใน cachexia, anorexia nervosa,
chronic alcohol use และผู้สูงอายุที่รับประทานอาหารน้อย
4.6 Endogenous hyperinsulinism
พบได้ใน:
- Insulinoma
- Non-insulinoma
pancreatogenous hypoglycemia syndrome (NIPHS)
- Post-bariatric/post-gastric
surgery hypoglycemia
- Insulin
autoimmune syndrome
- Secretagogue
exposure
Insulinoma
- มักเกิด fasting หรือ nocturnal
hypoglycemia
- Exercise
อาจกระตุ้น
- มี neuroglycopeniaเด่น
- อาจถูกวินิจฉัยผิดเป็น epilepsy, psychiatric disease หรือ TIA
- ผู้ป่วยบางรายน้ำหนักขึ้นเพราะรับประทานอาหารเพื่อป้องกันอาการ
Post-bariatric hypoglycemia
- มักเกิด 1–3 ชั่วโมงหลังอาหาร
- สัมพันธ์กับ carbohydrate load
- เกิดจาก rapid nutrient transit และ exaggerated
insulin response
Insulin autoimmune syndrome
- เกิดได้ทั้ง fasting และ postprandial
- Insulin
concentration อาจสูงมาก
- เกี่ยวข้องกับ insulin antibody หรือพบได้น้อยมากคือ
insulin-receptor antibody
4.7 Non-islet-cell tumor hypoglycemia
มักเป็น large mesenchymal หรือ epithelial tumor ที่เห็นได้ชัดทางคลินิก
กลไกสำคัญคือการสร้าง IGF-2/pro-IGF-2 ทำให้:
- Glucose
uptake เพิ่ม
- Hepatic
glucose production ลด
- Ketogenesis
ถูก suppress
- Endogenous
insulin ต่ำอย่างเหมาะสม
4.8 สาเหตุพิเศษ
- Malaria
หรือ quinine-associated hypoglycemia
- Unripe
ackee fruit: hypoglycin ยับยั้ง gluconeogenesis
- Factitious
exogenous insulin
- Surreptitious
sulfonylurea
- Malicious
administration โดยบุคคลอื่น
ควรพิจารณาอย่างระมัดระวังและไม่กล่าวหาโดยไม่มี
biochemical evidence
5. ใครควรได้รับ full evaluation
ควรประเมินเต็มรูปแบบเมื่อ:
- ยืนยัน Whipple’s triad
- Recurrent
neuroglycopenic episodes
- Seizure
หรือ loss of consciousness โดยไม่ทราบสาเหตุ
- Laboratory
glucose <40 mg/dL แม้ไม่มีอาการ
- ผู้ที่ดูสุขภาพดีและไม่มีสาเหตุชัด
- Hypoglycemia
เกิดซ้ำหลังแก้ illness/หยุดยาที่สงสัย
- ไม่แน่ใจว่าโรคร่วมหรือยาอธิบายเหตุการณ์ได้ทั้งหมดหรือไม่
- เคยมีอาการเตือนแต่ต่อมาไม่มีอาการแม้ glucose ต่ำ
ในผู้ป่วยวิกฤตที่สาเหตุชัด เช่น sepsis รุนแรงร่วม liver failure และ malnutrition อาจไม่จำเป็นต้องทำ endocrine workup เต็มรูปแบบ
เว้น hypoglycemia ยังเกิดซ้ำผิดคาด
6. ประเมินผู้ป่วยที่มีอาการ
Laboratory venous glucose
<65 mg/dL ขณะมีอาการ
- Hypoglycemic
disorder เป็นไปได้
- ควรยืนยันว่าอาการหายหลังแก้ glucose
- ส่งต่อ endocrinologist หรือประเมินต่อ
- หากทำได้ให้เก็บ critical sample ก่อนให้ glucose
≥65 mg/dL ขณะมีอาการ
Hypoglycemia ไม่น่าเป็นสาเหตุ ให้ประเมิน:
- Postprandial
syndrome
- Arrhythmia
- Valvular
disease
- Medication
effect
- Anxiety/panic
- Hyperthyroidism
- Pheochromocytoma
- Orthostatic
intolerance
Fingerstick glucose
|
ค่า |
การแปลผล |
|
<65 mg/dL + อาการ |
สงสัยสูง
แต่ต้องยืนยันด้วย laboratory glucose |
|
65–79 mg/dL |
มักไม่ใช่ hypoglycemic
disorder; ติดตามต่อหาก suspicion สูง |
|
≥80 mg/dL ขณะมีอาการ |
Hypoglycemia ไม่ใช่สาเหตุของอาการนั้น |
หากค่า fingerstick ไม่สอดคล้องกับ
clinical picture ให้ทำซ้ำและส่ง venous glucose
CGM ไม่ควรใช้วินิจฉัย hypoglycemic
disorder ในผู้ไม่มีเบาหวาน เพราะ accuracy ลดลงในช่วง
glucose ต่ำ
7. Asymptomatic low glucose
ขั้นแรกต้องตัด artifactual
hypoglycemia
