Esophageal perforation

Esophageal perforation

เป็นภาวะฉุกเฉินที่สิ่งคัดหลั่งรั่วออกนอกหลอดอาหาร ทำให้เกิด mediastinitis, pleural/peritoneal contamination → sepsis และ multiorgan failure หลักการรักษาคือ วินิจฉัยเร็ว + resuscitation + antibiotics + ปิดรอยรั่วและระบายสิ่งปนเปื้อน

สาเหตุ มากกว่าครึ่งเป็น iatrogenic โดยเฉพาะจาก endoscopy สาเหตุอื่น ได้แก่ Boerhaave syndrome, foreign body, trauma และ malignancy

อาการที่ควรสงสัย

โดยเฉพาะหลัง endoscopy/dilation, อาเจียนรุนแรง, กลืนสิ่งแปลกปลอม หรือบาดเจ็บ

ตำแหน่ง	อาการเด่น
Cervical	ปวดคอ กลืนลำบาก เสียงแหบ/เปลี่ยน และ subcutaneous emphysema; systemic toxicity อาจน้อย
Thoracic	เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน ร้าวหลังหรือไหล่ หอบ อาจมี pleural effusion/hydropneumothorax
Abdominal	ปวดลิ้นปี่รุนแรงเฉียบพลัน อาจมี peritonitis หรือเลือดออกทางเดินอาหาร

อาจพบ tachycardia, fever และ crepitus; ระยะแรกอาการไม่จำเพาะและไม่มี emphysema ก็ได้ หากไม่ได้รักษาอาจเกิด sepsis ภายใน 24–48 ชั่วโมง

การวินิจฉัย

• Contrast-enhanced CT chest ± neck/abdomen ตามตำแหน่งสงสัย เป็นการตรวจหลัก ประเมินทั้งรอยรั่วและ mediastinal/pleural contamination
• พิจารณา CT esophagography ด้วย oral water-soluble contrast หากทำได้อย่างปลอดภัย
• หาก CT ก้ำกึ่ง → contrast esophagram หรือ endoscopy ในรายคัดเลือกโดยผู้เชี่ยวชาญ
• CXR ไม่ไวและไม่จำเพาะพอที่จะตัดโรค
• ส่ง CBC, electrolytes/renal function, lactate, coagulation, type and screen และ blood cultures ตามความรุนแรง

หลังหัตถการ หากมีอาการสงสัย perforation ควรตรวจ CT โดยเร็วเพื่อหลีกเลี่ยง diagnostic delay

Initial management — เริ่มทันทีเมื่อสงสัย

1.       NPO, IV access, monitor และให้ isotonic crystalloid ตามสภาพไหลเวียน; ดูแล sepsis/shock และ airway ตามข้อบ่งชี้

2.       ปรึกษาศัลยแพทย์ทันที ร่วมกับ therapeutic endoscopist/IR; พิจารณา ICU

3.       Broad-spectrum IV antibiotics ครอบคลุม aerobes และ anaerobes

4.       ให้ IV PPI, analgesia และวางแผน nutritional support

5.       หลีกเลี่ยง blind NG insertion; หากจำเป็นให้ใส่ภายใต้ endoscopic/direct visualization

6.       การเตรียมตรวจหรือย้าย ICU ต้องไม่ทำให้ source control ล่าช้า

ตัวอย่าง antibiotics ในผู้ใหญ่— ปรับตามไต ความรุนแรง local antibiogram และความเสี่ยงเชื้อดื้อยา:

• Ampicillin–sulbactam 3 g IV q6h
• หรือ piperacillin–tazobactam ตาม severe-infection protocol ของโรงพยาบาล
• หรือ carbapenem ในรายที่เหมาะสม

ไม่จำเป็นต้องให้ antifungal ทุกราย พิจารณาเมื่อมีความเสี่ยง เช่น immunosuppression, known esophageal candidiasis, prior hospitalization/broad-spectrum antibiotics หรือไม่ดีขึ้นแม้ antibacterial therapy และ source control เหมาะสม การเลือกยาและระยะเวลาต้องปรับตาม microbiology และ clinical response

เลือก definitive management

ต้องประเมิน hemodynamic stability, เวลาเริ่มเป็น, contained/free leak, contamination, tissue viability, distal obstruction และโรคหลอดอาหารเดิม

