Acute ischemic stroke: Antithrombotic therapy

Acute ischemic stroke: Antithrombotic therapy

ประเมิน IV thrombolysis (IVT)/thrombectomy ก่อนเสมอ จากนั้นเลือก antithrombotic ตามกลไกของ stroke: noncardioembolic → antiplatelet; AF/cardioembolic ที่มีข้อบ่งชี้ → anticoagulant

1. เริ่มยาเมื่อใด

• ไม่ได้ IVT: เริ่ม antiplatelet โดยเร็วหลัง imaging แยก hemorrhage แล้ว โดยทั่วไปภายใน 24–48 ชั่วโมง
• ได้ IVT: โดยทั่วไปงด antiplatelet/anticoagulant ใน 24 ชั่วโมงแรก และทำ follow-up CT/MRI ก่อนเริ่มยา
• ตรวจ dysphagia screen ก่อนยาทางปาก; หากกลืนไม่ปลอดภัย อาจใช้ aspirin ทาง rectum หรือ feeding tube ตามความเหมาะสม
• อย่าใช้ antiplatelet แทน reperfusion ในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์

2. เลือก single antiplatelet หรือ DAPT

สถานการณ์	แนวทาง
Low-risk TIA, ABCD² <4	โดยทั่วไป single antiplatelet; ยังต้องค้นหา carotid stenosis/AF และกลไกเสี่ยงอื่น
Noncardioembolic stroke ที่ไม่เข้าเกณฑ์ DAPT หรือ infarct ใหญ่/เสี่ยงเลือดออก	โดยทั่วไป aspirin monotherapy
Minor stroke NIHSS ≤3 หรือ high-risk TIA ABCD² ≥4	Aspirin + clopidogrel โดยเริ่มภายใน 24 ชั่วโมง ให้ 21 วัน แล้วเปลี่ยนเป็น single agent
NIHSS 4–5 หรือมาช่วง 24–72 ชั่วโมง	พิจารณา aspirin + clopidogrel ในผู้ป่วยคัดเลือก โดยเฉพาะ presumed atherosclerotic cause
Symptomatic intracranial stenosis 70–99%	อาจใช้ aspirin + clopidogrel ถึง 90 วัน ภายใต้ stroke team
AF หรือ cardioembolic source ที่ต้อง anticoagulation	ใช้ anticoagulant ตามข้อบ่งชี้และเวลาที่ปลอดภัย

3. ขนาดยาและระยะเวลา

Regimen	Loading dose	Maintenance
Aspirin เดี่ยว	160–325 mg	75–100 mg/day
Aspirin + clopidogrel	Aspirin 160–325 mg + clopidogrel 300 mg; บาง protocol ใช้ 600 mg	Aspirin 75–100 mg/day + clopidogrel 75 mg/day ×21 วัน
Aspirin + ticagrelor ในผู้ป่วยคัดเลือก	Aspirin 300–325 mg + ticagrelor 180 mg	Aspirin 75–100 mg/day + ticagrelor 90 mg BID; regimen แบบ THALES ใช้ 30 วัน

หลัง DAPT ให้ single antiplatelet ต่อระยะยาว เช่น aspirin หรือ clopidogrel
ไม่ใช้ aspirin + clopidogrel ระยะยาวเป็น routine เพราะเลือดออกเพิ่มโดยไม่ได้ประโยชน์ป้องกัน stroke เพิ่มอย่างชัดเจน

ประโยชน์ของ DAPT อยู่ในช่วงแรกเป็นหลัก: meta-analysis พบ recurrent stroke ลดประมาณ 1.9% absolute แต่ major bleeding เพิ่มประมาณ 0.4% absolute จึงเน้นระยะสั้นและเลือกผู้ป่วยให้เหมาะสม

