Acute ischemic stroke: Reperfusion therapy

Reperfusion therapy

หลักสำคัญ: ให้การรักษาเร็วที่สุด และประเมิน IV thrombolysis (IVT) กับ endovascular thrombectomy (EVT) ไปพร้อมกัน เป้าหมายคือช่วยเนื้อสมองที่ยังไม่ตายและลดความพิการ

1. เลือกการรักษาตามเวลา

นับจาก last known well (LKW) คือเวลาสุดท้ายที่ทราบว่าผู้ป่วยยังอยู่ในสภาพปกติทางระบบประสาท

เวลา/สถานการณ์	แนวทาง
≤4.5 ชั่วโมง	ถ้ามี disabling deficit และไม่มีข้อห้าม ให้ alteplase หรือ tenecteplase ทันที; ประเมิน EVT หากสงสัย LVO
Wake-up stroke / ไม่ทราบเวลาเริ่ม	อาจให้ IVT ในผู้ป่วยที่คัดเลือกด้วย MRI DWI–FLAIR mismatch หรือ CT/MR perfusion mismatch
4.5–9 ชั่วโมง	อาจให้ IVT เมื่อ advanced imaging แสดงเนื้อสมองที่ยังช่วยได้
9–24 ชั่วโมง	เน้นประเมิน EVT; IVT ใช้เฉพาะบางกรณีตาม imaging และ stroke-center protocol
>24 ชั่วโมง	IVT/EVT ยังไม่ใช่การรักษามาตรฐาน; ข้อมูล EVT ในผู้ป่วยคัดเลือกยังจำกัด

AHA/ASA 2026 สนับสนุน extended-window IVT เมื่อ automated perfusion พบ salvageable penumbra ในผู้ป่วย 4.5–9 ชั่วโมงจาก LKW หรือ wake-up stroke ภายใน 9 ชั่วโมงจาก midpoint of sleep

2. Disabling deficit สำคัญกว่า NIHSS (ตา ปาก กาย)

NIHSS ต่ำไม่ได้แปลว่าไม่ควรให้ IVT หากอาการทำให้ทำกิจวัตรหรือกลับไปทำงานไม่ได้ เช่น

• ตา : hemianopia, diplopia ที่รบกวนการทำงาน
• ปาก : aphasia, กลืนลำบาก
• กาย : แขนหรือขาอ่อนแรงจนต้านแรงโน้มถ่วงไม่ได้; neglect ที่มีผลต่อการใช้ชีวิต; เดินไม่ได้จาก gait ataxia
• อื่นๆ เช่น มืออ่อนแรงเล็กน้อยแต่กระทบอาชีพ เช่น ศัลยแพทย์หรือนักดนตรี

อาการดีขึ้นเร็ว: หากยังเหลือ disabling deficit ให้รักษา ไม่ควรรอดูต่อจนพ้นเวลา

Minor nondisabling stroke: ไม่แนะนำ IVT; พิจารณา antiplatelet โดย DAPT เหมาะในผู้ป่วย minor noncardioembolic stroke ที่เข้าเกณฑ์ ตามแนวทาง stroke American Heart Association

3. การประเมินใน ER

• Activate stroke code, ระบุ LKW, NIHSS, baseline function และประวัติ anticoagulant/เวลารับประทานครั้งสุดท้าย
• ตรวจ blood glucose ทันที และแก้ hypoglycemia
• ทำ noncontrast CT brain เพื่อแยก hemorrhage และประเมิน established infarction
• ทำ CTA head/neck หรือ MRA โดยเร็วเมื่อสงสัย LVO รวมถึง basilar artery occlusion
• ภายใน 4.5 ชั่วโมง ไม่ควรรอ perfusion imaging หรือ MRI หาก CT และข้อมูลทางคลินิกเพียงพอให้ IVT
• ส่ง CBC/platelet, PT/INR, aPTT และการตรวจอื่นตามข้อบ่งชี้ แต่ ไม่ต้องรอผลก่อน IVT หากไม่มีเหตุสงสัย coagulopathy หรือ anticoagulant exposure
• ECG และ CXR ไม่ควรทำให้ IVT ล่าช้า

เป้าหมายเวลา: แพทย์ ER ≤5 นาที → stroke team ≤10 นาที → เริ่ม CT ≤20 นาที → แปลผล ≤35 นาที → เริ่ม IVT ≤45 นาที

4. ยาละลายลิ่มเลือด

ยา	ขนาดสำหรับ ischemic stroke
Alteplase	0.9 mg/kg IV; สูงสุด 90 mg — 10% bolus และที่เหลือ infusion 60 นาที
Tenecteplase	0.25 mg/kg IV single bolus; สูงสุด 25 mg