สาเหตุของ artifact
- Processing
ล่าช้า
- หลอดไม่มี antiglycolytic agent
- Marked
leukocytosis
- Erythrocytosis
- Nucleated
red cells
- Severe
hemolysis
ควรเก็บตัวอย่างใหม่ในหลอด citrate หรือ sodium fluoride นำส่งบน ice และแยก plasma อย่างรวดเร็ว
การแปลผล
Venous glucose <40 mg/dL
ควรประเมินต่อแม้ไม่มีอาการ เพราะ:
- อาจมี impaired awareness
- Neuroglycopenia
อาจถูกมองข้าม
- ระดับนี้ไม่ใช่ physiologic โดยทั่วไป
40–64 mg/dL
- คนอายุน้อยกว่า 40 ปี สุขภาพดี ไม่มีอาการ
โดยเฉพาะหลังอดอาหาร: อาจเป็น normal physiology
- อายุ ≥40 ปี
หรือเคยมีอาการแล้วอาการเตือนหายไป: ควรประเมินต่อ
- ผู้สูงอายุมีโอกาสไม่มีอาการและมี morbidity มากกว่า
≥65 mg/dL
โดยทั่วไปไม่สนับสนุน hypoglycemic
disorder และไม่ต้องตรวจต่อหากไม่มี clinical concern อื่น
8. Critical sample
เมื่อยืนยัน plasma glucose ต่ำ โดยเฉพาะ <55 mg/dL ให้เก็บก่อนแก้ glucoseหากผู้ป่วยปลอดภัย:
- Plasma
glucose
- Insulin
- C-peptide
- Proinsulin
- Beta-hydroxybutyrate
- Sulfonylurea/meglitinide
screen
ตรวจเพิ่มเติมตามบริบท:
- Cortisol
- Insulin
antibody
- IGF-1/IGF-2
- Specific
synthetic insulin analog assay
แต่ถ้าผู้ป่วยซึม ชัก หรือ unstable ให้รักษาก่อน ไม่ควรรอเก็บตัวอย่างจนเป็นอันตราย
9. Pattern ที่ช่วยจำแนกกลไก
|
สาเหตุ |
Insulin |
C-peptide |
BHB |
Secretagogue screen |
|
Exogenous insulin |
สูง* |
ต่ำ |
ต่ำ |
ลบ |
|
Insulinoma |
สูงอย่างไม่เหมาะสม |
สูง |
ต่ำ |
ลบ |
|
Sulfonylurea/meglitinide |
สูง |
สูง |
ต่ำ |
บวก |
|
Insulin autoimmune |
มักสูงมาก |
สูง |
ต่ำ |
ลบ |
|
IGF-2 tumor |
ต่ำ |
ต่ำ |
ต่ำ |
ลบ |
|
Critical illness/adrenal/liver
failure |
ต่ำ |
ต่ำ |
มักสูง |
ลบ |
*Insulin analog บางชนิดอาจตรวจไม่พบด้วย routine
assay ทำให้ insulin ดูต่ำอย่างผิดปกติ
ห้ามทำ CT/MRI เพื่อหา insulinoma
ก่อนยืนยัน endogenous hyperinsulinemic hypoglycemia และตรวจ secretagogue screen เป็นลบ
10. การรักษาเหตุการณ์เฉียบพลัน
- ผู้ป่วยรู้สึกตัวและกลืนได้: fast-acting carbohydrate 15–20
g
- ตรวจ glucose ซ้ำใน 15 นาที
- ซ้ำ carbohydrate หากยังต่ำ
- ซึม ชัก หรือกลืนไม่ได้: IV dextrose
- ไม่มี IV access: glucagon IM/SC หรือ intranasal
- หลังฟื้น ให้มื้ออาหารหรือ continuous glucose ตามความเสี่ยง
recurrence
- เฝ้าระวังนานขึ้นเมื่อสงสัย long-acting insulin หรือ sulfonylurea
- พิจารณา octreotide ใน sulfonylurea-induced
recurrent hypoglycemia
การรักษาฉุกเฉินต้องมาก่อน diagnostic
sampling เมื่อไม่สามารถทำทั้งสองอย่างได้อย่างปลอดภัย
Practical diagnostic algorithm
1.
ตรวจ glucose ในผู้ป่วย
altered mental status, seizure หรือ autonomic
symptoms
2.
รักษาทันทีหาก severe
symptomatic hypoglycemia
3.
ยืนยัน Whipple’s triad ด้วย laboratory plasma glucose
4.
ทบทวนยา แอลกอฮอล์ โรคร่วม
ยาของคนในบ้าน และ medication errors
5.
แยกผู้ป่วยป่วยหนักออกจาก otherwise
healthy patient
6.
ตัด artifactual
hypoglycemia หากไม่มีอาการ
7.
เก็บ critical sample ขณะ plasma glucose <55 mg/dL หากปลอดภัย
8.
Fasting pattern →
supervised fast; postprandial-only pattern →
mixed-meal test
9.
แปล insulin–C-peptide–BHB–secretagogue
screen
10.
ทำ tumor localization หลังยืนยัน endogenous hyperinsulinism เท่านั้น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น