4. DAPT หลัง IVT: หลักฐานยังจำกัด

เมื่อครบ 24 ชั่วโมงและ imaging ไม่พบเลือดออก เริ่ม antithrombotic ได้ตามข้อบ่งชี้ แต่ ไม่ควรใช้ DAPT หลัง IVT โดยอัตโนมัติ เพราะ landmark DAPT trials ส่วนใหญ่ไม่รวมผู้ป่วยที่ได้ IVT; การใช้ควรตัดสินใจร่วมกับ stroke team โดยดู infarct size และ bleeding risk

5. Anticoagulation ใน AF-associated stroke

ไม่ให้ therapeutic IV heparin/LMWH เป็น routine เพื่อรักษา acute cardioembolic stroke หรือหยุด progressing stroke เพราะเพิ่ม symptomatic ICH โดยไม่ลด death/dependency อย่างชัดเจน

สถานการณ์	เวลาเริ่ม oral anticoagulation
TIA และไม่มี infarction/hemorrhage	เริ่มได้ทันทีเมื่อยืนยันข้อบ่งชี้
Small–moderate infarct, stable, ไม่มี bleeding	พิจารณาเริ่มเร็วประมาณ 24–96 ชั่วโมง
Large infarct	พิจารณาตาม imaging และ clinical course; ประมาณ 4–7 วัน ในผู้ป่วยเหมาะสม
Symptomatic hemorrhagic transformation หรือ BP ควบคุมไม่ได้	เลื่อนออกไปจนปลอดภัย อาจนานกว่าช่วงข้างต้น และประเมิน imaging ซ้ำ

หลักฐาน CATALYST สนับสนุน early DOAC ≤4 วัน ในผู้ป่วยที่คัดเลือก โดยผลลัพธ์รวมที่ 30 วัน 2.1% vs 3.0% และ symptomatic ICH 0.4% เท่ากัน แต่ข้อมูลใน very large/severe infarct และ significant hemorrhagic transformation ยังจำกัด จึงไม่ใช้เวลาเดียวกันทุกราย

• หากต้องเลื่อน anticoagulation อาจให้ aspirin ชั่วคราว เมื่อไม่มีเลือดออก และหยุดเมื่อเริ่ม anticoagulant เว้นแต่มีข้อบ่งชี้อื่น
• ไม่ต้อง heparin bridge เมื่อเริ่ม DOAC สำหรับ AF
• Mechanical valve ต้องใช้ warfarin; intracardiac thrombus/mechanical valve ที่เสี่ยง embolism สูงต้องวางแผนเฉพาะราย

6. เมื่อเกิด stroke ทั้งที่กินยาอยู่

• ตรวจ adherence, ขนาดยา, renal function, drug interaction และ INR หากใช้ warfarin
• ค้นหากลไกอื่น เช่น carotid/intracranial atherosclerosis หรือ small-vessel disease
• ไม่เพิ่ม aspirin, เปลี่ยน anticoagulant หรือให้ triple therapy โดยอัตโนมัติ
• Cryptogenic stroke/ESUS โดยทั่วไปใช้ antiplatelet พร้อมค้นหา AF; ไม่ให้ anticoagulant เชิงประจักษ์เป็น routine

7. Hemorrhagic transformation

• Symptomatic hemorrhage/major systemic bleeding: หยุด antithrombotics และประเมินเวลารื้อฟื้นตามชนิดและความรุนแรงของเลือดออก
• Asymptomatic petechial hemorrhage: ไม่จำเป็นต้องห้าม single antiplatelet ทุกราย แต่ต้องประเมินเฉพาะราย
• Parenchymal hematoma: ระวังมากขึ้นและติดตาม imaging
• โดยทั่วไป หลีกเลี่ยง DAPT เมื่อมี hemorrhagic transformation

 “Reperfusion ก่อน → ไม่มี IVT เริ่ม antiplatelet เร็ว → มี IVT รอ 24 ชั่วโมงและภาพสมอง → minor noncardioembolic ใช้ DAPT ระยะสั้น → AF วางเวลาเริ่ม anticoagulantตาม infarct และเลือดออก”