ทั้งสองเป็นยาที่ AHA/ASA 2026 แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ภายใน 4.5 ชั่วโมง; tenecteplase ให้สะดวกและเหมาะกับการส่งต่อ ไม่ใช้ขนาด 0.4 mg/kg สำหรับ stroke เนื่องจากมีข้อมูลเพิ่มอันตราย

ประโยชน์ยิ่งมากเมื่อให้เร็ว: ข้อมูล alteplase พบ NNT เพิ่มผู้ป่วยที่ไม่มีความพิการสำคัญประมาณ 10 เมื่อให้ ≤3 ชั่วโมง และ 20 เมื่อให้ 3–4.5 ชั่วโมง ส่วน symptomatic ICH อยู่ประมาณ 2–7% ตามนิยามและประชากรศึกษา

5. ประเด็นที่มักทำให้ตัดสิทธิ์เกินจำเป็น

• อายุ ≥80 ปี: อายุอย่างเดียวไม่ควรใช้ตัดสิทธิ์ IVT; อายุ >80 ปีเป็น relative contraindication ช่วง 3–4.5 ชั่วโมงเป็นเกณฑ์เก่าที่ไม่ควรนำมาใช้โดยลำพัง
• CT มี early ischemic change เล็กน้อย: เช่น loss of gray–white differentiation หรือ hyperdense artery sign ไม่ใช่ข้อห้าม IVT ต่างจาก extensive obvious hypodensity ที่บ่งชี้ infarction ชัดเจน
• Prestroke disability/dementia: ประเมินเป็นรายบุคคล โดยพิจารณาโอกาสกลับสู่ baseline และความประสงค์ผู้ป่วย
• Pregnancy: อาจให้ IVT ได้หลังชั่งประโยชน์และความเสี่ยงร่วมกับทีมผู้เชี่ยวชาญ
• Posterior circulation stroke: ให้ IVT หากเข้าเกณฑ์ และประเมิน EVT ใน basilar occlusion

6. Anticoagulants: ต้องประเมินฤทธิ์ยาที่เหลือ

DOAC ภายใน 48 ชั่วโมง: การให้ IVT ต้องตัดสินใจร่วมกับ stroke team โดยดูชนิดยา เวลารับประทานครั้งสุดท้าย การทำงานของไต drug-specific assay และทางเลือก EVT; ข้อมูล observational ที่ดูปลอดภัยยังไม่เพียงพอให้ใช้เป็น routine

PT/INR หรือ aPTT ปกติ ไม่สามารถยืนยันว่าไม่มีฤทธิ์ DOAC โดยเฉพาะ factor Xa inhibitors จึงไม่ควรใช้ผลเหล่านี้เพียงอย่างเดียวอนุญาต IVT

Idarucizumab ก่อน IVT ในผู้ใช้ dabigatran อาจเป็นทางเลือกตาม protocol ของศูนย์ แต่ไม่ควรเหมารวมว่าการ reverse DOAC ทุกชนิดก่อน IVT เป็นมาตรฐาน

7. IVT ร่วมกับ EVT และการส่งต่อ

• ผู้ป่วย LVO ที่เข้าเกณฑ์ทั้งสองการรักษาภายใน 4.5 ชั่วโมง ให้ IVT แล้วดำเนิน EVT ทันที
• ไม่รอประเมินการตอบสนองต่อ IVT ก่อนทำ EVT
• ถ้าโรงพยาบาลไม่มี EVT ให้ IVT เมื่อเข้าเกณฑ์ พร้อมประสานส่งต่อแบบ drip and ship
• การไม่ได้ IVT หรือมีข้อห้าม IVT ไม่ได้ตัดสิทธิ์ EVT
• EVT ทำได้ถึง 24 ชั่วโมงในผู้ป่วยคัดเลือก; รายละเอียดเกณฑ์ imaging และตำแหน่งหลอดเลือดต้องประเมินแยก

8. หลักฐานใหม่ในช่วง 4.5–24 ชั่วโมง

เอกสารรายงานผลที่น่าสนใจ แต่ยังต้องแยกจากการรักษามาตรฐาน:

สถานการณ์	ข้อค้นพบสำคัญ
LVO และไม่มี EVT	Tenecteplase หลังคัดเลือกด้วย advanced imaging อาจลดความพิการ โดยประโยชน์ชัดกว่าในกลุ่มไม่ได้ EVT
LVO ที่ได้รับ EVT ใน late window	ยังไม่พบประโยชน์เพิ่มของ preceding IVT อย่างสม่ำเสมอ
Non-LVO + perfusion mismatch	OPTION พบ excellent outcome เพิ่ม แต่ symptomatic ICH เพิ่ม 2.8% vs 0%
Alteplase 4.5–24 ชั่วโมง + salvageable tissue	HOPE พบผลลัพธ์ดีขึ้น แต่ symptomatic ICH เพิ่ม
Posterior circulation / basilar occlusion	EXPECTS และ TRACE-5 ให้ผลที่น่าสนใจ แต่ยังมีข้อจำกัดด้านประชากรศึกษาและความสม่ำเสมอของผลลัพธ์

ไม่ควรใช้ noncontrast CT ปกติเพียงอย่างเดียวเป็นเหตุให้ IVT ใน wake-up/late-window stroke และยังไม่แนะนำให้เพิ่ม antiplatelet หรือ anticoagulant ทันทีหลัง IVT เป็น routine แม้มีบาง trial ให้ผลบวก

จุดจำสำหรับ ER: Disabling deficit → ให้ IVT เร็วเมื่อเข้าเกณฑ์; สงสัย LVO → ตรวจหลอดเลือดและเตรียม EVT พร้อมกัน; wake-up/late presentation → ใช้ imaging คัดเลือก ไม่อาศัยเวลาอย่างเดียว

 

LVO Anterior circulation LVO — โดยเฉพาะ ICA/M1 occlusion จะมาด้วย Left hemiparesis + cortical signs ได้แก่ Right ICA/MCA occlusion: Left hemiparesis + Left neglect + Eye deviation to Rt Left ICA/MCA occlusion: Right hemiparesis + Aphasia + Eye deviation to Lt Basilar artery occlusion — นึกถึงเมื่อมีอาการ brainstem หลายอย่างร่วมกัน ตา : Diplopia, gaze palsy/ophthalmoplegia, รูม่านตาผิดปกติ หรือการมองเห็นลดลง พูด-กลืน : Dysarthria, anarthria หรือ dysphagia ทรงตัว : Gait/truncal ataxia รุนแรง นั่งหรือยืนทรงตัวไม่ได้ อ่อนแรง : อ่อนแรงครึ่งซีก สองข้าง หรือทั้งสี่แขนขา ความรู้สึกตัว : ซึมลง อาการขึ้นลง หรือหมดสติจนถึง coma ลักษณะเด่นอีกอย่างคือ crossed neurological signs เช่น cranial nerve deficit ด้านหนึ่งร่วมกับแขนขาอ่อนแรงอีกด้าน ซึ่งช่วยชี้ไปที่ brainstem หากเกิด bilateral ventral pontine infarction อาจเป็น locked-in syndrome: ผู้ป่วยรู้สึกตัวและเข้าใจ แต่พูดและขยับแขนขาไม่ได้ โดยอาจยังสื่อสารด้วยการกะพริบตาหรือมองขึ้นลงได้ จึงอาจถูกเข้าใจผิดว่าไม่รู้สึกตัว

---

Indications and contraindications for intravenous thrombolysis (IVT) in acute ischemic stroke

ใช้กับ alteplase หรือ tenecteplase โดยแยกข้อห้ามสำคัญออกจากสถานการณ์ที่ต้องชั่งประโยชน์–ความเสี่ยงร่วมกับ stroke team เพราะหลายเกณฑ์เดิมไม่ใช่ข้อห้ามเด็ดขาดแล้ว

ข้อบ่งชี้มาตรฐาน — ควรครบทุกข้อ

• ผู้ใหญ่ อายุ ≥18 ปี มี clinical diagnosis ของ acute ischemic stroke
• มี persistent disabling neurologic deficit แม้ NIHSS ต่ำ เช่น aphasia, hemianopia, neglect, แขนขาอ่อนแรง หรือเดิน/กลืนไม่ได้จนกระทบกิจวัตรหรืออาชีพ
• เริ่มให้ยาได้ ≤4.5 ชั่วโมงจาก symptom onset หรือ last known well
• CT/MRI ไม่พบ intracranial hemorrhage และไม่มี extensive established infarction ที่ทำให้ความเสี่ยงสูง

อาการดีขึ้นแต่ยัง disabling ให้รักษาโดยไม่รอดูต่อ; minor nondisabling stroke ไม่แนะนำ IVT และการเตรียม EVT ไม่ควรทำให้ IVT ล่าช้า