สถานการณ์	แนวทาง
รอยทะลุจาก endoscopy ขนาดเล็ก พบเร็ว เนื้อเยื่อดี และ contamination น้อย	พิจารณา endoscopic clips/suturing
เหมาะกับการปิดรอยรั่วผ่านกล้อง แต่ primary closure ไม่เหมาะสม	Covered stent หรือ endoscopic vacuum therapy (EVT) ร่วมกับ drainage ตามจำเป็น
Stable, contained leak และ contamination น้อย	อาจใช้ nonoperative management โดยติดตามเข้มงวด
Unstable, progressive sepsis, free leak, peritonitis หรือ uncontrolled contamination	Emergency surgical source control; endoscopy อย่างเดียวไม่เพียงพอ
เนื้อเยื่อเสียหายมาก มี distal obstruction/malignancy หรือซ่อมไม่ได้	อาจต้อง drainage ร่วมกับ diversion หรือ esophagectomy ตามสภาพผู้ป่วย

การปิดรูสำเร็จไม่เท่ากับควบคุมโรคสำเร็จ: ต้องระบาย pleural/mediastinal collections และกำจัดเนื้อตายด้วยเสมอเมื่อมีข้อบ่งชี้

ใครเหมาะกับ nonoperative management?

ลักษณะที่สนับสนุน ได้แก่:

• มาถึงเร็ว โดยทั่วไป <24 ชั่วโมง
• Hemodynamically stable และไม่มี sepsis
• เป็น contained cervical/thoracic perforation
• รั่วน้อย ไม่มี massive pleural contamination และ collection ระบายกลับเข้า lumen ได้
• ไม่มีโรคหลอดอาหารเดิมหรือ distal obstruction ที่ขัดขวางการหาย
• มีทีมเชี่ยวชาญเฝ้าติดตาม และพร้อมทำ surgery/IR หากทรุด

ให้ NPO + IV antibiotics + PPI + nutritional support และติดตามใกล้ชิด หากมีไข้ tachycardia, organ dysfunction หรืออาการเพิ่มขึ้น ต้องประเมินซ้ำและเร่ง intervention

ทำ contrast esophagram ประมาณ วันที่ 5–7 ในรายที่คงที่ แล้วพิจารณาเริ่มอาหารเมื่อไม่มี leak; ไม่ควรใช้ระยะเวลานี้เป็นเหตุให้รอในผู้ป่วยที่ทรุด

ประเด็นสำคัญของแต่ละวิธี

• Primary surgical repair: เป็นวิธีที่ควรเลือกเมื่อเนื้อเยื่อซ่อมได้ ประกอบด้วย debridement, closure ± vascularized flap และ drainage; วินิจฉัยช้าเกิน 24 ชั่วโมงไม่ได้ห้าม primary repair โดยอัตโนมัติ
• Covered stent: ต้องมี drainage ร่วมเมื่อมี contamination; ระวัง migration โดยเฉพาะใกล้ EGJ และ failure ในรอยยาวหรือ proximal cervical lesion
• EVT: ช่วยรักษารอยรั่วและ cavity ในรายเหมาะสม แต่ต้องเปลี่ยนอุปกรณ์ซ้ำและมีทีมชำนาญ
• Cervical perforation: บางราย drainage อย่างเดียวเพียงพอ หากไม่เห็นรอยชัดและไม่มี distal obstruction
• Thoracic/abdominal perforation: การ drainage อย่างเดียวโดยปล่อย uncontrolled leak ไม่เพียงพอ
• Distal obstruction/end-stage disease: ต้องแก้โรคเดิมร่วมด้วย การเย็บปิดอย่างเดียวอาจล้มเหลว

หลังรักษาและพยากรณ์โรค

• ให้ enteral nutrition distal ต่อรอยรั่วเมื่อเหมาะสม หรือ parenteral nutrition หากใช้ทางเดินอาหารไม่ได้
• Antibiotics หลังผ่าตัดมักประมาณ 7–10 วัน แต่ปรับตาม source control, cultures และ clinical course
• ทำ contrast esophagram ราว postoperative day 7 ก่อนเริ่มอาหารในรายที่คงที่ โดยกำหนดตามวิธีซ่อมและทีมรักษา
• ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ persistent leak, fistula, pneumonia, empyema, mediastinitis และ stricture
• Mortality ใน meta-analyses ประมาณ 12–13% แต่ population studies สูงกว่า; การวินิจฉัยช้า contamination มาก และ sepsis เป็นปัจจัยสำคัญ