Acute stroke: VTE prophylaxis

Acute stroke: VTE prophylaxis

ผู้ป่วย stroke ที่เคลื่อนไหวจำกัดควรได้รับ VTE prophylaxis โดยเริ่ม intermittent pneumatic compression (IPC) ตั้งแต่รับไว้รักษา และพิจารณา low-dose heparin ตามความเสี่ยงเลือดออก ต้องแยก ขนาดป้องกัน VTE ออกจาก ขนาดรักษา DVT/PE อย่างชัดเจน

1. ความเสี่ยงและช่วงเวลาที่ควรระวัง

• DVT เกิดได้ตั้งแต่ วันที่ 2 และพบบ่อยช่วง วันที่ 2–7
• เสี่ยงเพิ่มเมื่อมี ขาอ่อนแรงมาก, immobility, severe stroke และอายุสูง
• DVT มักอยู่ข้างขาที่อ่อนแรง แต่เกิดอีกข้างหรือสองข้างได้
• PE อาจเกิดโดยไม่มีอาการ DVT ชัดเจน; ความเสี่ยง VTE ยังสูงในช่วง 1–3 เดือนแรก

2. แนวทางป้องกันตามชนิด stroke

สถานการณ์	Mechanical prophylaxis	Pharmacologic prophylaxis
Ischemic stroke เคลื่อนไหวจำกัด ไม่ได้ IVT	เริ่ม IPC เมื่อรับไว้รักษา	พิจารณา low-dose UFH/LMWH โดยเร็วเมื่อ bleeding risk ยอมรับได้
หลัง IV thrombolysis	เริ่ม IPC ได้ทันที	รอ ≥24 ชั่วโมง และ follow-up CT/MRI ไม่พบเลือดออกก่อนเริ่ม
Intracerebral hemorrhage (ICH)	เริ่ม IPC ตั้งแต่วันวินิจฉัย	อาจเริ่ม low-dose UFH/LMWH ที่ 24–48 ชั่วโมง เมื่อ hematoma stable และไม่มี ongoing bleeding
Aneurysmal SAH	เริ่ม IPC ตั้งแต่รับไว้รักษา	พิจารณาหลัง aneurysm secured และ bleeding/procedural risk เหมาะสม
กำลังได้รับ therapeutic anticoagulation	ประเมินความจำเป็นเป็นรายบุคคล	ไม่เพิ่ม prophylactic heparin ซ้ำ
มี active bleeding หรือ symptomatic hemorrhagic transformation	ใช้ IPC หากไม่มีข้อห้าม	งดยา anticoagulant prophylaxis จนปลอดภัย

AHA/ASA 2026 แนะนำ IPC ใน ischemic stroke ที่ impaired mobility และถือว่า prophylactic UFH/LMWH เป็นทางเลือกที่เหมาะสมเพื่อลด VTE แต่ยังไม่พิสูจน์ประโยชน์ต่อ overall survival อย่างชัดเจน ส่วน ICH ควรพิจารณา repeat CT ยืนยันความคงที่ก่อนเริ่มยาในช่วง 24–48 ชั่วโมง

ผู้ป่วยที่ได้ DAPT: แนะนำ IPC อย่างเดียวใน TIA/minor stroke ที่ใช้ aspirin + clopidogrel แต่ DAPT ไม่ใช่ยาป้องกัน VTE และไม่ใช่ข้อห้าม heparin โดยตัวมันเอง หากยัง immobile มาก ต้องชั่ง VTE risk กับ bleeding risk เป็นรายบุคคล

3. ขนาดยาป้องกัน VTE

สำหรับผู้ใหญ่ที่น้ำหนักไม่สุดโต่งและ renal function เหมาะสม:

ยา	Prophylactic dose
Enoxaparin	40 mg SC q24h
UFH	5,000 units SC q8–12h
Dalteparin	5,000 units SC q24h

• Severe renal impairment: ปรับ LMWH ตาม renal function/ฉลากยา หรือเลือก UFH ซึ่งไม่ต้องปรับตามไต
• UFH เหมาะเมื่อกังวลเลือดออกหรือต้องทำหัตถการ เพราะฤทธิ์สั้นกว่าและ reverse ได้ง่ายกว่า
• ประเมิน CBC/platelet, renal function และอาการเลือดออก; หากสงสัย HIT ให้หยุด heparin ทุกชนิด
• Aspirin สามารถใช้ร่วมกับ prophylactic heparin ได้เมื่อมีข้อบ่งชี้และ bleeding risk เหมาะสม

4. IPC ต่างจาก compression stockings

IPC: เครื่องบีบรัดขาเป็นจังหวะ หลักฐานสำคัญใช้แบบ thigh-length; CLOTS 3 ลด proximal DVT จาก 12.1% เหลือ 8.5% หรือ ARR 3.6% ≈ NNT 28

• ตรวจผิวหนังและความพอดีของอุปกรณ์สม่ำเสมอ
• หลีกเลี่ยงใน severe limb ischemia, แผล/ผิวหนังอักเสบรุนแรง หรือขาที่มี DVT ตามข้อกำหนดอุปกรณ์
• หากสงสัย DVT ให้ตรวจประเมินก่อนใช้ต่อ
• การไม่เริ่ม IPC หลัง immobility เกิน 72 ชั่วโมงเป็นข้อระวังในเอกสาร ไม่ควรใช้เป็นข้อห้ามตายตัวเพียงเพราะมาช้า; ประเมิน DVT และ protocol ของหน่วยงาน

Graduated compression stockings: ไม่แนะนำใน acute stroke เพราะไม่ลด DVT อย่างมีประสิทธิผลและเพิ่ม skin injury

5. ให้ prophylaxis นานเท่าใด

ให้ต่อระหว่าง acute/rehabilitation admission จนกลับมาเดินได้สม่ำเสมอและพ้นภาวะ immobility

การเดินได้เล็กน้อยวันละไม่กี่ครั้ง แต่ยังนอนหรือนั่งเกือบตลอดวัน อาจยังต้อง prophylaxis; ไม่ต่อยาหลังจำหน่ายเป็น routine โดยไม่ประเมินประโยชน์–ความเสี่ยงใหม่

6. เมื่อสงสัย DVT/PE

• DVT: ขาบวม ปวด ร้อน หรือแดง โดยเฉพาะข้างเดียว → compression ultrasound
• PE: หอบ/hypoxemia ใหม่, tachycardia, chest pain, syncope หรือ hypotension ที่อธิบายไม่ได้ → ประเมินและทำ imaging ตามความเหมาะสม
• ผู้ป่วย aphasia หรือซึมอาจบอกอาการไม่ได้ จึงต้องสังเกต objective changes

7. เมื่อยืนยัน VTE: ขนาดรักษาต้องตัดสินใจใหม่

สถานการณ์	แนวทาง
Small–moderate ischemic infarct ไม่มีเลือดออก	อาจให้ therapeutic anticoagulation หลังชั่งประโยชน์–ความเสี่ยง
Large infarct/hemorrhagic transformation	เสี่ยงเลือดออกสูง ต้องประเมิน imaging และ timing ร่วมกับ stroke team
Acute ICH หรือ SAH ที่ aneurysm ยังไม่ secured	โดยทั่วไปหลีกเลี่ยง therapeutic anticoagulation ในระยะแรก
Proximal DVT/PE และยัง anticoagulate ไม่ได้	พิจารณา temporary retrievable IVC filter เป็นสะพาน พร้อมแผนถอด
High-risk PE มี shock และห้าม thrombolysis	ประสานทีมเพื่อ catheter-based หรือ surgical embolectomy ตามทรัพยากร

ใน ICH ที่เกิด proximal DVT/PE อาจพิจารณาเลื่อน therapeutic UFH/LMWH ประมาณ 1–2 สัปดาห์ ตาม hemorrhage stability และความรุนแรงของ VTE; ไม่ใช่ช่วงเวลาบังคับสำหรับทุกราย ส่วน isolated distal DVT ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ใส่ IVC filter โดยอัตโนมัติ

Recent stroke โดยเฉพาะ hemorrhagic stroke ทำให้ systemic thrombolysis สำหรับ PE เสี่ยงสูงมาก หาก PE คุกคามชีวิตต้องตัดสินใจเร่งด่วนร่วมกับทีมที่เกี่ยวข้อง โดยพิจารณาทางเลือก reperfusion อื่น