ข้อห้ามสำคัญ / โดยทั่วไปไม่ควรให้

ประเด็น	เกณฑ์สำคัญ
เลือดออกในสมอง	พบ acute ICH หรือสงสัย SAH แม้ initial CT ไม่เห็นเลือด
ความดันควบคุมไม่ได้	ยังมี SBP ≥185 หรือ DBP ≥110 mmHg แม้ให้การรักษา
เลือดออกที่กำลังดำเนินอยู่	Active internal bleeding
เกล็ดเลือดต่ำ	Platelet <100,000/µL
Coagulopathy	INR >1.7, PT >15 sec หรือ aPTT >40 sec โดยพิจารณาค่าอ้างอิงและบริบท
Heparin	มี anticoagulant effect เช่น aPTT สูง
LMWH	ได้ therapeutic dose ภายใน 24 ชั่วโมง; prophylactic dose ไม่ใช่ข้อห้ามเดียวกัน
สมองบาดเจ็บล่าสุด	Moderate–severe traumatic brain injury <14 วัน โดยเฉพาะมี contusion, hemorrhage หรือ skull fracture
ผ่าตัดระบบประสาทล่าสุด	Intracranial/intraspinal surgery <14 วัน
โรคที่เสี่ยงเลือดออกรุนแรง	Suspected aortic dissection หรือ infective endocarditis
รอยโรคในสมองเสี่ยงสูง	เช่น intra-axial intracranial neoplasm; ต้องประเมินชนิดรอยโรค

ข้อห้ามด้าน hematology และประวัติผ่าตัด/บาดเจ็บควรตรวจเทียบ stroke protocol ของโรงพยาบาลก่อนใช้เป็น checklist จริง PMC

Anticoagulants: จุดที่ต้องแยกให้ชัด

• Warfarin: อาจให้ IVT ได้เมื่อ INR ≤1.7 และไม่มีข้อห้ามอื่น
• DOAC ภายใน 48 ชั่วโมง หรือไม่ทราบเวลาครั้งสุดท้าย: โดยทั่วไปยังไม่ให้จนประเมินกับ stroke team; ดู renal function, drug-specific assay และทางเลือก EVT
• PT/INR/aPTT ปกติ ไม่สามารถตัดฤทธิ์ DOAC ได้ โดยเฉพาะ apixaban/rivaroxaban
• หาก DOAC ครั้งสุดท้าย >48 ชั่วโมง และ renal function ปกติ อาจพิจารณาให้ตาม protocol
• Dabigatran reversal ด้วย idarucizumab ก่อน IVT อาจใช้ในศูนย์ที่มีแนวทางรองรับ; ไม่เหมารวมว่าการ reverse DOAC ทุกชนิดก่อน IVT เป็นมาตรฐาน

สถานการณ์ที่ต้องพิจารณาเป็นรายบุคคล — ไม่ตัดสิทธิ์อัตโนมัติ

• Ischemic stroke ภายใน 3 เดือน หรือประวัติ ICH: ดูขนาด/สาเหตุ ระยะเวลา และ imaging ปัจจุบัน
• Major surgery หรือ major non-CNS trauma ล่าสุด: ดูแผล ตำแหน่งที่กดห้ามเลือดได้ และความเสี่ยง postoperative bleeding
• Recent GI/GU bleeding: ดูความรุนแรง สาเหตุ และควบคุมแหล่งเลือดออกแล้วหรือไม่
• Noncompressible arterial puncture ภายใน 7 วัน, lumbar puncture ล่าสุด
• Pregnancy/postpartum, recent MI, intracranial aneurysm/vascular malformation
• Prestroke disability/dementia หรือ severe comorbidity: พิจารณาเป้าหมายกลับสู่ baseline และความประสงค์ผู้ป่วย

สิ่งที่ไม่ใช่ข้อห้ามโดยตัวมันเอง: อายุ >80 ปี, NIHSS ต่ำแต่ disabling, seizure at onset เมื่อ deficit ที่เหลือเกิดจาก stroke, prior aspirin/DAPT และ mild–moderate early ischemic change บน CT

 

Wake-up / extended-window IVT

อาจให้ในผู้ป่วยคัดเลือกด้วย MRI DWI–FLAIR mismatch หรือ automated CT/MR perfusion mismatch ตาม stroke-center protocol; ไม่ใช้ NCCT ปกติเพียงอย่างเดียวอนุญาต late-window IVT

ก่อนให้ยา: ตรวจ glucose และแก้ hypoglycemia ก่อน หากยังมี disabling deficit ให้ประเมิน IVT ต่อ ไม่ต้องรอ CBC/coagulation results เมื่อไม่มีประวัติหรือเหตุสงสัยความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด